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El término patología (proviene del griego πατηοσ, en-
fermedad, y λογοσ, conocimiento) significa “el estudio
científico de la naturaleza de la enfermedad, sus causas,
mecanismos, evolución y consecuencias”. Junto con la
terapéutica, es una de las disciplinas más antiguas de
la medicina. Su evolución histórica puede resumirse
en cinco periodos diferentes, cada uno marcado por un
cambio fundamental en el concepto del sitio afectado
por la enfermedad.
LA PATOLOGÍA EN LOS ALBORES
DE LA HISTORIA
Hoy en día conocemos muchas enfermedades, pero
este hecho no siempre fue tan claro para el hombre:
por varios milenios nuestros antepasados creyeron que
sólo existía una enfermedad, que podía manifestarse de
distintas formas, por ejemplo fiebre, vómitos de sangre,
crisis convulsivas, o muerte de la madre y el niño du-
rante un parto. La enfermedad seguía siendo la misma,
aunque hubiera de por medio un traumatismo con frac-
tura, o una herida en la guerra, o el encuentro con un
puma en la montaña. El padecimiento era un castigo
divino por la violación de alguna regla, o el resultado
de una hechicería, de modo que se tenía un concepto
mágico-religioso de la enfermedad. En algunos casos la
causa era manifiesta, pero el hombre primitivo sabía
muy bien que las verdaderas causas eran ocultas y so-
brenaturales y que la enfermedad era la misma, aunque
tuviera distintos síntomas. Además, la enfermedad no
estaba localizada, ni aun en los casos mencionados de
la fractura, de la herida o de los desgarros producidos
por la fiera, sino que en realidad todo el organismo
estaba afectado. El tratamiento eran rezos, ofrendas y
sacrificios a los dioses para obtener el perdón de algu-
na ofensa, o bien ritos y ceremonias para deshacer el
hechizo responsable.
PREVALECEN LOS HUMORES
Las teorías humorales de la enfermedad surgieron en
forma imprecisa en los primeros registros de la historia,
junto con los conceptos mágico-religiosos, y se estruc-
turaron con más precisión cuando fueron adoptadas
por los griegos, quienes las tomaron de Egipto y de la
India. Estas teorías prevalecieron en el mundo médico
occidental hasta la época del Renacimiento, esto es, du-
rante más de 2000 años. Al principio las teorías humo-
rales variaban en ciertos detalles en distintos sitios del
mundo antiguo, pero poco a poco fueron adquiriendo
un carácter más uniforme hasta que convergieron en
la versión elaborada por el médico griego Galeno, en el
siglo II d.C. De acuerdo con esta versión, el organismo
está formado por cuatro humores con distintas propie-
dades cada uno: sangre, caliente y húmeda; flema, fría
y húmeda; bilis amarilla, caliente y seca, y bilis negra,
Ruy PérezTamayo
Evolución histórica
de la patología
Evolución histórica
de la patología
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4 Patología general
seca y fría (figura 1-1). La salud es el equilibrio de los
humores (isonomía) y la enfermedad ocurre cuando se
pierde este equilibrio, lo que puede deberse al predo-
minio de uno de ellos (monarquía), o por un cambio
en sus propiedades.
Comparada con los conceptos primitivos de en-
fermedad, la teoría humoral muestra dos diferencias
importantes: 1) no existe una, sino varias o muchas
enfermedades diferentes, y 2) éstas no afectan a todo
el organismo sino sólo a los humores. En el siglo V
a.C. los médicos hipocráticos adoptaron esta teoría y
ejercieron una medicina racional, que coexistió con la
medicina mágico-religiosa de los seguidores de Ascle-
piades. Hipócrates enseñaba que la base de la medicina
era la observación clínica cuidadosa, acompañada por el
examen físico del paciente, lo que permitiría establecer
su diagnóstico, que se expresaba como un tipo definido
de desequilibrio de los humores. El tratamiento se ba-
saba en tres medidas: sangría (para eliminar el exceso
del humor responsable del desequilibrio o monarquía),
purga (para ayudar a la sangría en la eliminación del
humor excesivo), y dieta (para evitar que a partir de los
alimentos ingeridos se siguiera produciendo el humor
anormal). En cambio, en los templos de Asclepiades el
paciente se preparaba para una ceremonia religiosa y
dormía (incubatio) en un recinto especial donde se le
aparecía el dios, a veces acompañado por sus hermanas
Hygeia y Panacea, y por los animales sagrados, el perro
y la serpiente, que lo curaban en forma milagrosa.
Entre los romanos, Asclepiades se transformó en
Esculapio, pero su medicina siguió siendo mágico-reli-
giosa; en cambio, con Galeno la medicina hipocrática se
convirtió en dogmática y perdió uno de sus elementos
más importantes, que era la insistencia en el valor de
la observación clínica. El auge de la Iglesia Católica
como un poder político, se apresuró a llenar el hueco
que dejaba el Imperio romano al colapsarse, y así inició
la Edad Media europea. Durante este periodo (siglos II
al XV d.C.) la estructura central de la medicina fue ga-
lénica, a pesar de la refrescante invasión de los árabes
(siglos VIII-XI d.C.) quienes finalmente se limitaron a
traducir los textos clásicos y a contribuir con algunos
comentarios originales.
EL NACIMIENTO DE LA PATOLOGÍA
Existe consenso entre todos los historiadores en consi-
derar a Antonio Benivieni (1440-1502) como el padre
FIGURA 1-1. Teoría del equilibrio de los humores.
Bilis amarilla
Fuego
Agua
Flema
Sangre-aire
Caliente
Húmedo
Seco
Frío
Tierra-bilis negra
FIGURA 1-2. Antonio Benivieni (1440-1502) y su libro.
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C1 Evolución histórica de la patología 5
de la patología (figura 1-2). Este juicio se basa en su
libro, De Abditis Nonnullis ac Mirandis Morborum et
Sanationum Causis (De las causas ocultas y admirables
de las enfermedades y de sus curaciones), que apareció
cinco años después de su muerte. Entre otros datos, el
volumen contiene los protocolos de 15 autopsias reali-
zadas para determinar la causa de la muerte o el sitio
de la enfermedad. Cada caso comienza con una breve
descripción de la enfermedad clínica, seguida por los
hallazgos importantes de la autopsia; a menudo Beni-
vieni incluye observaciones finales con la intención
de establecer correlaciones anatomoclínicas. El caso
XXXVI dice lo siguiente:
Endurecimiento del estómago
Mi tocayo, Antonio Bruno, retenía por corto tiem-
po el alimento que había ingerido y lo vomitaba sin
digerir. Fue tratado cuidadosamente con toda clase
de remedios para aliviar problemas gástricos, pero
como ninguno le sirvió para nada se adelgazó por su
desnutrición hasta que sólo le quedaban piel y huesos,
y finalmente murió.
El cadáver se abrió por razones de beneficio
público. Se encontró que la apertura de su estóma-
go se había cerrado y se había endurecido hasta la
parte inferior resultando en que nada podía pa-
sar a los órganos distales, por lo que la muerte era
inevitable.
Aquí la observación clínico-patológica es escueta,
casi telegráfica, pero el diagnóstico puede hacerse a
pesar de los 500 años que nos separan de él: se trata
de un cáncer del estómago, de la variedad conocida
como linitis plástica.
Benivieni es importante como precursor de un mé-
todo para el estudio de la enfermedad, la correlación
anatomoclínica, que a lo largo de más de cinco siglos
ha proporcionado información muy útil, y todavía lo
sigue haciendo. Pero Benivieni formaba parte de su
época y en su obra se encuentran relatos de exorcismos
y demonios junto a observaciones anatómicas; además,
cita con frecuencia a Galeno y a Avicena como autori-
dades, y sus tratamientos estaban dirigidos a recuperar
el equilibrio perdido de los “cuatro humores”.
Otro personaje importante para el desarrollo de la
patología (y de otras ciencias) fue Jean Fernel (1497-
1558) (figura 1-3), profesor de medicina en París, que
además era filósofo, matemático, astrónomo y filólogo.
En 1554 publicó su obra Universa Medicina, que está
dividida en tres partes: fisiología, patología y terapéutica.
La sección de patología es la más extensa y en ella las
enfermedades se clasifican en generales y especiales;
estas últimas se dividen en las que afectan órganos por
encima del diafragma, las localizadas en estructuras
subdiafragmáticas y las externas. Desde otro punto de
vista también se clasificaban en simples, si afectaban
sólo parte de un órgano, compuestas si estaba afectado
todo el órgano, y complicadas si estaban comprometidas
las relaciones entre diferentes órganos. Ocasionalmente
se mencionan datos de autopsias, casi siempre relacio-
nados con algún síntoma, pero en forma demasiado
breve como para permitir su interpretación. Este libro
fue uno de los textos más leídos en los siglos XVI y
FIGURA 1-3. Jean Fernel (1497-1558) y su libro.
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XVII, e influyó en la aceptación de que no hay una sino
muchas enfermedades y que algunas son localizadas.
