Cáncer de páncreas Caso clínico, ictericia persistente

2. Nombre: V.T.A
Edad: 78 años
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Mexicano
Lugar de Origen: Durango Dgo.
Lugar de Residencia: Durango Dgo.
Domicilio: Calle las Adelitas # 413 colonia Emiliano
Zapata.
Religión: Católica
Hospital: Hospital General Regional Zona 1 IMSS
Piso: Cirugía
Cama: 306
Fecha de Ingreso:09/ 10/2012
Interrogatorio: Directo
Estado civil: Casado

3. Huérfano.
Criado con sus tíos.
1 tía y 3 tíos todos finados de causas desconocidas.
2 hijas y 1 hijo residencia desconocida
Niega DM, HTA.

4. Niega enfermedades infecciosas de la infancia:
tuberculosis, neumonías, parasitosis, enfermedades
Venéreas, etc.
Niega intervenciones quirúrgicas, alergia a
medicamentos, transfusiones.
Traumatismos: Volcadura por trabajo hace 39 años, sólo
presentando lesiones superficiales.

5. Hábitos personales.
Baño: 4 veces por semana
Defecación: 1-2 veces por día
Lavado de dientes: 3 veces al día (actualmente usa placa
dental).
Vivienda:
La casa consta de 2 cuartos con 1 baño y cocina
separados, techo de loza, paredes de ladrillo enjarrado
con yeso, vitropiso. Cuenta con todos los servicios
públicos (agua, luz, red de drenaje). Habitan 2 personas,
niega convivencia con animales.

6. Tabaquismo: +, desde los 13 años, 12 cigarrillos por día,
lo dejó hace 1 año.
Alcoholismo: +, empezó a los 17 años, disminuyó su
consumo desde hace 1 año pero refiere beber de forma
ocasional en fiestas.
Toxicomanías: --
Alimentación: Ingiere tres comidas al día, con una dieta
variada (cárnicos, pescado, frutas, verduras, cereales,
azucares) en buena cantidad. Rica en frijol, arroz y carne
blanca.
Deportes: No realiza actividad física.
Sin escolaridad.

7. Inmunizaciones: Refiere la aplicación de la vacuna
hepatitis B, triple viral, sarampión, BCG, influenza
estacional.
Control de vacunación en la clínica 44. Tiene cita cada
mes.
Hipersensibilidad / alergias: -
Trabajo: Jubilado desde hace 10 años, trabajaba en el
aserradero como cargador de madera.

8. Paciente del sexo masculino de 78 años de edad que
ingresa al servicio de urgencias por dolor en epigastrio
que se irradia a espalda y ambos hombros.
Presencia de ictericia en conjuntivas, piel y mucosas.
Pérdida de peso de 7 Kg en los últimos 2 meses.

9.  El día 4 de Septiembre del 2012 fue a consulta por
dolor en epigastrio y se le administró gel de aluminio
y ranitidina por sospecha de gastritis.
 El día 12 de Septiembre del 2012 vuelve a la
consulta por el mismo dolor y se le administra gel de
aluminio y ranitidina por diagnostico presuntivo de
colitis.

10. El día 18 de Septiembre del 2012 acude a la Cruz roja y se
le administra butilhiosina, se le realiza un ultrasonido pero
no se encuentran anormalidades.
El 20 de Septiembre inicia con ictericia.
El día 5 de Octubre del 2012 acude con el médico familiar
en la clínica 44 y se le realizan un ultrasonido y exámenes
de laboratorio por presunto diagnóstico de colitis.
El 9 de octubre del 2012 se le realiza un
electrocardiograma y ese mismo día es internado en
urgencias porque persiste el dolor.

11. Dolor en epigastrio
Dolor epigastrio
persistente
Persistencia del
cuadro clinico
Ictericia
Acude con medico
familiar
se realiza
electrocardiograma
(ingreso a hospital)
4
septiembre
12
septiembre
18
septiembre
20
septiembre
5 y 9
octubre
Aluminio
gel y
ranitidina
Aluminio
gel y
ranitidina
Buthilhioscina
USG
Normal
EKG
Normal

12. Aparato digestivo: refiere boca seca, disfagia, nauseas
persistentes, dolor de tipo lacerante en epigastrio e hipogastrio,
pujo y tenesmo, diarrea color negra.
Aparato cardiovascular: niega disnea, cianosis, hipertensión,
edema, sin palpitaciones, síncope ni cefalea.
Aparato respiratorio: refiere presencia de tos escasa con
expectoración amarillenta; niega disnea, dolor torácico,
hemoptisis, cianosis y alteración de voz

