Pancretitis

2. Dr. Fernando Ron.
Adjunto VI Cirugía.
IVSS Dr. Rafael Calles Sierra

3. DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo y
difuso del páncreas producido por la
activación intraparenquimatosa de enzimas
digestivas, con afectación variable de
otros tejidos regionales y de órganos y
sistemas remotos .

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Varia según criterios diagnósticos y geográficos.
• 25-50 x100.000 hab/año
• Prevalencia: 0.5 a 1 caso/1000 hab/ año
• No guarda relación con raza ni sexo.
• Edad: Su incidencia aumenta con la edad.

5. ETIOLOGÍA
El 80% de los casos en el adulto se deben a:
• ALCOHOL ( 20%)
• COLEDOCOLITIASIS ( 80%)
En hombres predomina etiología alcohólica y en
mujeres litiasis biliar.

6. ETIOLOGÍA MENOS
FRECUENTE

7. CLASIFICACIÓN (CONSENSO DE ATLANTA 1992):
Según el tipo de lesión y daño estructural
• PANCREATITIS INTERSTICIAL EDEMATOSA
Caracterizado por edema intersticial
• PANCREATITIS NECROTIZANTE
Áreas necróticas de parénquima pancreático de
forma focal o difusa
Banks PA, Freeman ML Practice guidelines in Acute Pancreatitis. Am J gastroenterol
2006; 101:2379-400

8. CLASIFICACIÓN (CONSENSO DE ATLANTA 1992):
Según la severidad del cuadro
• PANCREATITIS LEVE
Cuadro caracterizado por disfunción orgánica
mínima, y recuperación sin eventualidades
80 a 90% casos
• PANCREATITIS SEVERA.
Asociada a disfunción y/ó falla multiorgánica y
complicaciones locales como: necrosis, abscesos
ó pseudoquistes
10 – 20% casos 12 – 30% MORTALIDAD.
Banks PA, Freeman ML Practice guidelines in Acute Pancreatitis. Am J gastroenterol 2006; 101:2379-400

9. CLASIFICACIÓN REVISIÓN DE ATLANTA 2012
• PANCREATITIS LEVE
Sin falla de Órganos
Sin complicaciones locales o sistémicas
• PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA
Falla de Órganos Transitoria < 48 horas y/o
Complicaciones locales o sistémicas sin falla persistente
de Órganos
• PANCREATITIS AGUDA SEVERA
Falla orgánica Persistente > 48 horas
Falla orgánica única o múltiple
Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by
international consensus from gut.bmj.com February 2 2013.

10. CLASIFICACIÓN REVISIÓN DE ATLANTA 2012
• COMPLICACIONES LOCALES:
- COLECCIONES LIQUIDAS PERIPANCREATICAS
- PSEUDOQUISTE PANCREATICO
- NECROSIS PANCREATICA , PERIPANCREATICA Y
ENCAPSULADA ( ESTERIL O INFECTADA)
Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by
international consensus from gut.bmj.com February 2 2013.

11. PATOGENESIS DE LA PANCREATITIS
AGUDA

12. CONSECUENCIAS SISTEMICAS
ENZIMAS
PANCREATICAS
ACTIVADAS
LIBERACION DE
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
ALTERACION
MICROCIRCULACION

13. CONSECUENCIAS SISTEMICAS
• RESPIRATORIAS: SDRA
DERRAME PLEURAL
• INSUFICIENCIA RENAL
• SHOCK
• DEPRESION MIOCARDICA
• PERDIDA DE LA BARRERA INTESTINAL

14. SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)
• Temperatura corporal: > 38, < 36 C.
• Frecuencia cardíaca: > 90 x min
• Frecuencia respiratoria: > 20 x min
• PCO2 < 32 mm/hg
• Leucocitosis: > 12.000, < 4000 cels/μl. Ó leucocitos
normal con presencia
de más de 10% de celulas inmaduras ( cayados)

15. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN
MULTIORGANICA (MODS)

16. SITUACION METABOLICA EN LA
PANCREATITIS AGUDA

17. MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas:
• Dolor Abdominal
• Nauseas y vómitos (90% casos )
• Precedido de ingesta copiosa de alimentos o de
bebidas alcohólicas.