Dos autores del siglo XVII fueron importantes, tanto
por sus observaciones originales como por sus textos,
que fueron recopilaciones extensas de todo lo publicado
hasta entonces sobre autopsias. El primero fue Johann
Schenck von Grafenberg (1530-1598), de Friburgo, cuyo
libro Observationum Medicarum Rararum apareció en
1597; el segundo fue Theophilus Bonettus (1620-1689)
(figura 1-4), de Ginebra, cuya obra Sepulchretum Anato-
micum Sive Anatomía Práctica se publicó en 1679. Los
dos tratados son colecciones de casos publicados por
otros autores, pero reunidos sin criterios de selección
ni juicio crítico, por lo que debemos felicitarnos, ya
que incluyeron casi todo el material que existía hasta
sus respectivas épocas, si bien en la actualidad es difícil
distinguir en sus páginas entre la realidad y la fanta-
sía. La obra de Bonettus está formada por dos gruesos
tomos con 1,700 páginas y contiene los resúmenes de
más de 3,000 protocolos de autopsias, incluyendo los
de Benivieni, Glisson, Willis, Vesalio, Riolano, Wepfer
y muchos más. Este libro no sólo es importante como
la mayor colección de casos publicada en la historia,
sino porque además sirvió de texto y de estímulo a
Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) (figura 1-5),
quien representa la cumbre de la correlación anatomo-
clínica en el Renacimiento. Morgagni fue profesor de
anatomía y de medicina en la universidad de Padua
durante 56 años, dedicados a la cátedra, a estudios de
anatomía y al ejercicio de la medicina clínica; era un
maestro muy popular y respetado, médico y amigo de
papas y cardenales, quien dedicó sus pocas horas libres
al estudio de los clásicos y de la arqueología. En 1761,
cuando Morgagni tenía 79 años de edad, publicó su
monumental obra De Sedibus et Causis Morborum per
Anatomen Indagatis, que contiene las historias clínicas
y los protocolos de autopsia de más de 700 casos, en la
que todos los datos, tanto de los síntomas del paciente
como de los hallazgos en la autopsia, están descritos
con gran minuciosidad y detalle; Morgagni siempre in-
tenta establecer corrrelaciones entre los datos clínicos
y los órganos alterados en la autopsia y relacionados
con ellos. De Sedibus contiene descripciones de aneu-
rismas sifilíticos de la aorta, meningitis secundaria a
otitis purulenta, hiperostosis frontal, atrofia amarilla
aguda del hígado, úlcera péptica gástrica, gomas ce-
rebrales, ileítis regional, cáncer gástrico, endocarditis
bacteriana, estenosis mitral, aterosclerosis coronaria,
quistes del ovario, cirrosis hepática, hemorragia cere-
bral, estenosis e insuficiencia aórticas, tetralogía de Fa-
llot, cálculos biliares y urinarios, quistes de los plexos
coroides, estenosis pulmonar, esplenomegalia, fiebre
tifoidea, neumonía, quistes paratesticulares (hidátide
de Morgagni) y muchas enfermedades más. De Sedi-
bus no es un tratado de anatomía patológica (no tiene
figuras) ni un libro de medicina, sino más bien es un
extenso comentario sobre el Sepulchretum de Bonettus
con algunas enmiendas y muchas adiciones, sobre todo
en detalles de correlación anatomoclínica.
Esta etapa del desarrollo de la ciencia de la enferme-
dad se cierra con el firme establecimiento del principio
de que los síntomas clínicos se explican por alteraciones
anatómicas, lo que sirvió de base para los trabajos de
Laennec, Bright, Skoda y muchos anatomistas clínicos
FIGURA 1-4. Theophilus Bonettus (1620-1689) y su libro.
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del siglo XIX. También quedó establecida la utilidad de
los estudios posmortem para el avance de la medicina.
Sigerist rindió tributo al genio de Morgagni con las
siguientes palabras:
Esperamos de todo médico tacto y seriedad moral,
pero del patólogo lo esperamos en grado máximo. A
éste llegan los muertos, personas que los médicos no
pudieron salvar. A menudo la autopsia demuestra la
insuficiencia de los conocimientos humanos. En estos
casos el patólogo no debe desempeñar el papel de juez
sino que debe servir de ayuda y ser un consejero. Es
bueno que un hombre tan profundamente consustan-
ciado con su misión haya estado en los comienzos del
desarrollo de la ciencia de la anatomía patológica.
APARICIÓN DE LOS TEJIDOS
El siguiente paso importante en la evolución de la pato-
logía fue dado por Marie François Xavier Bichat (1771-
1802), un médico francés que trabajó en París y murió
antes de cumplir 31 años de edad. Bichat (figura 1-6)
fue alumno y protegido del gran cirujano Desault, y en
1800 fue nombrado médico del Hôtel-Dieu; trabajaba
día y noche en las salas clínicas, en el laboratorio y
en la sala de autopsias, se dice que en un año realizó
personalmente más de seiscientas autopsias y que su
único descanso era cambiar de un tipo de trabajo a
otro. En 1800 apareció su Traité des Membranes, en
el que siguiendo una idea de Pinel, Bichat propone
que los órganos están formados por elementos llama-
dos “tejidos” (tissus); que tejidos similares forman par-
te de diferentes órganos y que ésta es la razón de la
aparición de síntomas idénticos cuando la enfermedad
afecta distintos órganos. En su Anatomie Générale, de
1801, Bichat señala que existen 21 tejidos diferentes
(tabla 1-1), caracterizados por distintas propiedades, que
fueron estudiados y distinguidos por medio de varios
métodos como “la acción de varias sustancias químicas,
el calor, el agua, el aire, los ácidos, los álcalis, la sal,
la desecación, la maceración, la putrefacción, el agua
FIGURA 1-5. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y su libro.
FIGURA 1-6. Xavier Bichat (1771-1802).
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hirviente, etcétera.” En ningún momento Bichat utilizó
el microscopio, del que desconfiaba profundamente. Su
obra contrasta con la de Morgagni, quien vivió más de
90 años y después de haber trabajado durante más de 50
años dejó sólidamente establecida la patología en corre-
laciones entre síntomas clínicos y órganos lesionados;
en cambio, Bichat sólo trabajó activamente ocho años
(dos después de su nombramiento en el Hôtel-Dieu y sin
haber sido designado oficialmente como docente en la
Facultad de Medicina), pero a su muerte había logrado
establecer el concepto de los tejidos como subunidades
de los órganos internos y desplazar de éstos el asien-
to de las enfermedades, identificándolo en los tejidos.
PATOLOGÍA CELULAR
El siguiente paso en la búsqueda del sitio de la enfer-
medad lo dio Rudolf Virchow (1821-1902) (figura 1-7),
alumno de Müller y de Schönlein en Berlín. Virchow
desempeñó la primera cátedra de patología de Alemania,
establecida en Würzburg para él cuando tenía 28 años
de edad, pero después de siete años regresó a Berlín a
ocupar la misma cátedra, que incluía un instituto en el
hospital de La Charité. Dos años después Virchow dio
una serie de conferencias para médicos generales que
aparecieron en forma de libro el 8 de agosto de 1858,
con el nombre de Cellularpathologie in ihrer Begründung
auf physiologische und pathologische Gewebelehere (Pato-
logía celular y sus bases en la fisiología y patología de
los tejidos). Éste es uno de los libros más importantes
en la historia de la medicina y seguramente la contri-
bución más sobresaliente del siglo XIX al progreso de
la medicina científica. Virchow tomó el concepto re-
cién surgido de la célula como el componente unitario
de todos los sistemas vivos conocidos (propuesto por
Schwann y Schleiden en 1848) y lo colocó en el cen-
FIGURA 1-7. Rudolf Virchow (1821-1902) y su libro.
1. Celular
2. Nervioso, animal
3. Nervioso, orgánico
4. Arteriaal
5. Venoso
6. Exhalante
7. Absorbente
8. Óseo
9. Medular
10. Cartilaginoso
11. Fibroso
12. Fibrocartilaginoso
13. Muscular, animal
14. Muscular, orgánico
15. Mucoso
16. Seroso
17. Sinovial
18. Glandular
19. Dermoide
20. Epidermoide
21. Piloso
TABLA 1-1
Los 21 “elementos” anatómicos o tejidos
descritos por Bichat (1800)
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tro de la medicina, junto con su concepto de patología
celular. Avanzando dentro del pensamiento de Mor-
gagni, que localizaba la enfermedad en los órganos, y
de Bichat, que la identificaba en los tejidos, Virchow
propuso que si las células son los componentes de los
órganos y de los tejidos, entonces el sitio último de la
enfermedad es la célula.
El concepto de Virchow fue más allá de los límites
estrechos impuestos por distintas técnicas. Para pene-
trar en la naturaleza de la enfermedad hay que hacerlo
no con los métodos de la anatomía patológica, o de
la bioquímica patológica, o de la fisiología patológica,
sino con la unión armónica y complementaria de todas
ellos y de otras especialidades que puedan contribuir.
Virchow dijo: “La enfermedad es la vida en condicio-
nes anormales”, por lo que sólo puede comprenderse
con la misma integración de métodos necesaria para
el conocimiento de la vida normal.
PATOLOGÍA SUBCELULAR
Y MOLECULAR
Con la ayuda de nuevas técnicas biofísicas y bioquími-
cas, en las últimas décadas la patología ha penetrado a
los niveles de organización subcelular y molecular. Los
cambios en la enfermedad que hasta hace cincuenta
años se describían solamente al nivel morfológico y
de microscopía óptica, ahora se interpretan en sus di-
mensiones ultraestructural, metabólica y bioquímica.
¿Significa esto que una vez más se ha desplazado el sitio
de la enfermedad, ahora de las células a los organelos
subcelulares y a las moléculas? La respuesta a esta pre-
gunta es negativa por las siguientes dos razones:
1. La enfermedad solamente se observa en los seres
vivos; es una forma de vida. Los organelos subce-
lulares sólo poseen algunas, y las moléculas aún
menos, del conjunto total de las propiedades de los
seres vivientes; la estructura más pequeña que las
muestra todas es la célula. Dichas propiedades son:
a) alta complejidad estructural; b) amplia variedad
fenotípica; c) metabolismo energético; d) recambio
metabólico; e) autoduplicación y f) autocuración
(véase el capítulo 2). Un organelo subcelular como
la mitocondria pueder ser anormal y hasta esa anor-
malidad ser responsable de una enfermedad, pero
lo que se enferma es la célula que la contiene; lo
mismo ocurre con moléculas complejas como la
hemoglobina o la colágena; en cambio, no hay mo-
léculas anormales de glucosa o de agua.
2. La vida necesita del tiempo para surgir, expresar sus
poderes y desarrollar su casi infinita variedad feno-
típica, participando de esa manera en la evolución.
En cambio, los objetos inanimados no requieren
del paso del tiempo para realizar su existencia. Las
membranas celulares y los organelos subcelulares
son cosas biológicas y llevan la huella del tiempo
grabada en su estructura y su función, y de manera
más sutil, aunque igualmente esencial, las macro-
moléculas biológicas también dependen del tiempo;
en cambio, los electrones, los átomos de carbono
y el agua existen fuera del tiempo y son indepen-
dientes de éste y por ello no se pueden enfermar.
HACIA EL FUTURO
Hemos repasado la búsqueda del sitio de la enfermedad
a través de la historia, desde todo el organismo en la
prehistoria, los humores en los tiempos clásicos y en
la Edad Media; los órganos, en el Renacimiento; los
tejidos, a fines del siglo XVIII; las células, a mediados
del siglo XIX; y, en sentido limitado, los organelos sub-
celulares y las macromoléculas biológicas en nuestro
tiempo. La investigación contemporánea en patología
avanza simultáneamente en dos frentes:
1. El conocimiento morfológico más fino de algunos
de los padecimientos ya conocidos (como la tu-
berculosis o la cirrosis hepática), el estudio de nue-
vas enfermedades conforme van surgiendo (como
el choque tóxico o el sida), la mejor identificación
de otras que ya se conocían pero que cada vez se
diagnostican mejor (como los linfomas y otras neo-
plasias), y la corrección de errores de interpretación
tradicionales gracias al uso de nuevas técnicas que
aumentan tanto el poder de resolución como la es-
pecificidad de los marcadores (como la enfermedad
de Whipple o las hepatitis virales). La consecuencia
inmediata de esta investigación es la mejoría del
diagnóstico anatómico, por tanto, un aumento en
la calidad de la asistencia médica.