13. Aparato urinario: refiere coluria, niega alteraciones de la micción,
dolor, alteraciones en la cantidad de orina, disminución del calibre
del chorro.
Aparato genital: sin datos patológicos.
Aparato hematológico: refiere astenia, adinamia, niega
hemorragias.
Sistema endócrino y tegumentos: refiere piel con presencia de
ictericia desde el 20 de Septiembre.
Sistema nervioso: refiere marcha antiálgica por dolor constante,
sensibilidad en tegumentos normal, niega convulsiones, cefalea,
confusión, parálisis y vértigo.

14. Sistema sensorial: conjuntivas ictéricas ++++
hipoacusia por edad desde hace 3 años, buena olfación.
Niega pérdida de la visión.
Síntomas generales: refiere astenia +++, adinamia +++,
anorexia +++, fiebre - y pérdida de peso.

15. Ictericia
Perdida de peso
Astenia
Adinamia
Anorexia
Dolor
epigastrico
nauseas
Diarrea color
negra
Coluria

16. Colitis y gastritis.
Tratamientos empleados anteriormente:
Ketorolaco IV 30 mg/8 h
Butilhiosina AMP IV 20 mg/8 h
Omeprazol AMP IV 40 mg/24 h
Ceftriaxona IV 1/g

17. FC: 69 l/min
TA: 120/70 mmHg
FR: 20 r/min
Temperatura: 36.0 °
Peso actual: 75.300 kg
Peso anterior: 82 kg.
Estatura: 1.82 m

18. Paciente masculino, íntegro, de edad aparente que
concuerda con la cronológica, consciente, tranquilo,
sin facies característica de dolor, con capacidad para
deambular, tez morena con ictericia ++++, posición
libremente escogida, orientado en tiempo, espacio y
lugar, marcha antiálgica y cooperador.

19. Cabeza: cráneo normocéfalo, alopecia en la región
frontal y coronal, sin dientes, utiliza placa dental
completa.
Tegumentos de cabeza y cara con presencia de
ictericia++++ y conjuntivas con ictericia ++++.
Cuello: sin presencia de ganglios palpables, deglución sin
dificultad, cartílago tiroides palpable y con movimiento.
Tórax: tórax normolíneo, ventilación normal, ruidos
cardiacos normales, ruidos respiratorios normales.

20. Abdomen: abdomen blando sin resistencia muscular,
dolor a la palpación en hipocondrio derecho, e
izquierdo . Crecimiento hepático de 4 dedos bajo el
reborde costal derecho. Con presencia de ictericia en
piel. Ruidos peristálticos 11-12. Signo de Murphy
negativo.
Miembros:
Miembros superiores: íntegros sin edema,, con
presencia de ictericia.
Miembros inferiores: íntegros, sin edema, presencia
de ictericia, sin deformaciones.
Genitales: no explorados.

22. Biometría Hemática:
Biometria Resultado U.M. Valores de
Referencia
Leucocitos 9.13 μl 4.00 – 11.00
Eritrocitos 4.42 μl 4.00 – 6.20
Hemoglobina 13.7 g/dL 11.0 – 18.0
Hematocrito 40.2 % 35.0 – 55.0
VCM 91.0 μm3 80.0 – 100.0
HCM 31.0 pg 26.0 – 34.0
CCMH 34.1 g/dl 31.0 – 35.0
Plaquetas 341 mm3 150 – 400

23. Biometria Resultado U.M. Valores de
Referencia
Linfocitos % 15.3 % 25.0 - 50.0
Monocitos % 8.1 % 2.0 – 10.0
Neutrófilos % 74.8 % 50.0 – 80-0
Eosinófilos % 1.5 % 0.0 – 5.0
Basófilos % 0.3 % 0.0 – 2.0
Linfocitos # 1.40 mm3 1.0 – 5.0
Monocitos # 0.74 mm3 0.10 – 1.0
Neutrófilos # 6.82 mm3 2.00 – 8.00
Eosinófilos # 0.14 mm3 0.00 – 0.40
Basófilos # 0.03 mm3 2.00 – 8.00
TP 19.2 seg 11.2 – 15.2
TTP 28.8 seg 26.0 – 40.0

