Este documento define la pancreatitis crónica y describe sus causas, clasificación, historia natural, diagnóstico y tratamiento. La pancreatitis crónica se caracteriza por cambios morfológicos irreversibles que causan dolor y/o pérdida permanente de la función pancreática. Sus causas más frecuentes son el alcoholismo crónico, la pancreatitis crónica idiopática y la hereditaria. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, cambios morfológicos y pruebas funcionales. El tratamiento se enfoca en aliv

1. PANCREATITIS
CRONICA
Dra. Carmen Lelis Céspedes v.

2. PANCREATITIS CRONICA
DEFINICION
DEFINICION
“ LA PANCREATITIS CR0NICA ES UNA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA DEL PANCREAS CARACTERIZADA
POR CAMBIOS MORFOLOGICOS IRREVERSIBLES
QUE TIPICAMENTE CAUSAN DOLOR Y/O PERDIDA
PERMANENTE DE LA FUNCION PANCREATICA”

3. PANCREATITIS CRONICA
CLASIFICACION
CLASIFICACION
Tóxico-Metabólica
Idiopática
Genética
Autoinmune
Recurrente (pancreatitis aguda recurrente)
Obstructiva

4. Pancreatitis Crónica
Causas
•
•
•
•
•
•
•
•
Alcoholismo crónico
Fibrosis Quística.
Hipertrigliceridemia.
Malnutrición proteico – calórica.
Neoplasias de estómago y duodeno.
Cirugías gástricas.
Colangitis esclerosante primaria.
Cirrosis biliar primaria.

5. PANCREATITIS CRONICA
ETIOLOGIA
70%
1%
2%
28%
alcohólicas
idiopáticas
autoinmunes
hereditaria

6. PANCREATITIS CRONICA
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HISTORIA NATURAL DE LA PC
Eventos
iniciales
Progresión
¿?
¿?
HISTORIA FINAL
Estadios
avanzados

7. PANCREATITIS CRONICA
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HIPOTESIS TRADICIONALES
Teoría
del stress oxidativo
Teoría
toxico - metabólica
Teoría
de los tapones ductales
Teoría
necrosis - fibrosis

8. PANCREATITIS CRONICA
PC -- HISTORIA NATURAL
PC HISTORIA NATURAL
INJURIA PANCREATICA INICIAL
de la concentración proteica en
el jugo pancreático en alcohólicos
Aumento de la viscosidad del jugo pancreático
Precipitación de proteínas con
formación de tapones
y atrofia de epitelio ductal
Pitchumoni y Cols
Am J Gastroenterol 1996

9. PANCREATITIS CRONICA
PC - HISTORIA NATURAL
PC - HISTORIA NATURAL
HIPOTESIS NECROSIS-FIBROSIS
 La pancreatitis crónica es solo el estado final de
la pancreatitis aguda alcohólica.
 Reiterados ataques de pancreatitis aguda con
múltiples focos de necrosis conducen a cambios
fibróticos irreversibles,obstrucción de los conductos
con precipitación proteica y formación de tapones
ductales, precipitación de calcio y formación de litos.
Kloppel,1992

10. PANCREATITIS CRONICA
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HISTORIA NATURAL DE LA PC
HIPOTESIS ACTUALES SOBRE FIBROGENESIS PANCREATICAS

Presencia de infiltrado inflamatorio crónico celular
(macrófagos , células mononucleares)

Liberación de citoquinas especificas .

Respuesta de las células estelares a las citoquinas
(producción de colágeno y deposito del mismo)
Stevens T y Cols
Am J Gastroenterol 2004

11. PANCREATITIS CRONICA
HISTORIA NATURAL:DIFICULTADES
 Ausencia de una definición precisa y ampliamente
reconocida.
 Falta de un método de rutina (similar a la biopsia
hepática) para monitorear el curso de la enfermedad
desde los estadios iniciales hasta los finales.
 Marcadas controversias con respecto
a la evolución

12. PANCREATITIS CRONICA
TOXICO-METABOLICA
 ALCOHOL
 TABACO
 HIPERCALCEMIA (HIPERPARATIROIDISMO)
 HIPERTRIGLICERIDEMIA
 FALLO RENAL CRONICO
 MEDICAMENTOS (FENACETINA)
Babak Etemad y Whitcomb
Gastroenterology 2001;120:682-707

13. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA ALCOHOLICA
PANCREATITIS CRONICA ALCOHOLICA
 Causa más Frecuente (±70%)
 Gran ingesta durante mucho tiempo
 Cantidad acumulativa previa a la aparición de primeros
síntomas
Layer P. Y Col.
Surg Clin North Am 1999,79: 840-860