2. La mejor comprensión de los mecanismos patogé-
nicos generales (como la apoptosis o la inmuno-
patología) y especiales (como en la amibiasis o en
la enfermedad de Alzheimer). Esta investigación
es interdisciplinaria, tanto en sus conceptos como
en su metodología, y sus resultados suelen condu-
cir a modificaciones en ideas generales que, tarde
o temprano, también se reflejan en mejor manejo
clínico de los enfermos (como en el uso de este-
roides en enfermedades de autoinmunidad, o la
vacuna contra el paludismo).
Los médicos deseamos curar a los enfermos, pero
también prevenir las enfermedades y la única manera de
alcanzar estos dos objetivos es a través del conocimiento.
La historia de la medicina no es otra cosa que el relato
de la forma lenta y penosa como se ha ido acumulando
el conocimiento sobre la enfermedad a través del tiem-
po. Pero no se trata de cualquier tipo de conocimiento:
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debe ser conocimiento científico, debe pasar las pruebas
más rigurosas que podamos imaginar, una y otra vez,
hasta despojarlo de todos los sueños, deseos, esperanzas
e intereses económicos y de otros tipos. Sólo entonces
sirve para prevenir y curar las enfermedades. Sin el
conocimiento científico de la enfermedad la medicina,
la “buena” medicina, no es posible.
LECTURAS ADICIONALES
Pérez Tamayo, R. El concepto de enfermedad. Su evolución a través
de la historia. México. El Colegio Nacional-Fondo de Cultura Eco-
nómica. 1988.
Pérez Tamayo, R. Historia de diez gigantes. México. El Colegio Nacio-
nal. 1991.
PérezTamayo, R. De la magia primitiva a la medicina moderna. México.
Fondo de Cultura Económica. 1997.
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2
Lesiones en diferentes niveles de
organización biológica
Lesiones en diferentes niveles de
organización biológica Ruy Pérez Tamayo
FIGURA 2-1. Glóbulos rojos de un caso de anemia de células falciformes. (Cortesía del Dr. Joaquín Carrillo).
© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.
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FIGURA 2-2. Esquema de la molécula de procolágena y de las modificaciones que la transforman en una molécula de colágena insoluble. (Tomado de Procop DJ y cols. New Eng J. Med.
301: 13, 77, 1979.)
PROCOLÁGENA
Glc
Gal Gal
(Man)n
GlcNac
(Man)n
GlcNac
(10
nm)
(2.0 nm)
Dominio
globular
Dominio triple
helicoidal
Dominio
no triple
helicoidal
Glc
Gal Gal
Dominio triple
helicoidal
Dominio
no triple
helicoidal
Dominio
no triple
helicoidal
(1.0 nm)
PROPÉPTIDO
N-TERMINAL
(15 nm)
PROCOLÁGENA
(300 nm)
PROPÉPTIDO
N-TERMINAL
(10 nm)
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C2 Lesiones en diferentes niveles de organización biológica 11
FIGURA 2-3. Aspecto radiológico del esqueleto de un niño recién nacido con
osteogénesis imperfecta grave (tipo I). (Cortesía de la Dra. Sandra Carnevale.)
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FIGURA 2-4. Cordero de 10 horas de nacido, afectado por dermatosparaxis, con laceraciones cutáneas extensas. (Tomado de Fjolstad M, Helle O.: J. Pathol 112:183, 1974.)
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FIGURA 2-5. Histología de la piel en la esclerodermia, con abundante colágena por debajo del nivel de
las glándulas sudoríparas.
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FIGURA 2-6. Linfoma difuso no Hodking con células en anillo de sello. Se observan cristales en el citoplasma de las células neoplásicas, que por inmunohistoquímica se demostró eran
de cadenas kappa.
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FIGURA 2-7. Mieloma múltiple. a) Histología de la neoplasia. b) Citología de un
frotis del tumor, que permite apreciar la morfología de las células plasmáticas
neoplásicas. (Cortesía del Dr. Joaquín Carrillo.)
(a)
(b)
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FIGURA 2-8. Alteración de las uniones intercelulares en el cáncer. a) Epitelio cervical
normal unido por desmosomas (desmosome) y uniones firmes (nexus). b) Carcinoma
epidermoide del cuello uterino en el que las células están unidas por un desmoso-
ma pero no hay unión firme (wide gap). (Tomado de McNutt NS. Science 165:597.
1969.)
(b)
DESMOSOMA
UNIÓN
FIRME
(a)
DESMOSOMA
UNIONES
FIRMES
S
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FIGURA 2-9. Perforaciones circulares en la membrana de un eritrocito de un paciente con hemoglobinuria paroxística, después de reaccionar con anticuerpo y complemento. (Tomado de
Dourmashkin RR, Rosse WF: Am J Med 41:699, 1966.)
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FIGURA 2-10. Megamitocondrias. a) Degeneración vacuolar de hepatocitos con formación de megamitocondrias (gránulos anaranjados). b) Mitocondrias gigantes en el hígado de un ratón
alimentado con una dieta rica en grasas y deficiente en riboflavina. (Tomado de Tandier B. y cols. J. Cell Biol 41: 472, 1969.)
(b)
(a)
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FIGURA 2-11. Tumefacción mitocondrial en una
célula tubular renal humana que muestra la imagen
“en negativo” característica de la fase II de la reac-
ción celular reversible a la agresión.
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FIGURA 2-12. Daño mitocondrial avanzado en el miocardio, produci-
do por emetina administrada en dosis elevada a un perro.
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FIGURA 2-13. Histología de las vellosidades articulares en la artritis reumatoide. Hay proliferación de células sinoviales, infiltración inflamatoria y formación de pannus.
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FIGURA 2-14. Hiperplasia del retículo endoplásmico rugoso en una célula acinar pancreática 72 horas después de la administración de actnomicina D. (Tomado de Gerzain Rodríguez T. J.
Ultrastruct Res 19:116, 1967.)
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FIGURA 2-15. Dilatación y degranulación del retículo endoplásmico rugoso en un hepatocito de rata, en respuesta a anoxia incipiente.
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FIGURA 2-16. Aspecto histológico del estadio I de la reacción celular reversible
a la agresión. a) Tumefacción turbia del citoplasma de células tubulares renales.
b) Tumefacción turbia de hepatocitos.
(a)
(b)
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(c)
(a) (b)
FIGURA 2-17. Esteatosis hepática. a) y b) Esteatosis en dos casos de alcoholismo crónico.
El núcleo de los hepatocitos afectados está empujado a la periferia de la célula. c) Esteatosis
aguda del embarazo, en la que la grasa no desplaza el núcleo del hepatocito.
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FIGURA 2-18. Estadio 3 de la reacción inespecífica celular a la agresión, con dilatación
mitocondrial y pérdida parcial de cristas y contenido.
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FIGURA 2-19. Las dos formas conocidas de muerte celular. El esquema muestra las
principales diferencias morfológicas que distinguen a los dos procesos, el momento en la
instalación de la necrosis, y las consecuencias de cada uno de ellos. (Tomado de Majno G.
Joris I. Am. J. Pathol 146:3, 1995.)
ONCOSIS
vesiculación
APOPTOSIS
pseudopodos
2A
2B
2C
1A
1B
1C
Fagocitosis
Inflamación
Fagocitosis
por macófagos o
células vecinas
NECROSIS
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FIGURA 2-20. Hiperplasia nodular de la próstata, con estenosis de la
uretra prostática.
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FIGURA 2-21. Atrofia intestinal. a) Vellosidad intestinal normal. b) Vellosidad intestinal atrófica, en caso de sprue.
(b)
(a)
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FIGURA 2-22. Metaplasia intestinal. Las glándulas del colon (izquierda) se transforman en glándulas con aspecto de intestino delgado (derecha).