24. Química Sanguínea y PFH:
Examen Resultado U.M Valores de
Referencia
Glucosa 99.0 mg/dL 74.0 – 106.0
Urea 28.4 mg/dL 19.0 – 43.0
Nitrógeno Ureico 13.3 mg/dL 7.0 – 20.0
Creatinina 0.8 mg/dL 0.6 – 1.2
Bilirrubina Total 8.60 mg/dL 0.20 – 1.30
Bilirrubina
5.00 mg/dL 0.00 – 1.10
Conjugada
Bilirrubina No
Conjugada
1.50 mg/dL 0.00 – 1.10
Proteínas Totales 7.33 g/dL 6.3 – 8.2
Globulinas 3.3 g/dL 2.0 – 3.5
Albúmina 4.0 g/dL 3.5 – 5.0

25. Examen Resultado U.M Valores de
Referencia
ALT 418 UI/L 21 – 72
AST 185 UI/L 17 – 59
FA 893 UI/L 38 – 126
DHL 934 UI/L 313 - 618

26. Examen general de Orina:
Examen Resultado U.M. Valores de
referencia
Densidad 1.020
pH 5 4-7
Proteinas 25 mg/dL
Glucosa NEG mg/dL
Cetonas NEG mg/dL
Bilirrubina 6 mg/dL
Urobilinogeno 8 mg/dL
Nitritos POS mg/dL
Leucocitos 25 μl
Hemoglobina 10 μl
Observaciones: Escasa mucina
Sedimento: Leucocitos (3-5 x C) Eritrocitos (0-1 x C)
Celulas Epiteliales (Moderadas)

27. Examen Resultados U.M Valores de
referencia
Amilasa 56 UI/L 30-110
Lipasa 160 UI/L 23-300

40.  La gran mayoría de tumores malignos son
adenocarcinomas
 Es un tumor de gran agresividad biológica
 La incidencia de CA páncreas muestra un aumento
progresivo
 Es el cáncer mas letal y el fallecimiento se produce
en el 95%
 Relación hombre: mujer 1.7:1

41.  El 65% de los carcinomas ductales se localizan
en la cabeza del páncreas y 35% en cuerpo y
cola
 La incidencia aumenta con la edad. 80% entre
60-80 años
 La sobrevida media para todos los pacientes con
CA páncreas es aprox. 6meses
 La tasa de sobrevida a 5 años es menos de 4%

43. FACTORES DEFENSIVOS
- Genes guardianes (p53, 18)
- Citocinas (TNF, IFN, Fas, NF-kB)
- Estilo de vida saludable
FACTORES AGRESIVOS
- Mutaciones genéticas
- Exposición a químicos
- Senescencia
Inadecuado estilo de vida

44. EDAD
El riesgo aumenta con el envejecimiento.
Casi 9 de 10 pacientes al menos tienen 55
años.
La edad promedio al momento del
diagnóstico es de 71 años
SEXO
Los hombres son 30% mas propensos a
padecer CA PANCREAS que las mujeres
La diferencia en el riesgo era aun mayor
en el pasado

45. RAZA
Las personas de raza negra son más
propensas a desarrollar cáncer de
páncreas en comparación con las personas
de raza blanca.
TABAQUISMO
El riesgo de padecer cáncer de páncreas es el doble entre los
fumadores que entre las personas que nunca han fumado.
Entre el 20 y 30% de los casos de cáncer de páncreas exocrino
son a causa de fumar cigarrillos.
Dejar de fumar ayuda a reducir el riesgo (10 años después de
dejar de fumar, los exfumadores tienen el mismo riesgo que las
personas que nunca fumaron).

46. OBESIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA?
Las personas con sobrepeso tienen una mayor
probabilidad de padecer cáncer de
páncreas exocrino.
Los estudios que analizan el vínculo entre la
actividad física y el riesgo de cáncer de
páncreas han dado resultados contradictorios.
DIABETES
El cáncer de páncreas exocrino es más común en las personas que
padecen diabetes. La razón de esta relación se desconoce.
En algunos pacientes, sin embargo, el cáncer parece haber causado
la diabetes (no a la inversa).

47. PANCREATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA
Está asociada con un incremento en el riesgo de cáncer
de páncreas, pero la mayoría de los pacientes con
pancreatitis nunca desarrolla este cáncer.
La asociación entre la pancreatitis crónica y el cáncer de
páncreas es muy fuerte entre los fumadores.
Las personas con cirrosis parecen tener un riesgo
aumentado de cáncer de páncreas.
EXPOSICION OCUPACIONAL
La exposición intensa en el trabajo a ciertos pesticidas,
tintes y sustancias químicas usadas en la refinería del
metal podría aumentar el riesgo de padecer cáncer de
páncreas

48. SINDROMES GENÉTICOS
1. Melanoma familiar – mutación del gen p16/CDKN2A
2. Pancreatitis familiar
3. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis
4. Síndrome de peutz-jeghers
5. Síndrome de von- hippel- lindau
6. Neurofibromatosis
7. NEM I

49. ALIMENTACIÓN
Algunos estudios han asociado el cáncer
pancreático con una alimentación alta en grasas,
o que incluye el consumo de mucha carne roja,
cerdo y carnes procesadas (como los
embutidos y el tocino).
ALCOHOL
Algunos estudios han encontrado un vínculo
entre el consumo excesivo de alcohol y el
cáncer de páncreas

50. Tumores pancreáticos
Primarios (95%)
Exocrino
90%
Adenocarcinoma (85%)
Carcinoma acinar (2%)
Pancreatoblastoma (1%)
Endocrino
(5%)
Insulinomas
Gastrinomas
Glucagonomas
Somatostatinomas
VIPomas
PPomas
Secundarios (5%)
Metástasis de CA:
mama
Pulmón
Renal
Melanoma

51.  Dolor
 Perdida de peso
 Colestasis/ anorexia
 Nauseas / vómitos
 Esteatorrea
 Depresión
 Diabetes
 Distensión abdominal/ dispepsia/ tromboflebitis
inexplicable
 La mayoria de los signos y sintomas ocurren en los 3
años previos al diagnostico y son inespecíficos

52.  Hepatomegalia
 Ictericia
 Cuando se obstruye el sistema ductal pancreático
aparece esteatorrea
 El dolor abdominal es persistente, a menudo post
prandial nocturno, localizado en la porción
superior del abdomen.
 El cáncer en cuerpo o cola puede producir
obstrucción de la vena esplénica, hipertensión
portal y hemorragia GI
 En el 25% aparece diabetes

54. 1. Insulinoma
2. Gastrinoma
3. Glucagonoma
4. Somatostatinomas
5. VIPomas

55.  Tumor pancreatico poco frecuente productor
de insulina
 Solo el 10% es maligno
 Su sintomatología es consecuencia de la
hipoglicemia en ayunas

57.  Sintomatología:
Desorientación
Debilidad / temblor
Diaforesis
Hambre
Cambios de personalidad
Perdida de la conciencia / coma

58.  Diagnóstico:
- Determinación de insulina y glucosa en sangre
GLICEMIA INSULINEMIA
- USG Abdominal/ TAC
- Laparotomía exploradora
 Tratamiento
Extirpación Quirúrgica

59.  Tumor ubicado en páncreas o duodeno productor
de gastrina
 Generalmente múltiple
 Naturaleza maligna en 60-90% de los casos

61.  Cuadro clínico:
• Síndrome ulceroso=
Dolor intenso
Persistente
Rebelde a tratamiento médico
Presencia de complicaciones
* Diarrea (25-40%)

62.  Diagnóstico:
- Endoscopia = ulceras múltiples
- Gastrinemia basal mayor de 1000mG
- Sondeo gástrico= (hipersecreción gástrica a
expensas de la secreción basal)
- TAC abdominal
- Resonancia magnética abdominal

64.  Tratamiento:
- Inhibidores de la bomba de protones
- Extirpación del tumor
- Gastrectomía total
- Quimioterapia

65.  Tumor poco frecuente
 Glicemia
 Rash cutáneo
 Se presenta principalmente en mujeres
adultas (80%)
 Es de naturaleza maligna en 80%

66. DM
Diarrea
Perdida de peso
Desnutrición
Glositis
Queilosis
angular
Eritema
necrolítico
migratorio

68.  Glucagonemia
 Resonancia Magnética Nuclear
 Arteriografía
 Resección quirúrgica
 Quimioterapia

69.  Es un tumor maligno
 Inhibe la función de hormonas pancreáticas y otras Gastrointestinales
 Se asocia a DM
 Esteatorrea y cálculos biliares
 Aclorhidria
 Su presentación habitual es como un tumor en cabeza de páncreas
 También se asocian con depósitos de calcio llamados: cuerpos de
Psammoma