14. PANCREATITIS CRONICA
PC ALCOHOLICA
PC ALCOHOLICA
Mayor cantidad
Mayor tiempo de consumo
↓
RIESGO DE PANCREATITIS CRONICA
Abstinencia < riesgo que bebedores leves (20 grs./día )
No hay un umbral estadístico para los efectos
Pancreato-tóxicos del alcohol

15. PANCREATITIS CRONICA
PC IDIOPATICA
10 - 30 % DE LAS PANCREATITIS CRONICAS
EN LOS PAISES OCCIDENTALES

16. PANCREATITIS CRONICA
PC IDIOPATICA SISTEMA-HLA
PC IDIOPATICA SISTEMA-HLA
 La PC idiopática tiene una fuerte asociación con
antígenos HLA clase I (A 24 y B 8) y clase II ( DR17)
 Esta relación no se encontró en PC alcohólica
sugiriendo, un rol inmunogenético en PC idiopática

17. PANCREATITIS CRONICA
GENETICA
 Autosómica dominante
Mutación del tripsinógeno
 Autosómica recesiva / genes modificados
Mutaciones en CFTR
Mutaciones en SPINK 1
Deficiencia de alfa 1 antitripsina

18. PANCREATITIS CRONICA
PC GENETICA
PC GENETICA
PC GENETICA
PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA
 ATAQUES DE PA EN 80% DE PACIENTES
QUE HEREDAN EL GEN
 PANCREATITIS CRONICA EN EL 50% POR
REITERADOS ATAQUES DE PA
 50% DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR
CANCER DE PANCREAS

19. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
 PANCREATITIS CRONICA AISLADA
 SINDROME DE PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
* Asociada a síndrome de Sjögren
* Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
* Asociada a Cirrosis Biliar Primaria.

20. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
1-Aumento de la gamma globulina G en suero (IgG )
2- Autoanticuerpos
3- Asociación ocasional con enfermedades autoinmunes
4- Agrandamiento difuso del páncreas
6- Compromiso del ducto biliar-colestásis
7- Ausencia de calcificaciones o pseudoquistes
8- Alteraciones de la función pancreática
9- Cambios fibróticos con infiltración linfocitaria
10- Respuesta a la terapia con corticoides

21. PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA
 CONGENITAS: Páncreas divisum
 ADQUIRIDAS: Tumores (adenoma.)
Traumas
Secuelas cicatrízales
Pseudoquistes
Disfunción del esfínter de Oddi

22. PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO COMPATIBLE
DOLOR - ESTEATORREA - DIABETES
 CAMBIOS MORFOLOGICOS
 PRUEBAS FUNCIONALES

23. PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO COMPATIBLE
DOLOR
 CAMBIOS MORFOLÓGICOS
 PRUEBAS FUNCIONALES

24. PANCREATITIS CRONICA
FORMAS DE PRESENTACION
69%
31%
Dolorosas
Indoloras
2005
Morán Obiol C.
Painless Vs. Painfull Chronic Pancreatitis
Malfertheiner P. et al Edit
Springuer Verlag,1997

25. PANCREATITIS CRONICA
DOLOR
DOLOR
CARACTERISTICAS DEL DOLOR EN PC
 TIPO A : - EPISODIOS DE DOLOR AGUDO (PA) SEPARADOS
POR PERIODOS LIBRES DE DOLOR
 TIPO B: - DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS
- DOLOR RECURRENTE
Banks S y Indaram A
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-89

26. PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO COMPATIBLE
ESTEATORREA
 CAMBIOS MORFOLÓGICOS
 PRUEBAS FUNCIONALES

27. PANCREATITIS CRONICA
INSUFICIENCIA PANCREATICA
INSUFICIENCIA PANCREATICA
 DISMINUCION DE LA
SECRECION ENZIMATICA
MAYOR DEL 90%
DiMagno EP.
N Engl J Med.,1993

28. PANCREATITIS CRONICA
INSUFICIENCIA PANCREATICA
INSUFICIENCIA PANCREATICA
 La digestión de lípidos en el ID depende casi
exclusivamente de la lipasa pancreática.
 La pérdida de la actividad de la lipasa no tiene
mecanismos compensadores ( no hay enzimas en
el epitelio intestinal capaz de degradar las grasas)
 En contraste,el descenso de amilasa y proteasas
tienen mecanismos compensadores extrapancreáticos
Layer P. Y cols.
Internacional J Pancreatol 1994

29. PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO COMPATIBLE
DOLOR- DIARREA-DIABETES
 CAMBIOS MORFOLÓGICOS
 PRUEBAS FUNCIONALES