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CAMBIOS ESTRUCTURALES CAMBIOS EN LA REGULACIÓN
Congénita Hemoglobinopatías Talasanemias
Anemia de células
faciformes y otras α-talasanemia
variedades (casi 200) β-talasanemia
Adquirida Metahemoglobinemia Anemia aplástica
y otras intoxicaciones
TABLA 2-1 Patología molecular de la Hb
TIPO SUBUNIDADES DISTRIBUCIÓN EN TEJIDOS
Colágenas fibrilares
I α1(I), α2(I) Piel, huesos, tendón, dentina
II α1(II) Cartílago hialino, cuerpo vítreo
III α1(III) Piel, vasos
V α1(V), α2(V), α3(V) Incierto; asociado con tipos I y III
XI α1(XI), α2(XI), α3(XI) Cartílago hialino
Colágenos no fibrilares
IV α1(IV), α2(IV) Membranas basales
VI α1(VI), α2(VI), α2(VI) Vasos, piel, discos intervertebrales
VII α1(VII) Unión dermoepidérmica
VIII α1(VIII), α2(VIII) Membrana de Descemet
IX α1(IX), α2(IX), α2(IX) Cartílago hialino, humor vítreo
X α1(X) Cartílago hipertrófico
XII α1(XII) Piel y tendón embrionarios
XIII α1(XIII) Células endoteliales
XIV α1(XIV) Piel y tendón embrionarios
XV a XIX ya identificadas, pero todavía no suficientemente caracterizadas
TABLA 2-2 La familia de las moléculas de colágena (1996)
Genético
Deficiencia de hidroxilasa Osteogénesis imperfecta
Dermatosparaxis Epidermólisis bulosa
Defecto en ratones moteados Mo
Adquirido
Escorbuto Fibrosis (retroperitoneal, perivascular, otras)
Latirismo Esclerodermia
Deficiencia de Cu+ Artritis reumatoide, otras artritis
Penicilamina Enfermedad de Paget ósea
Homocistinuria Efecto del alcohol en hígado
Hidralazina
TABLA 2-3 Patología molecular de la colágena
Genética Hereditaria Cadenas H (γ, α, μ) Inmunodeficiencias congénitas
Somática Cadenas L (κ, λ) Distrofia miotónica
Gamopatías policlonales
Gamopatías monoclonales
Agammaglobulinemia adquirida
Adquirida Amiloidosis Timoma con agammaglobulinemia
Primaria Inmunodepresión
Otros tipos Radiación
Yatrógena
TABLA 2-4 Patología molecular de las Ig
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TIPO DE ALTERACIÓN EJEMPLO
I. Trastornos funcionales
1. Transporte
Aminoácidos Glicinuria, cistinuria
Carbohidratos Glucosuria renal
Fosfatos Raquitismo resistente
Combinados Síndrome de Fanconi
2. Compartamentalización No definidos
3. Receptores hormonales Diabetes insípida renal
4. Comunicación Neoplasia
II. Trastornos estructurales
1. Estructura trilaminar
Engrosamiento Contacto con parásitos
Perforación Lisis por C
2. Glicocálix
Engrosamiento Neoplasias
3. Uniones laxas Neoplasias
TABLA 2-5 Patología de las membranas
I. Trastornos estructurales
1. Aumento de tamaño o número
Megamitocondrias Alcohol etílico, cuprizone
Tumefacción Anoxia, intoxicación por CN-
Hiperplasia Oncocitoma, hipertiroidismo
2. Cambios en las membranas Aflatoxina, 2-4 dinitrofenol
3. Cambios en la matriz
Aumento en la densidad Carcinógenos
Disminución en la densidad Anoxia, tóxicos
Cristales Anticonceptivos
II. Trastornos estructurales con alteración funcional
1. Síndrome hipermetabólico
2. Sustancias metabólicas Emetina
3. Corticosteroides Triamcinolona, dexametasona
4. Miopatías poco frecuentes Megaconial; pleioconial
TABLA 2-6 Patología de las mitocondrias
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I. Retículo endoplásmico rugoso
1. Trastornos estructurales y funcionales
Hiperplasia Regeneración hepática; drogas
Atrofia Desnutrición
Cocleosomas Intoxicación con α-NIT
Desgranulación Etionina; escorbuto
Dilatación Isquemia; intoxicaciones
Fragmentación y vesiculación Intoxicaciones; necrosis
II. Retículo endoplásmico liso
1. Trastornos estructurales y funcionales
Hiperplasia Fenobarbital y otras drogas
Dilatación Intoxicaciones; necrosis
Agregados tubulares Intoxicaciones
TABLA 2-8 Patología de retículo endoplásmico
TIPO DE ALTERACIÓN ENZIMA AFECTADA
I. Con deficiencia funcional
1. Defectos en la fagocitosis
Enfermedad crónica granulomatosa Oxidasa de NAD; H2O2
Síndrome de Chediak-Higashi Proteasas
2. Anomalías enzimáticas
Glicogenosis tipo II (Pompe) α-1, 4-glicosidasa
Síndrome de Hurler α-L-iduronidasa
Gangliosidosis GM1 y GM2 N-acetil-β-hexosaminidasa
Enfermedad de Fabry α-galactosidasa
Enfermedad de Gaucher Glucocerebrosidasa
Enfermedad de Krabbé Galactocerebrosidasa
Leucodistrofia metacromática Arilsulfatasa A
Enfermedad de Niemann-Pick Esfingomielinasa
Enfermedad de Farber Ceramidasa ácida
II. Trastornos estructurales con
1. Inflamación Proteínas catiónicas
2. Fenómeno de Arthus Múltiple
3. Gota Múltiple
4. Artritis reumatoide Colagenasa, proteasas
TABLA 2-7 Patología de los lisosomas
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I. Procesos degenerativos Otros nombres
1. Reversibles
Reacción celular a la agresión
(estadios I y II) Tumefacción turbia
Esteatosis Degeneración vacuolar
Infiltración glucogénica Degeneración grasa
Degeneración hialina Paratrofia glucogénica
Degeneración mucoide Atrocitosis; otros
Células en “anillo de sello”
2. Irreversibles
Reacción celular a la agresión (estadios III y IV) Degeneración hidrópica; otros
Degeneración hialina Necrobiosis; otros
Muerte celular Necrosis; apoptosis; otros
II Enfermedades celulares Mecanismos; tipos
1. De la continuidad biológica
Patología del ADN Mutaciones; defectos en la reparación de ADN
Patología de los genes Enfermedades genéticas
Patología de los cromosomas Turner; Klinefelter; otros
2. Del crecimiento celular
Patología de la regeneración Hiperplasia, hipertrofia
Patología de la renovación Aplasia, atrofia
3. De la diferenciación
Anaplasia Proliferación; neoplasia
Metaplasia Inflamación; hormonas
Displasia Epitelios polarizados
4. De la integración tisular
Transformación neoplástica Tumores
TABLA 2-9 Patología celular
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LIGADAS AL SEXO DOMINANTES EJEMPLO
Distrofia muscular Acondroplasia Retinitis pigmentosa
Agammaglobulinemia Poliposis intestinal Ataxia de Friederich
Diabetes insípida renal Esclerosis intestinal Amiotonía congénita
Enfermedad de Fabry Osteogénesis imperfecta Riñón poliquístico
Hemofilia Feocromocitoma Síndrome de Fanconi
Ictiosis vulgar Retinoblastoma Disautonomía
Microftalmía Polidactilia Sordomudez
Albinismo ocular Catarata congénita Seudoxantoma elástico
Síndrome de Hurler Corea de Huntington Fibroelastosis endocárdica
Hipofosfatemia Neurofibromatosis Mucoviscidosis
TABLA 2-10 Algunas enfermedades hereditarias
Formación de clonas a partir de pocas células
Menor requerimiento de suero para multiplicarse
Ausencia de inhibición por contacto ni de movimiento
ni de multiplicación
Potencial ilimitado de multiplicación (“inmortalidad”)
Mayor producción de ácido láctico
Anomalías cromosómicas frecuentes
Expresión de nuevos antígenos en membranas
TABLA 2-11
Algunas propiedades
de las células transformadas in vitro
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3
Patología general de la inflamación
Patología general de la inflamación
Ruy Pérez Tamayo
FIGURA 3-1. John Hunter (1728-1793).
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FIGURA 3-2. Demostración de dos poros formados por la separación de las
células endoteliales (flechas) de un capilar. La luz está llena de eritrocitos y dos
de ellos se insinúan entre los poros. (Cortesía del Dr. Guido Majno.)
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C3 Patología general de la inflamación 39
FIGURA 3-3. Inversión del flujo circulatorio. a) Los eritrocitos ocupan el centro
de la luz de los vasos dilatados, mientras que los leucocitos están marginados a
lo largo de la pared. b) Mayor aumento de una vénula, en donde la marginación
leucocitaria es aparente y algunos leucocitos (arriba) empiezan a atravesar la
pared.
(a)
(b)
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FIGURA 3-4. Ultrastructura de la diapédesis en la pared de
una vénula. La célula 1 es un polimorfonuclear que atraviesa
el endotelio para ponerse en contacto con una célula peritelial
(PC); en el espacio perivascular hay un eritrocito (R). La célula 2
es un polimorfonuclear adherido al endotelio (E) y la célula 3 ya
se encuentra en el tejido conjuntivo. (Tomado de Marchesi VT,
Florey HW: Quart J Expo Physiol 45:343, 1960.)
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FIGURA 3-5. Eritrocito entre dos células endoteliales (E) en migración
hacia el espacio estravascular (X). En la luz (L) del pequeño vaso se
observan algunas plaquetas (PL). (Cortesía del Dr. Ramzi Cotran.)
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FIGURA 3-6. Diagrama de los distintos
factores que contribuyen a la acumu-
lación del exudado en la inflamación
aguda.
AGRESIÓN
Liberación de metabolitos
(histamina, serotonina, etcétera)
Reflejo
axónico
Dilatación arteriolar
Dilatación capilar
Efecto directo sobre
la pared capilar
Aumento
de la permeabilidad capilar
Retardo circulatorio
con hipertensión venular
Aumento de la presión
hidrostática capilar
Aumento de la viscosidad
de la sangre
Pasaje del líquido
al espacio intersticial
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FIGURA 3-7. Células de la inflamación aguda. a) Leucocitos polimorfonuclea-
res rodeando un gránulo actinomicósico. b) Células mononucleares: linfocitos,
monolitos y células plasmáticas.
(a)
(b)
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FIGURA 3-8. La fagocitosis según Metchnikoff. Bacilo del carbunco coloreado con vesu-
vina en el citoplasma de un leucocito de rana. Las dos figuras representan dos fases del
movimiento de la misma célula.
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FIGURA 3-9. Tipos anatómicos de exudados inflamatorios. a) Peritonitis tuberculosa miliar.
b) Exudado necrótico en un absceso hepático amibiano. c) Exudado fibrinoso en una peri-
carditis urémica.
(a)
(b)
(c)
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FIGURA 3-10. Células en inflamaciones crónicas. a) Histiocitos en lepra Lepromatosa. b) Células epitelioides en sarcoidosis de Boeck. c) Macrófagos en xantogranulomatosis. d) Células
gigantes en clonorquiasis.
(a) (b)
(c) (d)
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Aumento de los flujos de Na+, y Ca++ a través de la
membrana
Aumento de la poza intracelular de Ca++ intercambiable
Liberación del Ca++ unido a la membrana
Activación de la ATPasa de Na+ y K+
Aumento de los pliegues de la membrana y formación
de pseudópodos
Despolarización de la membrana
Tumefacción celular
Activación de la proesterasa I
Aumento en la formación de microtúbulos
Aumento de glucólisis y producción de anión superóxido
Aumento de adhesividad de la membrana
Agregación celular
Marginación endotelial
Neutropenia y neutrofilia
Aumento de la quimiocinesis
Quimiotaxis
Acumulación en los tejidos
Inhibición o aumento en la fagocitosis
Desgranulación
TABLA 3-1
Cambios inducidos en los leucocitos neutrófilos
por agentes quimiotácticos
FENÓMENO MEDIADORES
Aumento en permeabilidad vascular Plasma
Cininas (bradicinna, otras)
Plasmina
Factor de Hageman
Complemento (C33a, C5a)
Fibrinopéptidos
Células y tejidos:
Histamina
5-hidroxitriptamina
PAF
Prostaglandinas
Tromboxanos
Leukotrienos (B4)
Proteínas catiónicas (lisosomas)
Interleucinas (TNF, TNF)
Sustancia P
Neurotensina
LNPF
Leucocitos
VPF/VGF
Cambios en comportamiento celular Plasma
Calicreína
Plasmina
Complemento (C3r, C5r, C567)
Coagulación (fibrinopéptido B4)
Células y tejidos
Secretinas (L, E y P)
Adhesinas
Integrinas (ICAM-1, VCAM-1)
PECAM (CD31)
Quimiocinas (>20 tipos; IL-8)
Daño celular y tisular Complejo C5-C9 (MAC)
Coagulación
Proteasas (lisosomas)
Óxido nítrico
Radicales libres de O2
TABLA 3-2 Algunos mediadores químicos de la inflamación
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AGUDA CRÓNICA
Cambios vasculares Muy aparentes; reactivos Poco aparentes; proliferativos
Tipos celulares Leucocitos neutrófilos, pocos Macrófagos, linfocitos, células
linfocitos y macrófagos plasmáticas, epiteloides y gigantes
Cambios extracelulares Exudado; daño tisular agudo Organización del exudado; coexistencia
de daño tisular y cicatrización
Mediadores químicos Plasmáticos, aminas vasoactivas, Todos los de la aguda más varias
lípidos ácidos, lisosomas citocinas
Resultado del proceso Identificación, neutralización Daño tisular mediado por las células
y eliminación del agente inflamatorias; prevalencia de la
causal y de las células y otros respuesta inmune en la morfología
alterados de la lesión
TABLA 3-3 Diferencias entre inflamación aguda y crónica
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4
Reparaciónyregeneración
Reparaciónyregeneración
Ruy Pérez Tamayo
FIGURA 4-1. Evolución morfológica de los fibroblastos durante la cicatrización. a) Fibroblastos jóvenes con mitosis
en una herida de 24 horas. b) Polarización de los fibroblastos en una herida de 3 días. c) Fibroblastos “inactivos”
en una cicatriz de 10 días.