71.  Tambien conocido como sindrome de Verner – Morrison o Sx.WDHA
(diarrea acuosa + hipokalemia + aclorhidria)
 Se asocia a NEM 1
 Puede ocasionar acidosis, vasodilatación (rubor e hipotensión)
 Hipercalcemia e hiperglucemia
 Diarrea (750 – 1000ml/dia)
 También es común: somnolencia, nauseas, vómitos, dolor abdominal

72.  VIP sérica
 TAC/RMN/ Gammagrafía (por su presentación
metastásica)
 Tratamiento de las manifestaciones clínicas
 Octreótido
 Resección quirúrgica

74.  Al momento de solicita atención médica, el cuadro clínico
habitual es de Ictericia obstructiva y pérdida de peso
 20% a 30% de los tumores que se presentan en cuerpo y cola no
obstruyen la vía biliar. presentan síntomas cuando la
enfermedad es avanzada.
 La presencia del dolor que generalmente es sordo y localizado
profundo en el epigastrio o espalda alta generalmente habla de
enfermedad avanzada. Presente en hasta 70% de los pacientes.
 La ascitis es también indicador de enfermedad avanzada y
suele ser secundaria a carcinomatosis peritoneal.
 El signo de bard y pick (vesícula palpable no dolorosa) es muy
específico de una obstrucción maligna distal entre ellas el CP
pero con una sensibilidad menor a 55%

76. TAC Helicoidal
• Método de eleccion para DX y etapificación
• Se ve una masa hipodensa que no capta contraste, detecta tumores mayores de 2 cm
Ecoendoscopia
• es mas sensible y específica que la TAC para tumores menores de 2 cm.
• Muestra una masa hipoecoica heterogénea. Permite realizar PAAF sin riesgo de diseminación
peritoneal.
• INDICACIONES: Cuando se sospecha de cáncer de páncreas no diagnosticado por TAC/ Cuando
existen dudas sobre la resecabilidad del tumor.
CPRE
• útil si ecografía y TC no revelan masa y si la pancreatitis crónica es el diagnóstico diferencial,
• También cuando hay colangitis de inicio y para desobstruir la VB con intención paliativa o por
demora quirúrgica.
• Se puede obtener citología por cepillado del Conducto pancreático o biopsia.
CEA Y CA 19-9

77. Tumor primario
T0 Sin evidencia de tumor
T1 Tumor limitado al páncreas/ 2 cm o
menos de dimensión max.
T2 Tumor limitado al páncreas mayor
de 2cm
T3 Tumor que se extiende mas allá del
páncreas pero que no compromete
el tronco celíaco ni la A.
mesentérica S
T4 Tumor que compromete el tronco
celíaco o la AMS
GRADO HISTOLÓGICO
1. Bien diferenciado
2. Moderadamente diferenciado
3. Pobremente diferenciado
4. indiferenciado

78.  Es con intención curativa. La sobrevida media después
de la cirugía 15-19 meses, y a los 5 anos: 20%
• Tumor de cabeza de páncreas: Duodenopancreatectomia
cefalica (DPC).
• Tumor de cuerpo y cola: Pancreatectomia izquierda.
 Tratamiento adyuvante (post-Quirurgico):
1- Quimiorradiacion con 5-FU +/- quimioterapia adicional con gencitabine
sola.
2- Quimioterapia sola con 5-FU o gencitabine.

79.  Realizar laparoscopia, evaluar resecabilidad, tomar
biopsia para confirmar histologia.
 Si no se detecta metástasis y la biopsia confirma el
diagnostico de adenocarcinoma de pancreas, realizar
quimiorradiacion neoadyuvante
 Reestadificar, y si es resecable, proceder de igual
forma que tumor resecable.

80.  Realizar biopsia guiada por ecografía, TAC o
ecoendoscopía para confirmar el diagnóstico de
adenocarcinoma.
 Adenocarcinoma confirmado: evaluar perfomance
status (PS).
Si PS <= 2: Quimioterapia con gencitabine sola o
quimiorradiacion con 5-FU +/- gencitabine.
Si PS > 2: solo tratamiento paliativo.

81.  Se realiza biopsia para confirmar diagnóstico:
biopsiar la metástasis (estadifica al mismo
tiempo).
 • Si PS <= 2: gencitabine, sobrevida media de 6
meses y 20% al ano,
 • Si PS > 2: tratamiento paliativo. Igualmente se
debe individualizar el caso (Ej.: pacientes jóvenes
o reevaluar tras el tratamiento de los síntomas).