pancreatitis

1. Pancreatitis
Br. Kelvin Nava
República de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina - Escuela de Medicina
Catedra: Clínica Médica
Dra. Rossel Morales

2. Historia clínica
Datos de identificación:
Nombre y apellidos: Gollo Pereira
Sexo: Masculino
Edad: 54 Años
Ocupación: Ganadero
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Lugar de residencia: Machiques de
Perijá

3. Motivo de consulta
Enfermedad actual
Dolor abdominal
Nauseas y vómitos
Aumento de la temperatura corporal
Paciente másculino de 54 años de edad con antecedentes de hipertensión
arterial tratada regularmente, que consulta por presentar cuadro clínico de 2
días de evolución caracterizado por dolor abdominal de aparición subita,
localizado en epigastrio, irradiado en forma de banda y en sentido posterior a la
espalda, de alta intensidad que empeora a la ingesta de alimentos y cede
pobremente a la ingesta de AINES. Así mismo y del mismo tiempo de evolución
presenta vomitos precedidos de nauseas, en número de 7, de contenido
alimentario y aumento de la temperatura corporal, sin predominio horario que
cede a los AINES. Motivos por los que es valorado y se ingresa.

4. Antecedentes personales (1/2)
Infecciosas de la infancia. Niega.
Patológicos
HTA diagnosticada hace 6 años en tratamiento regular con Valsartan 80 mg
VO BID.
Litiasis renal bilateral diagnosticada hace 2 años.
Quirúrgicos.
Herniorrafia umbilical hace 10 años, sin complicaciones.
Osteosíntesis externa de fractura cerrada de extremo distal de radio
derecho, sin complicaciones, en la juventud por motivo de caida de caballo.
Alergias. Penicilina.
Medicamentos.
Valsartan 80mg VO BID.
Acetaminofén 1g DU de forma ocasional para tratar dolor de muñeca
derecha y en los últimos días, 1g c/8h, automedicado, en relación a la
enfermedad actual.
Citrato de potasio 5mL tres veces al día antes de las comidas.

5. Antecedentes personales (2/2)
Psicobiológicos.
Alimentación. 5 veces al día, hipercalórica e hiperprotéica, consistente en
carne de res, cerdo, hervidos, cantidades considerablos de queso y
carbohidratos tipo yuca y arroz.
Patrón evacuatorio. Regular, 2 veces al día, variable entre escala de Bristol 1 y
2.
Sueño. 8 horas, fácil conciliación, reparador.
Hábitos. Refiere ingesta de alcohol (5-10 cervezas fines de semana y ron ~100
mL). Niega tabaco, sin embargo refiere chimó. Niega drogas. Café 3 tasas en el
desayuno.
Exposición a biomasas. Refiere asar con leña los fines de semana.
Sexualidad. Activa. Actualmente 1 pareja sexual (esposa).

6. Antecedentes familiares
Madre. Viva, 80 años, hipertensa.
Padre. Fallecido, CA próstata.
Hermanos. 3 masculinos vivos, (1 hipertenso, 2 APS).
Hijos. 3 masculinos, 1 femenina, todos APS.
Examen funcional
General. Niega pérdida de peso. Refiere astenia, hiporexia. Refiere fiebre no cuantificada
con la enfermedad actual.
Cabeza. Niega cefalea, mareos, vertigo.
Cuello. Niega rigidez de nuca y aumento de volumen.
Tórax. Niega disnea, dolor torácico, palpitaciones.
Gastrointestinal. Refiere dolor abdominal en epigastrio que se irradia en banda y en
sentido posterior a la espalda con la enfermedad actual. Refiere nauseas y vomitos con la
enfermedad actual.
Genitourinario. Refiere disuria ocasional. Refiere micción intermitente.
Extremidades. Niega edema en miembros inferiores. Refiere dolor ocasional en muñeca
derecha.
Neurológico. Niega convulsiones y alteración del estado de conciencia.

