Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 39 años que acude a consulta médica quejándose de dolor abdominal intenso desde hace 3 días. El paciente presenta fiebre, anorexia y diarrea. El examen físico muestra dolor en el cuadrante inferior derecho, signos de Blumberg y McBurney positivos. Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis. El diagnóstico definitivo es apendicitis aguda grado II, por lo que se realiza una apendicectomía.

1. Jessica Andrea
Caraguay Condoy
Dra. Karina León

2. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN
Edad: 39 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Instrucción: Secundaria
Profesión: Militar
Lugar de Nacimiento: Pindal
Residencia Habitual: 3ra división del Ejército Tarqui-
Cuenca
Residencia Ocasional: Guabo- El Oro; Catamayo-Loja
Religión: Católico
Tipo de Sangre: ORH+
Fiabilidad: Directa

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal
 Paciente refiere que hace aproximadamente
3 días y teniendo como causa aparente
ingesta de alimentos (tamales), presenta
dolor que se localiza en epigastrio de gran
intensidad 10/10 tipo cólico que se irradia
hacia Fosa Ilíaca Derecha acompañado
diarreas semilíquidas de olor fétido, color
amarillenta por más de 10 ocasiones por día
con contenidos alimenticios, desde hace 24
horas presenta fiebre 38°C cuantificada por
el paciente y anorexia , motivo por la cual el
paciente llega a esta casa de salud.
ENFERMEDAD ACTUAL

4.  ANTECEDENTES PERSONALES:
- Enfermedades Pediátricas: Ninguna
Médicos
-Patológicos:
*Cigarrillo: No
*Alcohol: 1 vez al mes de forma social.
*Drogas: No
*Alergias: No
-Hábitos:
*Alimentación: 3 veces al día
*Micción: 6 veces al día
*Deposición: 3 veces al día
*Ingesta de Agua: 2 litros al día
• Ejercicio: todos los días de 2 a 3 horas
Quirúrgico: Ninguno
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Ninguno

5. ANTECEDENTES SOCIO-
ECONÓMICOS
 Practica deportes activamente fútbol y vóley
todos los días 1 a 2 horas.
 Posee todos los servicios básicos.
 Buena Relación con los familiares y amigos
 Casa de hormigón armado.
ANAMNESIS POR SISTEMAS
Aparantemente normal todos
los sistemas

6. Temperatura axilar: 39 °C
FC (frecuencia cardiaca): 90 lpm
FR (frecuencia respiratoria): 20/min
TA (tensión arterial): 130/85
Peso: 74 Kg
TALLA: 163 cm
• Estado de conciencia: Alerta, orientado en tiempo,
espacio y persona.
• Piel: Turgencia y Elasticidad normal, color concuerda
con el resto del cuerpo
• Faneras: forma y color normales
• Biotipo: Atlético
• Fascies:
• Somatoexpresiva: Normal
• Sicoexpresiva: Tranquilo
• Actitud: decúbito dorsal
• Estado nutricional: Sobrepeso IMC 27,85
• Marcha: Eubásica
• Llenado Capilar: 2 seg
EXAMENFÍSICO
GENERAL

7.  Cráneo: normocefálico; Ojos: conjuntivas
rosadas, escleróticas blancas, pupilas
isocóricas, foto reactivas.
 Oídos: Pabellón auricular normal. Conducto
Auditivo externo permeable; Nariz: Simétrica
 Boca: mucosa oral húmeda; ausencia de
piezas dentales 2 molares superiores Izq.-
Der; 2 molares inferiores Izq. y q Der.
 Cuello: Corto, Simétrico, no se observan
adenopatías, tráquea de ubicación y forma
normal, movimientos activos y pasivos
conservados. Tiroides OA
EXÁMEN FÍSICO REGIONAL

8. TORAX
 INSPECCIÓN: Forma Normal, Simétrico, movimientos
respiratorios normales y no presencia de cicatrices.
 PALPACIÓN: No se encuentran puntos dolorosos.
 PERCUSIÓN: Sonoridad
 AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, murmullo
alveolar normal, no hay presencia de ruidos sobreañadidos.
CORAZÓN: R1 y R2 ruidos, tonos e intensidad normal

9. ABDOMEN
 INSPECCIÓN: sin deformidades ni cicatrices.
 PALPACIÓN: Presenta reacción de defensa, dolor,
Blumberg (+), punto de McBurney (+), Signo del
Obturador (+)
 PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.
 AUSCULTACIÓN: RHA normales
Extremidades : tono y fuerza conservada.