(b)
(c)
(a)
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FIGURA 4-2. Neoformación vascular en tejido de granulación. Muchos de los vasos neoformados todavía no tienen luz.
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C4 Reparación y regeneración 51
FIGURA 4-3. Úlcera por estasis crónica en un paciente con insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.
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FIGURA 4-4. Cicatriz queloide. a) Aspecto macroscópico de cicatrices queloides
en la cara anterior del tórax. b) Histología de una cicatriz queloide, con fascículos
anchos y hialinizados de colágena.
(b)
(a)
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(a)
(b) FIGURA 4-5. Fibrosis del miocardio. a) Zona de infarto reciente. b) Cicatrización
antigua del miocardio.
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FIGURA 4-6. Estenosis cicatricial antigua de la válvula mitral en la fiebre reumática crónica.
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FIGURA 4-7. Cirrosis hepática. a) Aspecto macroscópico del hígado, con sustitución
de su arquitectura normal por múltiples nódulos de regeneración parenquimatosa de
distintos tamaños. b) Los nódulos están separados por bandas irregulares de tejido
fibroso.
(a)
(b)
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FIGURA 4-8. Fibrosis pulmonar intralveolar. Exudado inflamatorio intraveolar organizado en forma de tejido fibroso.
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FIGURA 4-9. Fibrosis pulmonar intersticial difusa. a) Pulmones hiperextensos con lesiones microquísticas múltiples. b) Engrosamiento generalizado de los tabiques alveolares.
(a) (b)
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FIGURA 4-10. Ultraestructura del miofibroblasto. En la parte inferior aparece parte del citoplasma de un miofibroblasto. La presencia de fascículos de microfibrillas paralelas asociadas con
cuerpos densos es clara. En la parte superior hay parte de un fibroblasto ortodoxo para comparar su ultraestructura. (Cortesía del Dr. Guido Majno.)
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FIGURA 4-11. Borde de una úlcera péptica gástrica con regeneración redundante de la mucosa.
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FACTOR DE CRECIMIENTO ORIGEN CÉLULA BLANCO Y EFECTO
EGF Plaquetas Queratinocito motógeno y mitógeno
TGF-α Macrófagos, queratinocitos Queratinocito motógeno y mitógeno
HB-EGF Macrófagos Queratinocito y fibroblasto mitógeno
FGFS 1, 2 y 4 Macrófagos y endotelio dañado Fibroblasto angiogénico y mitógeno
FGF7(KGF) Fibroblasto dérmico Queratinocito motógeno y mitógeno
PDGF Plaquetas, macrófagos, queratinocitos Macrófagos, fibroblastos quimiotácticos;
macrófago activador, fibroblasto mitógeno
y producción de matriz
IGF-1 Plaquetas; plasma Endotelio y fibroblasto mitógeno
VEGF Queratinocitos; macrófagos Angiogénesis
TGF-β1 y β2 Plaquetas, macrófagos Queratinocito de migración; macrófagos y
fibroblastos quimiotácticos; fibroblasto,
producción de matriz y remodelación
TGF-β3 Macrófagos Anticicatricial
CTGF Fibroblastos; endotelio Fibroblastos, regulación de TGF-β1
Activina Fibroblastos; queratinocitos Desconocida
IL-1α y -β Neutrófilos Macrófagos, fibroblastos y queratinocitos;
activación precoz de GF
TNF-α Neutrófilos Estimulación
TABLA 4-1 Mediadores de crecimiento en el lecho de la herida
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Factores locales
Tipo de agente causal de la herida
Tamaño de la herida
Localización de la herida
Temperatura
Radiación ionizante
Estímulo local
Infección
Factores generales
Edad
Temperatura
Luz ultravioleta
Estado nutricional
Proteínas (metionina)
Vitamina C
Infección generalizada
Hormonas
Corticoides
ACTH
Tiroxina
Estrógenos
Somatotrofina
TABLA 4-2 Factores que influyen en la cicatrización
Cicatrización deficiente
Úlceras vasculares
Úlcera de estasis
Aterosclerosis
Hipertensión arterial
Vasculitis
Úlceras neuropáticas
Pioderma gangrenoso
Úlceras multifactoriales
Úlcera de decúbito
Úlceras cutáneas en los diabéticos
Cicatrización excesiva
Queloide y cicatriz hipertrófica
Fibrosis parenquimatosa
Fibrosis cardiaca
Fibrosis hepática
Fibrosis renal
Fibrosis pulmonar
TABLA 4-3 Trastornos de la cicatrización
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5
Inmunopatología Ruy Pérez Tamayo
Inmunopatología
FIGURA 5-1. Miastenia gravis. a) Microfotografía de una placa neuromuscular en la que se ha teñido el autoanticuerpo (IgG) con un anticuerpo anti-IgG marcado con peroxidasa. b)
Electromicrografía de parte de una placa neuromuscular, con el anticuerpo depositado en la membrana postsináptica, que es donde se encuentran los receptores de la acetilcolina. (Tomado
de Sahashi K, y cols. Mayo Clinic Proc 52:267-280. 1977.)
(b)
(a)
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FIGURA 5-2. Anafilaxia experimental en el cobayo. a) Aspecto macroscópico de los órganos torácicos normales; los pulmones están colapsados y retraídos detrás del corazón. b) Órganos
torácicos de un cobayo muerto por choque anafiláctico; los pulmones están sobredistendidos, cubren casi toda la cara anterior del corazón y se ven muy pálidos.
(a) (b)
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C5 Inmunopatología 65
FIGURA 5-3. Histología de un pseudopólipo nasal, una forma de anafilaxia local; hay edema y densa infiltración por leucocitos polimorfonucleares eosinófilos.
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FIGURA 5-4. Asma bronquial. a) Aspecto sobredistendido de los pulmones en un caso fallecido durante un ataque agudo de asma. b) Corte trasnversal de un bronquio en el caso anterior,
que muestra la luz ocupada por material mucoso denso.
(b)
(a)
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FIGURA 5-5. Efecto de un anticuerpo específico en presencia de C. a) Ultraestructura de un macrófago peritoneal de rata normal. b) a los 10 minutos de haber sido expuesto a un anticuerpo
antimacrófago +C, el citoplasma está vacío y el núcleo está picnótico.
(b)
(a)
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FIGURA 5-6. Estructura teórica del MAC, según la hipótesis de la dona de Mayer. (Tomado de Klein J. Immunology. The science of self-nonself discrimination. Nueva York, John Wiley &
Sons. 1982.)
Canal a través
de la membrana Micela
Canal a través
de la membrana
Bicapa
lipídica
Glucocáliz
Complejo de ataque de la membrana
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FIGURA 5-7. Vasculitis en el fenómeno de Arthus. a) La mitad inferior de la pared de la vena es normal, mientras que la superior está destruida por el depósito de complejos inmunes e
invasión por leucocitos polimorfonucleares. b) Depósito de fibrina en la pared vascular.
(a) (b)
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FIGURA 5-8. Vasculitis de hipersensibilidad. a) Arteritis en tejido celular, con engro-
samiento de la pared y fibrosis perivascular. b) Arteritis aguda necrosante, con des-
trucción de toda la pared e infiltración de fibrina en la íntima.
(a)
(b)
Cisfarm

(a) (b)
FIGURA 5-9. Histología del pénfigo vulgar. a) y b), vesículas intraepiteliales con células de Tzanck. (Cortesía del Dr. Jorge Fernández Díez.)
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FIGURA 5-10. Histología de la reacción a la tuberculina, producida en un animal experimental (gallina). Las vénulas subcutáneas están rodeadas por manguitos de células mononuclea-
res.
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FIGURA 5-11. Diversos aspectos de la histología de la dermatitis por contacto. a) y b), formación de vesículas intraepiteliales en ausencia de infiltrado inflamatorio, c) hiperqueratosis, un
acompañante habitual de esta forma de dermatitis, d) las células basales epiteliales permanecen adheridas a las papilas; e) los anexos de la piel también están afectados.
(a) (b)
(c) (d) (e)
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FIGURA 5-12. Infiltrado inflamatorio perivascular en un caso de polimiositis.
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FIGURA 5-13. Glomerulonefritis en el lupus eritematoso diseminado. a) Glomérulo con
engrosamientos focales hialinos de la pared capilar (“asa de alambre”) y proliferación
focal de células mesangioendoteliales. b) Depósito de C en la pared de las asas capilares
glomerulares. c) Electromicrografía de parte de una asa capilar glomerular, con depósito de
complejos inmunes en el seno de la membrana basal.
(a)
(c)
(b)
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FIGURA 5-14. Rechazo de aloinjertos. a) Infiltrado inflamatorio perivascular en el
rechazo de un aloinjerto pulmonar en el perro. b) Lesión obliterante vascular en el
rechazo crónico de un aloinjerto renal humano.