7. Signos vitales
PA. 159/90 mmHg
PAM. 113 mmHg
FC. 124 lpm
FR. 27 rpm
Temperatura. 38.9 °C
SatO2. 97 %
Datos antropométricos
Peso: 104 kg
Estatura: 1.72 m
IMC: 35.15 kg/m2 (IMC ≥35 and <40: Obesidad Grado II)
Apariencia general. Paciente en condiciones clínicas regulares, febril al tacto,
deshidratado, taquipneico. Estado nutricional conservado con obesidad. Colaborador al
examen físico. Piel caliente, blanda, y pálida sin presencia de erupciones, tumoraciones o
úlceras. Vello corporal sin alteraciones. Llenado capilar 3 segundos.
Examen físico

8. Cabeza.
Cráneo. Normoconfigurado sin presencia de masas visibles ni palpables.
Cara. Facie sin alteraciones.
Ojos. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.
Nariz. Fosas nasales permeables, tabique nasal centrado sin desviaciones.
Orejas. Pabellones auriculares de implantación normal. CAE permeable.
Boca. Labios, mucosa oral y lengua secas con moderada palidez. Sin presencia de úlceras.
Dentadura completa.
Cuello. Simétrico, móvil, sin presencia de masas visibles ni palpables. Glándula tiroides de tamaño
normal sin presencia de nódulos. Se evidencia acantosis nigricans y acrocordones en regiones
cervicales lateral bilateral y posterior.
Tórax. Simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.
Frémito vocal conservado en ambos hemitórax. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, sin déficit de
pulso.
Abdomen. Simétrico, globoso a expensa de panículo adiposo, blando, depresible, doloroso a la
palpación superficial y profunda en hemiabdomen abdomen con el punto de mayor dolor localizado en
epigastrio. Sin presencia de masas visibles ni palpables. Ruidos hidroaéreos escasos 2 x’. Sin signos de
irritación peritoneal. Signo de Blumberg negativo en punto de Mcburney y signo de Murphy negativo.
Genitourinario. Puñopercusión negativa. Genitales no evaluados.
Extremidades. Simétricas, sin edema.
Examen físico (1/2)

9. Neurológico. Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente, sensibilidad
conservada. Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. Pares craneales indemnes. Fuerza
muscular global 5/5. Glasgow 15/15. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Marcha y pruebas
cerebelosas sin alteraciones. Sin rigidez de nuca.
Dolor abdominal en epigastrio irradiado
en forma de banda y hacía la espalda
Nauseas y vómitos
Aumento de la temperatura corporal
Ruidos hidroaereos disminuidos o
ausentes
Hábito alcohólico
LO POSITIVO
IAM de cara inferior
Pancreatítis aguda
Ulcera peptica perforada
Colecistitis
Apendicitis
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES BASADOS
EN LA CLINICA
Examen físico (2/2)

10. Hematología Completa
Hemoglobina 12.8 12.1 - 15.1 g/dL
Hematocríto 37.5 36.1 - 44.3 %
Leucocitos 13.000 4.500 - 11.000
Plaquetas 205.000 150.000 - 400.000 x mm³
Neutrofilos 80 % 40 - 60 %
Linfocitos 20 % 20 - 40 %
Paraclínicos
Bioquímica sanguinea
Glucosa 123 80 - 130 mg/dL (en DM)
Urea 18 16.6 - 48.5 mg/dL
Creatinina 0.97 0.50 - 1.1 mg/dL
Nitrogeno uréico 9 7 - 20 mg/dL
HDL 42 ≥ 50 mg/dL
LDL 260 < 100 mg/dL
VLDL 32 2 - 30 mg/dL
Colesterol 356 125 - 200 mg/dL
Trigliceridos 260 < 150 mg/dL
Enzimas pancreáticas
Amilasa 560 0 - 130 UI/L
Lipasa 410 < 95 UI/L
Electrolitos
Calcio 9.2 8.5 - 10.2 mg/dL
Fosforo 4.2 2.5 - 4.5 mg/dL
Cloruro 105 102 - 109 mmol/L
Potasio 4 3.5 - 5.3 mEq/L
Sodio 136 135 - 145 mEq/L
Magnesio 2.1 1.3 - 2.1 mEq/L
Tiempos de coagulación
TP 12.1 11 - 13.5 s
INR 0.92 0.9 - 3 mg/dL
TPT 29.2 25 - 35 s
Fibrinógeno 310 200 - 400 mg/dL
EKG. Taquicardia sinusal,
sin otras alteraciones.
Enzimas cardíacas
Troponina I 0.02 0.0 a 0.04 ng/mL
Enzimas cardíacas
pH y Gases
pH 7.42
pCO2 42 mmHg
pO2 99 mmHg

11. Diagnosticos diferenciales
IAM de cara inferior ❌
Es poco probable que el infarto cause vomitos a repetición.
EKG y enzimas sin alteraciones.
Pancreatítis aguda ¿?
Ulcera peptica perforada ❌
No hay signos de irritación peritoneal.
Colecistitis ❌
Blumberg negativo en punto de Mcburney.
Apendicitis ❌
Signo de Murphy negativo.