30. PANCREATITIS CRONICA
CAMBIOS MORFOLOGICOS PANCREATICOS
ECOGRAFIA - TOMOGRAFIA
CPRE

31. PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO COMPATIBLE
DIARREA
 CAMBIOS MORFOLÓGICOS
 PRUEBAS FUNCIONALES

32. PANCREATITIS CRONICA
PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBAS FUNCIONALES
SENSIBILIDAD
TEST DIRECTOS
 Test de Secretina-CCK
 Test de Lundh
TEST INDIRECTO
 Pancreolauril
 Quimiotripsina fecal
 ELASTASA FECAL *
ESPECIFICIDAD
90 %
80 %
94 %
85 %
82 %
75 %
86 %
87 %
84 %
95 %
Domínguez Muñoz E. Y MalfePrtheiner
Rev Esp Enf Digest 1993
* Loser CH DDW 1996

33. PANCREATITIS CRONICA
PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBAS FUNCIONALES
TEST DE SECRETINA- CCK
 Constituye el método ideal
 Sensibilidad y especificidad elevada (> de 90%)
 Invasivo y molesto para el paciente
 Largo tiempo de realización
 Costo elevado
 Uso restringido a centros especializados

34. PANCREATITIS CRONICA
ELASTASA-1 FECAL
ELASTASA-1 FECAL
 Funciones: - actividad proteolítica
- transporte del colesterol y sus
metabolitos a través del tracto intestinal
 Propiedades: - gran estabilidad en su pasaje por el
tubo digestivo (concentración en heces
refleja la cantidad de enzimas secretada
desde al páncreas)
- no es interferida por la administración de
enzimas exógenas

35. PANCREATITIS CRONICA
ELASTASA-1 FECAL
ELASTASA-1 FECAL
NORMAL: >200µg/g
INSUFICIENCIA PANCREATICA MODERADA: 100 - 200µg/g
INSUFICIENCIA PANCREATICA SEVERA: < 100µg/g
Dominguez Muñoz y Malfertheiner
Am J Gastroenterology 1995

36. PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
CRITERIOS MAYORES
 Calcificaciones
 Cambios histológicos típicos (fibrosis en biopsia quirúrgica )
CRITERIOS MENORES
 Dolor abdominal típico
 ECO / TAC compatible
 CPRE compatible
 Insuficiencia exócrina
 Insuficiencia endócrina
 Respuesta al reemplazo enzimático
Un criterio mayor o tres criterios menores son considerados diagnósticos
Unidad de Páncreas. Htal Udaondo

37. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO MEDICO
 DOLOR
 ESTEATORREA
 DIABETES

38. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO MEDICO
 DOLOR
 ESTEATORREA
 DIABETES

39. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
↓ SECRECION PANCREATICA
DESCOMPRESION DUCTAL
TRATAMIENTO
MEDICO
- ENDOSCOPICO
- QUIRURGICO

40. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
DISMINUCION DE LA SECRECION PANCREATICA
DISMINUCION DE LA SECRECION PANCREATICA
 ENZIMAS PANCREATICAS EXOGENAS
 OCTREOTIDO
 PEPTIDOS HIDROLIZADOS

41. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA
SOMATOSTATINA Y ANALOGOS
 DIRECTAMENTE VIA RECEPTORES ESPECIFICOS
 POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE SECRETINA
Y CCK
 POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE ACETILCOLINA
DESDE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS
Heintges y Cols
Digestion, 1994

42. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
ANALGESICOS
AINES
- PARACETAMOL
- DIPIRONA
- DICLOFENAC
- IBUPROFENO
- INHIB. COX2
OPIOIDES
DEBILES
- D-PROPOXIFENO
- CODEINA
- TRAMADOL
OPIOIDES
FUERTES
- Meperidina
- MORFINA
SEVERO
MODERADO
LEVE
WHO,1996

43. PANCREATITIS CRONICA
DOLOR
DOLOR
DECARTAR
 PATOLOGIA ASOCIADA
 COMPLICACIONES
 DIETA
 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
 ANALGESICOS
ENZIMAS
> DE 6 mm
CIRUGIA RESECTIVA
WIRSUNG
< DE 6 mm
CIRUGIA DERIVATIVA

44. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO MEDICO
 DOLOR
 ESTEATORREA
 DIABETES

45. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
 REEMPLAZO ENZIMATICO
 ADECUACION DE LA DIETA

46. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
 REEMPLAZO ENZIMATICO
 ADECUACION DE LA DIETA

47. PANCREATITIS CRONICA
INSUFICIENCIA EXOCRINA
¿CUANDO TRATAR?
 ESTEATORREA CLINICAMENTE EVIDENTE
 ESTEATORREA CLINICAMENTE EVIDENTE
PERDIDA DE PESO CONTINUA
PERDIDA DE PESO CONTINUA
Dumasy V., y Col
Am J Gastroenterol 2004

48. PANCREATITIS CRONICA
REEMPLAZO ENZIMATICO
REEMPLAZO ENZIMATICO
INSUFICIENCIA EXOCRINA
¿COMO TRATAR?
 PARA DISMINUIR LA ESTEATORREA LA CANTIDAD
 PARA DISMINUIR LA ESTEATORREA LA CANTIDAD
DE ENZIMAS LIBERADAS EN DUODENO DEBE
DE ENZIMAS LIBERADAS EN DUODENO DEBE
SER ±10% DE LA SECRECION NORMAL
SER ±10% DE LA SECRECION NORMAL
 25.000 – 40.000 UI DE LIPASA POR COMIDA
 25.000 – 40.000 UI DE LIPASA POR COMIDA
Layer P.
Int J Pancreatol.,1994

49. PANCREATITIS CRONICA
REEMPLAZO ENZIMATICO
REEMPLAZO ENZIMATICO
PREPARADOS
LIPASA
LIPASA
CREON FORTE
CREON FORTE
PANCRECURA
PANCRECURA
PROLIPASE
PROLIPASE
AMILASA
AMILASA
PROTEASA
PROTEASA
25.000
25.000
25.000
25.000
18.000
18.000
22.500
22.500
1000
1000
1250
1250
4.000
4.000
20.000
20.000
25.000
25.000

50. PANCREATITIS CRONICA
REEMPLAZO ENZIMATICO
REEMPLAZO ENZIMATICO
FRACASO DEL TRATAMIENTO
FRACASO DEL TRATAMIENTO
 INACTIVACION DE ENZIMAS POR ACIDO GASTRICO
 VACIAMIENTO GASTRICO ASINCRONICO
 INACTIVACION PROTEOLITICA DE LA LIPASA
 BAJA CONCENTRACION DE SALES BILIARES
 INSUFICIENTE INGESTA DE ENZIMAS
 INCUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE
 PATOLOGIA CONCOMITANTE (SOBRECREC. BACTERIANO)

51. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
 REEMPLAZO ENZIMATICO
 ADECUACION DE LA DIETA

52. PANCREATITIS CRONICA
REEMPLAZO ENZIMATICO
REEMPLAZO ENZIMATICO
PANCREATINA 25.000 – 40.000 UI POR COMIDA
PERSISTENCIA DEL SINTOMA
PERSISTENCIA DEL SINTOMA
 INCREMENTAR DOSIS
 FRACCIONAR LAS COMIDAS
 ADMINISTRAR INHIBIDORES DE BOMBA
 USAR DIFERENTE PREPARACION
 CONSIDERAR DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS
 DISMINUIR INGESTA DE GRASAS ?
Banks P., 1998

53. PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO MEDICO
 DOLOR
 ESTEATORREA
 DIABETES

54. PANCREATITIS CRONICA
DIABETES
DIABETES
FACTORES DE RIESGO
 ETIOLOGIA ALCOHOLICA Y PERSISTENCIA
EN EL CONSUMO DE ALCOHOL
 INSUFICIENCIA EXOCRINA SEVERA
 CIRUGIA PANCREATICA

55. PANCREATITIS CRONICA
DIABETES
DIABETES
TRATAMIENTO
 HIPOGLUCEMIANTES ORALES
 INSULINA

56. PANCREATITIS CRONICA
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
 PSEUDOQUISTES:
 OBSTRUCCION BILIAR:
25%
5 -10%
 OBSTRUCCION DUODENAL:
5%
 ASCITIS PANCREATICA:
3%
 PSEUDOANEURISMAS:
5%-10%
 TOMBOSIS DE LA VENA ESPLENICA:
 CANCER?
2%

57. PANCREATITIS CRONICA
“ LA PANCREATITIS CRONICA ES TODAVIA
“ LA PANCREATITIS CRONICA ES TODAVIA
UN PROCESO ENIGMATICO, DE PATOGENESIS
UN PROCESO ENIGMATICO, DE PATOGENESIS
INCIERTA, CURSO CLINICO IMPREDECIBLE Y
INCIERTA, CURSO CLINICO IMPREDECIBLE Y
TRATAMIENTO POCO CLARO”
TRATAMIENTO POCO CLARO”