18. EXAMEN FISICO
• Fiebre
• Deshidratación
• Taquicardia, Taquipnea, Hipoventilación
• Abdomen distendido
• Rs Hs ↓ o abolidos
• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrios
• Signo de Grey – Turner Signo de Cullen
• Ictericia
• Hepatomegalia
• Shock y coma

19. PARACLINICOS
• Leucocitosis
• AMILASEMIA
- Elevación de 3 veces el valor normal
- Valores en el tiempo de evolución
- Isoenzima pancreática ( s:92% e:90%)
• LIPASA SÉRICA (s: 85-90%)
• Indice Lipasa/Amilasa ≥ 2

21. EXÁMENES PREDICTIVOS DE
SEVERIDAD
• Tripsinógeno 2 y péptido activador del Tripsinógeno
• Receptor de FNT-α , IL -1, 6, 8 11 y 12
• Elastasa
• PCR
• > 150 mg/dl

22. CRITERIOS DE RANSON
• Sirven de PRONOSTICO !!! No de diagnóstico!!
• Sus valores varían de acuerdo a la etiología del
cuadro: biliar o alcohólica
• ≥ 6 criterios indican mortalidad mayor 50%

23. CRITERIOS DE GLASGOW
• La población estudiada fue de mayor edad, la etiología de
la pancreatitis fue BILIAR
• Tres o mas criterios MAYOR SEVERIDAD
• Leucocitosis > 15.000/μl
• Glicemia > 180 mg/dl ue
• BUN > 45 mg/dl
• Cálcio sérico < 8 mg/dl
• LDH > 600 U/L
• Albúmina < 3.2 g/dl
• AST ó ALT > 200 U/L
•PAO2 < 60 mm Hg
• Se realiza su medición en las primeras 48 horas

24. ESCALA DE APACHE II
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Mas de 8 criterios APACHE II mas 3 de RANSON
MORBI MORTALIDAD ELEVADA

25. ESCALA DE MARSHALL MODIFICADA
PARA DISFUNCION DE ORGANOS
Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by
international consensus from gut.bmj.com February 2 2013.

26. ESTUDIOS IMAGENOLOGIA
TOMOGRAFIA ABDOMINAL COMPUTARIZADA
• Se debe solicitar TOMOGRAFIA DINAMICA CON
DOBLE CONTRASTE
• CUANDO SOLICITARLA ????
 Ausencia de mejoría con tratamiento conservador 48-
72 horas
 En presencia de complicaciones
 Se debe realizar una control a los tres días y a luego
de dos a 4 semanas
 Control Post- Qx – UCI
American College of Gastroenterology Guideline 2013: Managament of Acute Pancreatitis

27. TOMOGRAFIA ABDOMINAL COMPUTARIZADA
• Identifica necrosis, gas y colecciones
• Permite tomas de biopsia por punción de tejido y para cultivo y drenaje

28. TOMOGRAFIA ABDOMINAL COMPUTARIZADA
CRITERIOS DE BALTHAZAR
• Se debe realizar en tomografías con doble contraste
• Toma en cuenta dos parámetros:
 Aspecto del Páncreas, su grado de inflamación y si hay
colecciones peripancreáticas
 Porcentaje de necrosis pancreática
• Esta escala tiene valor PRONOSTICO
• Permite decidir conducta TERAPEUTICA
Gas en Páncreas CIRUGIA
Necrosis ANTIBIOTICOTERAPIA

29. CRITERIOS DE BALTHAZAR

30. ESTUDIOS IMAGENOLOGIA
TOMOGRAFIA ABDOMINAL COMPUTARIZADA
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR CON CONTRASTE
American College of Gastroenterology Guideline 2013: Managament of Acute Pancreatitis