(a)
(b)
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Mediados por anticuerpos
Tipo I
Mediado por IgE (a veces IgG), antígeno soluble,
activación de células cebadas con liberación de
aminas vasoactivas (anafilaxia, rinitis alérgica, asma
bronquial)
Tipo II
Mediado por IgM e IgG, antígeno insoluble (a veces
receptores), activación del C con formación de MAC
(alergia a drogas, anemia hemolítica autoinmune,
miastenia gravis)
Tipo III
Mediado por IgM e IgG, antígeno soluble, activación
del C, formación de complejos Ag-Ac (enfermedad
del suero, glomerulonefritis, lupus eritematoso)
Mediado por células
Tipo IV
Mediado por células T, antígeno soluble o asociado
a células, activación de macrófagos, citotoxicidad
(dermatitis por contacto, rechazo de injertos)
TABLA 5-1
Clasificación de Coombs y Gell
de los mecanismos inmunopatológicos
Enfermedad del suero
Glomerulonefritis posestreptocócica
Otras glomerulonefritis posinfecciosas
Endocarditis bacteriana
Válvulas ventriculares
Sífilis
Hepatitis por virus B
Paludismo
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Crioglobulinemia
Vasculitis
Poliarteritis nodosa
Fenómeno de Lucio en la lepra
Vasculitis leucocitoclástica
Púrpura anafilactoide
Tiroiditis crónica
Dengue
Panencefalitis esclerosante subaguda
TABLA 5-3
Algunas enfermedades producidas
por complejos inmunes
Mediados por anticuerpos
1. Inactivación o estimulación de moléculas
biológicamente activas
2. Anafilaxia
3. Citotoxicidad
4. Complejos inmunes
5. Penetración de Ac al núcleo celular
Mediados por células
6. Células T citotóxicas
7. Células NK
8. Macrófagos activados
Mediados por anticuerpos + células
9. Citotoxicidad celular mediada por anticuerpo
10. Rechazo de injertos
11. Autoinmunidad
12. Inmunidad a las neoplasias
TABLA 5-2 Clasificación de los mecanismos inmunopatológicos
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NOMBRE RECEPTOR EFECTOS
IL-1 CDw121a Fiebre, activación de Mo y de linfocitos T
IL-2 CD25 (α); CD122 (β) Estimula proliferación de células T
IL-3 CD123 Estimula hemopoiesis (CSF)
IL-4 CD124 Activa células B; estimula cambio a IgE
IL-5 CD125 Estimula eosinófilos
IL-6 CD126; CDw130 Estimula células T y B; proteínas de fase aguda
IL-7 CDw127 Estimula células pre-B y pre-T
IL-8 CDw128 Quimiotáctico para neutrófilos y células T
IL-9 IL-9R Estimula células cebadas
IL-10 Suprime actividad de macrófagos
IL-11 IL-11R; CDw130 Estimula hemopoiesis con IL-3 e IL-4
IL-12 Activa células NK; estimula células Th1
IL-13 IL-13R Estimula células B; inhibe macrófagos
G-CSF G-CSFR Estimula desarrollo de neutrófilos
GM-CSF CDw116 Estimula desarrollo de mielomonocitos
IFN-γ CD119 Activa macrófagos; aumenta expresión de MHC
IFN-α CD118 Antiviral; aumenta expresión de MHC clase I
IFN-β CD118 Antiviral; aumenta expresión de MHC clase I
TNF-α p55; p75; CD120 Inflamación local; activa endotelio
TNF-β p55; p75; CD120 Citotóxico; activa endotelio
MCP-1 Quimiotáctico para macrófagos
RANTES Quimiotáctico para monocitos, eosinófilos y células T
TGF-β Inhibe inflamación y crecimiento celular
MIF Inhibe migración de macrófagos
TABLA 5-4 Algunas citocinas, sus receptores y sus efectos
Encefalomielitis autoinmune
Neuritis autoinmune
Tiroiditis autoinmune
Orquitis y epididimitis autoinmunes
Carditis autoinmune
Uveítis autoinmune
Endoftalmitis autoinmune
Anemia hemolítica autoinmune
Adrenalitis autoinmune
Artritis autoinmune
TABLA 5-5 Algunas enfermedades autoinmunes experimentales
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Deficiencias de anticuerpos (o de células B)
Hipogammaglobulinemia ligada al sexo
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
Inmunodeficiencia común variable
Inmunodeficiencia con hiper-IgM
Deficiencia selectiva de IgA
Deficiencia selectiva de IgM
Deficiencia selectiva de subclases de IgG
Deficiencia secundaria de células B asociada con
drogas o pérdida de proteínas
Deficiencia de 5-nucleotidasa
Deficiencias de células T
Síndrome de Di George
Candidiasis mucocutánea crónica
Deficiencia de nucleósido fosforilasa
Deficiencias combinadas de células B y células T
Deficiencia combinada grave (autosómica recesiva,
ligada al sexo o esporádica)
Síndrome de Nezelof
Ataxia telangiectasia
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Timoma
Enanismo de extremidades cortas
Deficiencia de adenosina desaminasa
Síndrome de Kretschmer
Enfermedad de injerto versus huésped
Deficiencias fagocíticas
Enfermedad granulomatosa crónica
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de mieloperoxidasa
Síndrome de Chediak-Higashi
Síndrome de Job
Deficiencia de tuftsina
Síndrome del “leucocito perezoso”
IgE elevada, eccema, quimiotaxis deficiente e
infecciones recurrentes
TABLA 5-6 Clasificación de las inmunodeficiencias
Deficiencias de C
Deficiencia de C1, C1r y C1s
Deficiencia de C2
Deficiencia de C3 (tipo I, tipo II)
Deficiencia de C4
Deficiencia de C5
Deficiencia de C6
Deficiencia de C7
Deficiencia de C8
Deficiencia de C9
TABLA 5-6 Continuación
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6
Patología de las enfermedades
infecciosas
Patología de las enfermedades
infecciosas
Ruy Pérez Tamayo
Cecilia Ridaura Sanz
FIGURA 6-1. Ultraestructura de los macrófagos en la rata. a) Macrófago peritoneal. b) Macrófago alveolar.
(b)
(a)
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Vacuola fagocítica
Haluro MPO
Halogenación
de proteínas
(microbicida)
NADPH
Receptores
de membrana
O2
H+
O2
H2 H
O 2O
H2O2
NADP
2GSH GSSG
NADPH
NADP
Oxidasa
SOD
MPO
Catalasa GSH - PO
GSSG - RED
HMS
G - 6 - PD
G - 6 - P Pentosa + CO2
HMS
7
1
4
2
3
5 6
7
O2 H2O2 Desgranulación
FIGURA 6-2. Principales vías metabólicas del oxí-
geno en leucocitos polimorfonucleares durante la
explosión respiratoria. 1) Después del estímulo en
la membrana el oxígeno molecular (O2) experimenta
la reducción de un solo electrón a superóxido (O2
−),
reacción catalizada por una oxidasa que utiliza pre-
ferentemente NADPH como sustrato. 2) el O2
− es
reducido más aún por dismutación espontánea a
peróxido de hidrógeno (H2O2). 3) La mieloperoxidasa
(MPO) penetra en las vacuolas fagocíticas donde
puede catalizar reacciones microbicidas utilizando
como sustrato H2O2 e iones haluro; estas reacciones
pueden conducir a la halogenación de proteínas celu-
lares y bacterianas. 4) El O2 que escapa de la vacuola
fagocítica es reducido a peróxido (H2O2) con mayor
velocidad por la enzima superóxido dismutasa (SOD).
5) El H2O2 es reducido por la catalasa a O2 + H2O. 6)
La enzima glutatión peroxidasa cataliza la oxidación
del GSH por H2O2; la glutatión reductasa (GSH- RED)
utiliza el NADPH generado por oxidación de la glucosa
en el “shunt” de los monofosfato de hexosas (HMS).
(Tomado de Root RK, Cohen MS. Rev Infect Dis 3:565.
1981.)
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C6 Patología de las enfermedades infecciosas 83
FIGURA 6-3. Penetración del epitelio superficial del ciego del cobayo por dos trofozoítos de Entamoeba histolytica. (Cortesía del Dr. Adolfo Martínez Palomo.)
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FIGURA 6-4. Esquema de la estructura del lipopolisacárido con sus tres regiones principales: lípido A, núcleos y antígeno “O”. Nótese la posición clave del KDO (2-ceto-3-desoxioctonato)
como eslabón entre el lípido A y los polisacáridos. El KDO está unido por un enlace cetoácido a residuos de glucosamina del lípido A. (Tomado de Braude Al y cols. Microbiología clínica.
Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 1984.)
KDO
Lípido
A
Núcleo
interior
Núcleo
exterior
Polisacárido
del núcleo
Unidades repetitivas de cadenas
laterales antigénicas “()”
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FIGURA 6-5. Glomérulos de un paciente fallecido con coa-
gulación vascular diseminada; numerosos capilares están
obstruidos por trombos de fibrina.
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FIGURA 6-6. a)Cortehistológicoconneumoníanecrosanteconcoloniasbacterianas
porStaphylococcusHElOX.b)Coloniasbacterianasdecocosgrampositivos.Tinciónde
Gram 40x.
(b)
(a)
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FIGURA 6-7. a) Abscesos miocárdicos. b) Pericarditis purulenta. Ambos son producidos por infección sisté-
mica por Staphylococcus aureus.
(a)
(b)
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FIGURA 6-8. Meningitis aguda purulenta por neumococo. Espacio subaracnoideo ocupado por exudado con trombosis de las venas cerebrales corticales.
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FIGURA 6-9. a) Neumonía por Klebsiella pneumoniae que muestra polimorfonu-
cleares y macrófagos en el interior de un alveolo, rodeados por un material mucoide
basófilo. HE 40x. b) Mismo corte teñido con tinción de Warthin Starry que muestra
bacilos intracelulares. WS 40x.
(b)
(a)
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FIGURA 6-10. Escleroma. a) Laringe abierta por su cara posterior con
la mucosa despulida y ulcerada. b) Aspecto microscópico con hiperpla-
sia epitelial e infiltrado inflamatorio en la submucosa con linfocitos y
células plasmáticas. c) Tinción de Warthin Starry que muestra células
vacuoladas con bacilos cortos y anchos en el interior y alrededor de
las mismas.
(b)
(c)
(a)
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FIGURA 6-11. Pseudomonas aeruginosa. a) Mucosa intestinal con úlceras bien cir-
cunscritas con un centro necrótico rodeadas por un halo hemorrágico. b) Vasculitis
necrosante con destrucción de la pared y numerosos bacilos gramnegativos (rojos).
Tinción de Gram 40x.
(b)
(a)
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FIGURA 6-12. a) Lesión gomosa en el parénquima pulmonar en un caso de sífilis neonatal. b) Neumonía
luética en un caso de sífilis congénita con infiltrados nodulares de linfocitos y células plasmáticas.
(b)
(a)
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FIGURA 6-13. Granuloma tuberculoso con necrosis central rodeada de células epiteloides en empalizada y células gigantes multinucleadas.