12. Definición →Enfermedad inflamatoria del páncreas.
Etiología
Calculos biliares <5mm que discurren el cistico y se
enclavan en el coledoco distal. La más frecuente.
Consumo crónico de alcohol →PC crónica.
Fármacos. Tiazidas, Furosemida, Valproato sódico,
Didanosina, Tetraciclinas
Virus de la parotidítis. Frecuente en niños.
Traumatismo.
Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo).
Hipertrigliceridemia. TG > 1000 mg/dL
Formas anatomopatológicas
Edematosa interstiticial. Forma leve. 80% de los casos.
Necrohemorrágica. Forma severa. 20% de los casos.
Pancreatitis aguda

13. Fisiopatología
Lo normal: Tripsinógeno →Tripsina
por acción de la EK en duodeno.
Lo patológico: Activación precoz del
Tripsinógeno dentro de los acinos
pancreáticos →Degradación
enzimática e inflamación.

14. Dolor abdominal agudo y severo en epigastrio irradiado
en bandas y en sentido posterior a la espalda.
Nauseas y vomitos
Fiebre
Íleo paralítico → Disminución o ausencia de ruidos
hidroaereos.
Signo de Grey-Turner
(Equimosis en
flancos)
Clínica
Causa de abdomen
agudo médico
Signos de gravedad
Signo de Cullen
(Equimosis
periumbilical)
Sangrado retroperitoneal
→Forma grave:
Necrohemorrágica
Forma leve: Edematosa-
Intersticial

15. Dolor abdominal consistente con pancreatitis
(ubicación, irradación, exacerbación).
Lipasa sérica (de preferencia +S y +E) y/o amilasa
> 3 veces el límite superior de lo normal
Lipasa. VN 0 - 130 UI/L
Amilasa. VN < 95 UI/L
Hallazgos de imágenes abdominales TAC o RMN
característicos de la pancreatitis aguda
Coledocolitiasis
Agrandamiento difuso u ocasionalmente
localizado del páncreas debido a edema
inflamatorio
Necrosis que afecta al páncreas y/o a los
tejidos peripancreáticos.
Diagnóstico
Se eleva en otras patologías:
obstrucción intestinal, tumores
de glandulas salivales.
Pancretitis por alcohol o por
hipertrigliceridemia.
Amilasa es sensible pero
bajamente específica.
Amilasa no se eleva en:
¿Cuándo pedir imagen? →Clínica presente, pero enzimas están negativas.
Tiempo de elevación enzimas
pancreáticas
Inicio Decae completamente
Amilasa 10-12h 3-5d
Lipasa 6-8h 10-14d

16. Pronóstico
Medir al ingreso
Medir a las 48
Sumar ambos

17. Indice de severidad para Pancreatitis grave →TAC a las 72 horas
Sin contraste para evaluar lesión, con contraste para evaluar necrosis (tejido necrótico no capta contraste).

18. Locales
Abceso
Necrosis
Esteril. Vigilancia.
Infectada. Se trata, alta mortalidad 30%. Principal causa de muerte tardía.
Pseudoquiste. Más frecuente. Colección de jugo pancreático envuelta por tejido
fibrótico.
No tiene capa epitelial.
Asintomáticos, sólo vigilancia.
Resolución espontánea.
Sólo se opera con drejane quirurgico cuando se complica: rotura, infección,
hemorragia.
Sistémicas
SIRS →Falla multiorgánica
Falla hemodinámica
Falla ventilatoria
Falla renal
Complicaciones

19. Complicaciones
La falla multiorgánica es la principal causa de muerte precoz ~2 semanas.

20. Pancreatitis aguda
Hipertensión arterial
Obesidad grado 2
Litiasis renal bilateral
Diagnósticos de ingreso

21. Tratamiento
Restricción oral.
Pancreatitis leve.
Dieta absoluta 24-48h.
Pancretitis crónica.
Aseugrar nutrición →Sonda nasoyeyunal.
Proporcionar hidratación intensa (250-500 ml/hora) con Ringer lactato a todos los
pacientes en las primeras 12-24 horas, a menos que existan comorbilidades
cardiovasculares y/o renales.
Reposición más rápida (líquidos en bolo) en pacientes con depleción de volumen
grave (los síntomas incluyen hipotensión y taquicardia).
La reanimación adecuada con líquidos debe mantener la diuresis ≥ 0,5 ml/kg/hora
sin insuficiencia renal.
Manejo del dolor →Narcoticos EV.
Uso de antibioticos sólo se recomiendan en casos de pancreatítis aguda con
presencia de colecciones líquidas propensas a infección y en necrosis infectada.

22. Tratamiento

24. ¡Gracias!