31. PANCREATITIS NECROTIZANTE
NECROSIS ESTERIL
NECROSIS INFECTADA – NECROSIS INFECTADA ENCAPSULADA
• Generalmente se presenta luego de la segunda semana*
• Infección polimicrobiana:
-Gram (-): E. Coli, Enterobacterias;
-Gram (+): enterococo y S. Aureus
-Anaerobios: Bacteroides fragilis

33. PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS
• IDENTIFICAR Y CORREGIR FACTORES PREDISPONENTES
Biliar, Alcohol, Trigliceridos
• EVITAR QUE CONTINUE ESTIMULACION DE LA GLANDULA
INFLAMADA
• COMPENSAR EL DEFICIT DE LIQUIDOS DURANTE LA FASE
AGUDA
• TRATAMIENTO SINTOMATICO DEL DOLOR Y VOMITOS
• PREVENIR LA TRANSLOCACION BACTERIANA
Gaber O. et al. Surgical Clinics of North America 87 (2007) 1325-1340

34. PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS
• LA PANCREATITIS ES UNA ENFERMEDAD MEDICA Y LA
TERAPIA MEDICA REPRESENTA LA CLAVE PARA SU CONTROL
• EL PAPEL DE LA CIRUGIA SE LIMITA AL TRATAMIENTO DE LAS
CAUSAS QUIRURGICAMENTE CORREGIBLES Y AL CONTROL
DE LAS COMPLICACIONES MEDIANTE NECRESECTOMIA
PANCREATICA Y DRENAJE DE ABSCESOS
Gaber O. et al. Surgical Clinica of North America 87 (2007) 1325-1340

35. PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS
• EL MAYOR ESFUERZO DEBE DARSE PARA
IDENTIFICAR EN LAS PRIMERAS 48 HORAS CUAL
PACIENTE PRESENTA NECROSIS PANCREATICA!!!
• PRESENCIA DE NECROSIS AUMENTA MORTALIDAD
ENTRE 10 -23%
• 80% DE FALLECIMIENTOS SON EN PACIENTES CON
NECROSIS
• EVALUACION CLINICA CONTINUA, RANSON, APACHE II,
PCR, BALTHAZAR

38. PANCREATITIS NECROTIZANTE
CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO
• ANTIBIOTICO TERAPIA
• SOPORTE VENTILATORIO
• SOPORTE NUTRICIONAL
• CIRUGIA
• CORRECCIÓN DEL SHOCK
• USO DE OCREOTIDOS
• CPRE Y EXPLORACION DE VIA BILIAR
American College of Gastroenterology Guideline 2013: Managament of Acute Pancreatitis

39. PANCREATITIS NECROTIZANTE
• Imipenem
• Ofloxacina
• Ciprofloxacina
• Metronidazol
• Combinaciones: ofloxacina ó ciprofloxacina +
metronidazol
• Monoterapia: Imipenem

40. PANCREATITIS NECROTIZANTE
¿ CUANDO OPERAR???
SOPESAR SIEMPRE LA FACTIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD DE LA
ENDOSCOPIA Y ECOENDOSCOPIA
• Ausencia de mejoría del paciente o deterioro con tratamiento
médico adecuado de las complicaciones
• Necrosis Pancreática Infectada ( Balthazar E )
TIEMPO CLAVE
• Absceso pancreático
• Hipertensión Intraabdominal y Síndrome Compartimental
American College of Gastroenterology Guideline 2013: Managament of Acute Pancreatitis
Recommendations of the Seventh Consensus Conference of the SEMICYUC. Severe Acute Pancreatitis in Intensive
Medicine. Medicina Intensiva, Volumen 29 Issue 5 Julio 2005 pag 279-304

41. PANCREATITIS NECROTIZANTE
American College of Gastroenterology Guideline 2013: Managament of Acute Pancreatitis
Recommendations of the Seventh Consensus Conference of the SEMICYUC. Severe Acute Pancreatitis in Intensive Medicine. Medicina
Intensiva, Volumen 29 Issue 5 Julio 2005 pag 279-304