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FIGURA 6-14. Tuberculosis. a) Tuberculosis pulmonar primaria progresiva con lesión
destructiva de aspecto caseoso en el parénquima del pulmón derecho y en los ganglios
peritraqueales. b) Mal de Pott. Destrucción de las vértebras con colapso de las mismas,
deformidad de la columna y compresión medular. c) Tuberculoma en el tallo cerebral. Masa
ocupativa bien delimitada de aspecto caseoso.
(b)
(c)
(a)
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(d)
(f)
(e)
FIGURA 6-14B. d) Meningitis tuberculosa. Exudado blanquecino en la base
del encéfalo rodeando y ocluyendo las cisternas basales. e) Tuberculosis intes-
tinal con lesiones ulceradas en la mucosa del ileon. f) Adenitis mesentérica con
necrosis caseosa.
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FIGURA 6-15. Bloque visceral con hepatomegalia y esplenomegalia de un caso de
tuberculosis neonatal con diseminación miliar generalizada con lesiones pequeñas
nodulares en la superficie pleural en el hígado y en el bazo.
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FIGURA 6-16. a) Candidiasis esofágica superficial con extensa necrosis. b) Numerosas levaduras inva-
diendo el espesor de la mucosa. PASlOx.
(b)
(a)
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FIGURA 6-17. Granuloma con fragmentos de hifas de Candida en el interior de una célula gigante en un caso de enfermedad granulomatosa de la infancia.
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FIGURA 6-18. Invasión de la glándula tiroides en un caso de candidiasis sistémica invasora.
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FIGURA 6-19. Hifas cortas y anchas de la infección por Mucor.
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FIGURA 6-20. a) Hifas delgadas y ramificadas en ángulo agudo de Aspergillus. b)
Conidióforos con la vesícula y las conidias en forma de rayos.
(b)
(a)
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FIGURA 6-21. a) Meningitis granulomatosa por Coccidiodes inmitis. Esférulas
facogitadas por células gigantes (HE). b) Tinción de Grocott que revela la cápsula
positiva a la tinción de plata.
(b)
(a)
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FIGURA 6-22. Histoplasmosis con numerosos esporas en el interior de una célula
gigante. a) Tinción de PAS. b) Tinción de plata metenamina.
(b)
(a)
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FIGURA 6-23. Criptococo teñido con azul alciano que muestra las estructuras esféricas y la cápsula con material mucoide.
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FIGURA 6-24. Sarampión. a) Célula multinucleada en el epitelio bronquiolar; los núcleos contienen una inclusión eosinófila rodeada de un halo claro. b) Neumonía de células gigantes en un
lactante desnutrido. c) Hepatitis con hepatocitos multinucleados con inclusiones. d) Adenitis reactiva con hiperplasia de centros germinales y policariones (células gigantes multinucleadas
de Warthin Finkeldey).
(c)
(a)
(d)
(b)
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FIGURA 6-25. lnfección por Herpes naricela. Célula multinucleada con inclusiones eosinófilas en el núcleo con un halo claro.
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FIGURA 6-26. a) Neumonía por citomegalovirus: numerosas células que revisten
alveolos están aumentadas de tamaño y tienen inclusiones basófilas intranucleares.
b) Efecto citopático característico de la infección por citomegalovirus con inclusión
basófila en el núcleo con un halo claro (ojo de búho) y varias inclusiones basófilas
en el citoplasma.
(b)
(a)
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FIGURA 6-27. a) Atrofia extrema del timo en un caso de SIDA pediátrico comparado con (b) un timo normal para esa edad.
(b)
(a)
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FIGURA 6-28. Timo de un lactante con SIDA con muy escasos linfocitos y
ausencia de corpúsculos de Hassall con la misma morfología que la observada
en casos de inmunodeficiencias primarias con displasia tímica. Compárese con
la histología normal.
(a)
(b)
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FIGURA 6-29. a) Adenopatía del SIDA con hiperplasia de centros germinales y
células binucleadas. b) Proliferación vascular de vasos pequeños y ramificados.
Inmunohistoquímica con factor VIII.
(b)
(a)
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FIGURA 6-30. Encefalitis por VIH (a) con nódulos microgliales y (b) policariones.
(b)
(a)
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FIGURA 6-31. a) Vasculitis coronaria en un caso de SIDA que muestra necrosis
fibrinoide de la pared, engrosamiento endotelial e infiltrado inflamatorio mononu-
clear (tinción de Masson). b) Inserto.
(b)
(a)
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FIGURA 6-32. a) Neumonía por Pneumocistis carinii con numerosos organismos en
el interior de los alveolos sin reacción iinflamatoria. b) Tinción de PAS Metenamina
de plata para apreciar los quistes aglutinados.
(b)
(a)
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FIGURA 6-33. Linfoma de células grandes en un caso de SIDA con afección de los ganglios abdominales.
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1. Mecanismos locales de defensa
A. Mecánicos o físicos
Desecación, temperatura, descamación celular,
secreciones orgánicas (lágrimas, saliva, sudor, etc.), tos
B. Bioquímicos
Ácidos grasos, pH local
C. Biológicos
Lisozima, anticuepos (IgA), complemento, fagocitosis
D. Bacterianos
Competencia metabólica; sustancias antibióticas
2. Mecanismos generales de defensa
A. Anticuerpos
B. Sustancias humorales no específicas
Complemento, B-lisina, interferón, tuftsina
C. Fagocitosis
Sistemas microbicidas dependientes e
independientes de O2
D. Respuesta inmunológica
Amplificación, aumento de la eficiencia y de la
especificidad de la inflamación
TABLA 6-1 Mecanismos de defensa del huésped
I. Inmunidad natural
A. Específica
B. Inespecífica
II. Inmunidad adquirida
A. Específica
B. Inespecífica
1. Activa
a. Natural
b. Artificial
2. Pasiva
a. Natural (congénita)
b. Artificial
TABLA 6-2 Tipos de inmunidad
1. Adherencia al hospedero
2. Penetración en el hospedero
3. Condiciones adecuadas dentro del hospedero
4. Escape de los mecanismos de defensa del hospedero
5. Escape de las acciones iatrogénicas
6. Daño en el hospedero
TABLA 6-3
Los seis pasos necesarios para el establecimiento
de un parásito
PROTEÍNAS COMPUESTOS POLIMOLECULARES
Derivadas de bacterias grampositivas Antígenos O somáticos de bacterias
gramnegativas
Endotoxinas y exotoxinas Endotoxinas
Alta toxicidad No tan tóxicos
Toxicidad específica El efecto no depende del agente causal
Altamente termolábiles Sensibles a bajas temperaturas
Neutralizadas por anticuerpos en Parcialmente neutralizadas por anticuerpos,
proporciones estoiquiométricas aun en presencia de exceso de antígeno
Puede prepararse toxoide No puede prepararse toxoide
TABLA 6-4 Diferencias entre los dos tipos químicos de toxinas bacterianas
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INFECCIÓN LOCAL (PRIMARIA)
Puerta de entrada
Piel: carbúnculo, absceso subcutáneo, celulitis, artritis y
osteomielitis postcirugía o heridas profundas
Ojo: infección orbitaria profunda, panoftalmitis
Nariz y garganta: sinusitis, absceso periamigdalino,
absceso retrofaríngeo, otitis media (raro), mastoiditis,
bronquitis, neumonía abscedada, empiema
Uretra: cistitis, pielonefritis (rara), absceso prostático
Vagina: cervicitis, salpingitis, absceso pélvico
TABLA 6-6 Patogenia de la infección estafilocócica
I. LOCALES
a. Lesión cutánea: quemaduras, heridas, incisiones
quirúrgicas, enfermedades de la piel
b. Cuerpos extraños: suturas, catéteres, prótesis
cardiovasculares, tapones, clavos óseos, etcétera
II. DEFECTOS EN INMUNIDAD HUMORAL
III. DEFECTOS EN LEUCOCITOS
a. Leucopenia
b. Defecto en quimiotaxis
c. Defecto en fagocitosis
d. Defecto en destrucción bacteriana intracelular
IV. MISCELÁNEOS
a. Diabetes, alcoholismo, uremia, neoplasias,
tratamiento antibiótico prolongado, infección viral
previa, mucoviscidosis
TABLA 6-5
Infección por Staphylococus
Factores predisponentes
ESPECIE GRUPO LANCEFIELD ENFERMEDAD
Piogénico B hemolítico Faringoamigdalitis
Piodermitis
St. pyogenes A Fiebre reumática
Glomerulonefritis
St. agalactiae B Sepsis neonatal
Meningitis
Faringitis
C, G Endocarditis
Neumococo Alfahemolítico
St. pneumoniae
Enterococo D
St. faecalis Endocarditis. Infección urinaria
St. Bovis Endocarditis. Sepsis
Viridans Alfa no tipificado
Alfa no hemolítico (verde) Endocarditis. Caries
TABLA 6-7 Infección por Streptococcus
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TUBERCULOSIS INFANTIL TUBERCULOSIS DEL ADULTO
Tuberculosis primaria progresiva Tuberculosis secundaria
Enfermedad principal Principal o concomitante
Contagio cercano Contagio desconocido
FORMAS ANATOMOCLÍNICAS
Meníngea Pulmonar
Pulmonar Ganglionar
Intestinal Meníngea
TABLA 6-11 Características diferenciales
FORMA ANATOMOCLÍNICA PURA MIXTA TOTAL %
Meníngea 26 52 78 51.3
Pulmonar 17 54 71 46.7
Intestinal 10 17 27 17.7
Tuberculoma (SNC) 4 17 21 13.8
Ósea 1 3 4 2.6
Renal 2 1 3 1.9
Ganglionar 2 — 2 1.3
Adrenal 1 — 1 0.6
Ótica — 1 1 0.6
Miliar generalizada — — 9 5.9
Asintomática — — 8 5.2
TABLA 6-10 Tuberculosis en autopsias. 152 casos (INPed)
Enfermedad sistémica:
Fiebre
Pérdida de peso
Visceromegalia
Alteraciones hematológicas
Infiltrado pulmonar intersticial
Asociada a un padecimiento de base
No se encuentra foco primario evidente
La lesión histológica es multivisceral de la misma edad,
exudativa con pocos granulomas y numerosos bacilos.