10. CUADRO SINDRÓMICO
Dolor
abdominal
FID
Diarrea Anorexia Signo de
Mac Burney
Signo de
Blumberg
Signo del
Obturador
Fiebre
SISTEMA
URINARIO
SISTEMA
CARDIOVASC
ULAR
SISTEMA
DIGESTIVO
x x x x x x
SNC
SISTEMA
RESPIRATORI
O
SISTEMA
INMUNITARIO
X

11. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 APENDICITIS
 ILEOCECITIS
INFECCIOSA
(válvula iliocecal)
 ADENITIS
MESENTÉRICA

12. EXÁMENES DE SANGRE
Glóbulos Blancos 14.50 ^3
Glóbulos rojos 4,55x10^6
Hemoglobina 14,3
Hematocrito 41,3
VCM 90,8
HCM 31,4
CHCM 34,6
plaquetas 297x10^3
P-LCR 180
Neutrófilos 88.2%
Linfocitos 7,6 %
Monocitos 4,1%
Basófilos 0.1%

13. Eco de Abdomen total
 Estudio limitado por abundante interposición
gaseosa.
 Hígado de forma y tamaño normal.
 No hay dilataciones de vías biliares.
 Vesícula parcialmente distendida sin contenido
patológico.
 Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones.
 Vejiga de paredes delgadas sin lesiones
intramurales.
 Dilatación de asas de intestino delgado con
importante cantidad de líquido interasa y en FID
 No se logra identificar apéndice

14. Química Sanguínea
Glucosa 121
Urea 25,9
Creatinina 1,1
Ácido úrico
Proteína total
Albúminas
Globulinas
Colesterol total

15. Exámen Coproparasitario
 Consistencia: Líquida
 Color: amarilla
 Piocitos
 Sangre
 Almidones: (++)
 Restos alimenticios: (+++)
 No hay presencia de parásitos

16. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
DIAGNÓSTICO DIFERECIAL
CLÍNICA DEL PCTE
ILEOCECITIS
INFECCIOSA
ADENISTIS
MESENTÉRICA APENDICITIS
Dolor abdominal x x x
Anorexia x
Náusea X
Alza térmica
(>38°C)
x x x
Infección a las Vías aéreas x
Diarrea x X
Signo de Mac Burney (+) x
Signo de Blumberg (+) X
Signos del Obturador (+) x

17. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Apendicitis Aguda

18. ESCALA DE ALVARADO

19. Preparación prequirúrgica:
 Hidratación.
 Manejo del dolor.
 Profilaxis antibiótica.
 Manejo de Temperatura.
 Sonda Foley, evacuación vesical.
 Sonda Nasogástrica (casos indicados).

20. Abordaje
Quirúrgico:
 Rockey Davis
 Oblicua-Mc Burney
 Paramedia
 Media
CIRUGÍA
 PREOPERATORIO:
 PULSO: 100LPM
 T: 39°C
 FR: 20
 Apendicitis Grado II
(Flemonosos y
supurativa)

21. POSIBLES TRATAMIENTOS:
•Apendisectomía
 OPERATORIO:
 Incisión Rockey Daves, 5cm de
longitud desde la piel hacia peritoneo
parietal.
 Apendicitis Grado III (Gangrenosa y
necrótica)

22. Bibliografía
 Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox.
Sabinston Tratado de Cirugía. 18 ed.
España: Elsevier; 2009.
 Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA.
Ch.Brunicardi. 8vaed. Editorial McGraw-Hill.
2006.
 JimenezR. Apendicitis aguda. [online]Cuba.
2007. Disponible en:
http://www.ilustrados.com/publicaciones/E
EZuVApuZuLSuYY MRz.php