Es frecuentemente subdiagnosticada. Mortalidad elevada
TABLA 6-9
Tuberculosis miliar generalizada
Características sobresalientes
TABLA 6-8 Respuesta inmune en tuberculosis
INMUNIDAD CELULAR HIPERSENSIBILIDAD CELULAR
Proliferación
de linfocitos TCD4+
Activación de linfocitos
TCD8+ y células K
Atrae y activa monocitos de la sangre periférica
Linfocitos Th1
Activa macrófagos
Linfocitos Th2
Síntesis de anticuerpos
Producción de citocinas
(FNT, interferón, etc.)
FORMACIÓN
DE CAVERNAS
Y PROLIFERACIÓN
DE BACILOS
Lesión tisular con necrosis caseosa
(bacilos inactivos)
Destruye macrófagos
locales con bacilos
GRANULOMA
Producen enzimas lisonales,
radicales libres, IL2, etc.
MUERTE DE BACILOS
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Infección aguda (daño directo)
Bronquiolitis
Queratoconjuntivitis
Neumonía de células gigantes
Encefalomielitis
Hepatitis
Enfermedad autoinmune
Encefalopatía tóxica
Neuritis óptica
PolirradicuIoneuritis
Lupus eritematoso (?)
Inmunodeficiencia secundaria
Infección lenta
Panencefalitis esclerosante subaguda
Complicaciones bacterianas
TABLA 6-13
Complicaciones relacionadas con la infección
por virus del sarampión
CASOS %
Pulmón 61 64.2
Hígado 25 26.3
Glándula salival 24 25.2
Tubo digestivo 19 19.5
Riñón 18 18.9
Suprarrenal 11 11.5
Páncreas 9 9.4
Ganglios linfáticos 7 7.3
Sistema nervioso central 7 7.3
Bazo 3 3.1
Corazón 3 3.1
Timo 13 3.1
Hipófisis 2 2.1
Tiroides 2 2.1
Testículo 1 1.05
Faringe y laringe 1 1.05
TABLA 6-14
Infección por citomegalovirus. 95 casos en 3 966
autopsias pediátricas del Instituto Nacional de
Pediatría.
A. Mucocutánea
1. Oral: glositis, estomatitis
2. Genital: vaginitis, balanitis
3. Respiratoria: laringitis, traqueobronquitis
4. Digestivo: esofagitis, enteritis, enfermedad perianal
5. Piel: intertrigo, dermatosis generalizada, dermatitis
del pañal, onicomicosís, paroniquia
6. Candidiasis crónica mucocutánea
B. Sistémica
1. Riñones y vías urinarias
2. Endocarditis
3. Meningitis
4. Candidemia
TABLA 6-12 Infecciones por Candida
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Patología primaria 22 casos
Encefalopatía 16
Linfadenopatía 16
Nefritis intersticial 1
Glomerulonefritis 1
Arteriopatía coronaria 1
Infecciones oportunistas 30 casos
Bacterianas 19
Citomegalovirus 12
Cándida 8
Pneumocistis carinii 6
Herpes varicela 5
Histoplasmosis 4
Micobacteria avium intracelulare 2
Sarampión 2
Adenovirus 1
Virus sincicial respiratorio 1
Toxoplasmosis 1
López Corella E. y cols. Instituto Nacional de Pediatría.
TABLA 6-15
Patología de SIDA en niños en 30 autopsias
(1986-2000)
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7
Patología general
de la circulación
Ruy Pérez Tamayo
Patología general
de la circulación
FIGURA 7-1. Lesión de la célula endotelial
causada por O2 en el pulmón. Ultraestructura
de parte de la pared de un capilar expuesto
durante 48 horas a una atmósfera con 73%
de O2. La célula endotelial se desprendió de
la membrana basal y varios eritrocitos ocu-
pan el espacio creado de esa manera; hay
otros eritrocitos en el espacio intersticial del
tabique alveolar.
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FIGURA 7-2. Poliarteritis nodosa. a) Histología de una arteria interlobar renal, con
necrosis fibrinoide de parte de la pared, engrosamiento irregular subendotelial e infil-
tración inflamatoria de la íntima. b) Tinción de fibras elásticas del mismo vaso (corte
seriado) que muestra la interrupción de las fibras a partir de la lesión.
(a)
(b)
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C7 Patología general de la circulación 123
FIGURA 7-3. Aspecto macroscópico de la trombosis. a) Trombo en venas porta y esplénica. b)Gran trombo
intracardiaco, que ocupa la aurícula izquierda. c) Trombo que ocluye la luz de la aorta abdominal, alojado
en un aneurisma fusiforme.
(c)
(a) (b)
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FIGURA 7-4. La secuencia de la coagulación sanguínea, que puede activarse por la vía extrínseca, por medio de la tromboplastina tisular (triángulo izquierdo) o por la vía intrínseca,
mediante la acción del factor XII (triángulo derecho). Ambas vías encuentran un punto común en la activación del factor X (triángulo central). (Tomado de Hirsh J y cols.: Venous
thromboembolism. Nueva York. Grune & Stratton. 1981.
Pared vascular
lesionada
Prótesis vascular
Endotoxinas
Ag-Ab
ADP
Agregación
plaquetaria
Tromboplastina
textural
Extractos tejido
maligno, mucina,
tripsina
Extractos tejido
maligno, mucina,
tripsina
VII
Ca
Ca
Ca
Ca
FL
X Xa
V
XI
IX IX a
VIII
XII XIIa
XIa
Protrombina
Fib i
F
o
n
e
g
ó
n
i
r brina
Trombina
Fosfolípidos (FL)
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FIGURA 7-5. Trombos arteriales y venosos organizados en el paquete vásculo-nervioso poplí-
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FIGURA 7-6. Infartos isquémicos. a) Infartos múltiples del bazo, en un caso de endocarditis bacteriana. b) Infarto cerebral antiguo, con colapso del lóbulo temporal.
c) Infarto del miocardio, que afecta al tabique interventricular, d)Infarto antiguo del miocardio, con fibrosis extensa que sustituye a las fibras musculares.
(a)
(b)
(d)
(c)
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FIGURA 7-7. Esquema de los mecanismos compensadores de la hemorragia.
HEMORRAGIA
presión arterial
media
seno
carotídeo
centro
vasomotor
vasos
corazón
vasoconstricción
taquicardia
riñón
renina
adrenalina
suprarrenal
centro
vagal
arco
aórtico
120
60
0
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FIGURA 7-8. Necrosis tubular renal en un caso de choque hemorrágico. Las células tubulares están descamadas en la luz y muchas no muestran núcleo.
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FIGURA 7-9. Consecuencias de la insuficiencia cardíaca. a) Edema pulmonar. b)
Congestión pasiva crónica del hígado, que toma aspecto de “nuez moscada.”
(a)
(b)
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I. Arteriopatías degenerativas
A. Aterosclerosis
B. Calcificación de la media (Monckeberg)
C. Necrosis arterial
Medionecrosis quística (Erdheim)
Necrosis tóxica
Necrosis física
Necrosis arteriolar
II. Arteriopatías hiperplásicas o proliferativas
(hipertensivas)
III. Arteriopatías inflamatorias
A. Infecciosas
Sifilítica
Bacteriana
Por plasmodios
Viral
B. Por hipersensibilidad
Poliarteritis nodosa
Asociada al lupus eritematoso
Asociada con esclerodermia y acroesclerosis
Asociada con fiebre reumática
Tromboangeítis obliterante
Arteritis temporal
C. Traumáticas
Químicas
Físicas
D. No determinadas
Púrpura trombocitopénica trombótica
Vasculitis nodular
Arteritis del cayado aórtico
IV. Arteriopatías tromboembólicas primarias
A. Embolia
B. Trombosis in situ
V. Formas combinadas
TABLA 7-1 Clasificación de las arteriopatías.
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8
(b)
(a)
Patología general
de las neoplasias
Ruy Pérez Tamayo
Patricia Alonso de Ruiz
Patología general
de las neoplasias
FIGURA 8-1. Neoplasia con nombre derivado de las células que la forman. a) Hepatoma, aspecto macroscópico. b) Hepatoma, aspecto microscópico.
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FIGURA 8-2. Ejemplos de neoplasias mixtas. a) Fibroadenoma mamario, con prolifera-
ción de células epiteliales (de los conductos) y de células del estroma (fibroblastos).
b) Carcinosarcoma mamario, en donde tanto los elementos epiteliales como los del
estroma son malignos.
(a)
(b)
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C8 Patología general de las neoplasias 133
FIGURA 8-3. Algunos epónimos de neoplasias. a) Thomas Hodgkin. b) Linfoma de Hodgkin
c) Paul Grawitz. d) Tumor de Grawitz (antes conocido como hipernefroma, hoy como carcinom
renal). e) Max Wilms. f) Tumor de Wilms (nefroblastoma).
(b)
(f)
(e)
(a)
(d)
(c)
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FIGURA 8-4. Esquema de la iniciación y la promoción, según la hipótesis del “fenómeno infrecuente” y la selección clonal. Aun cuando sólo se incluyen tres tipos de células iniciadas ( ,
y ) es posible que puedan inducirse muchos más por una sola dosis iniciadora de un carcinógeno. (Tomado de Farber E. Am J Pathol 106:271. 1982.)
Carcinógeno
activado
Carcinógeno
activado
Fenómeno
infrecuente
Fenómeno
infrecuente
Recuperación
Diferencial
Prolif. Celular
+
Inhibición
Diferencial
Prolif. Celular
+
Estimulación
Diferencial
Prolif.
Celular
1 2
n
ó
i
c
o
m
o
r
P
n
ó
i
c
a
i
c
i
n
I
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FIGURA 8-5. Tamaño de las neoplasias. Carcinoma medular del tiroides de 0.8 cm de diámetro, que ya mostraba metástasis ganglionares.
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FIGURA 8-6. Tamaño de las neoplasias. Cistosarcoma phyllodes de glándula mamaria, que
pesó 12 kg.
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FIGURA 8-7. Necrosis de las neoplasias. Superficie fungante en un cystosarcoma phyllodes mamario.
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FIGURA 8-8. Superficie de las neoplasias. a) Superficie lisa y ulcerada en un tumor maligno de
células gigantes. b) Ulceración extensa en un carcinoma basocelular facial. c) Superficie vellosa
o papilar en un cistadenocarcinoma del ovario.
(c)
(b)
(a)
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FIGURA 8-9. Diferenciación celular en los tumores. a) Carcinoma epidermoide de
piel con formación de queratina. b) Adenocarcinoma de colon poco diferenciado, con
células en anillo de sello que producen moco pero no lo secretan.
(b)
(a)
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FIGURA 8-10. Mitosis atípicas en una neoplasia maligna.
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FIGURA 8-11. Reacción desmoplástica intensa en un carcinoma poco diferenciado de la mama.
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FIGURA 8-12. Células en “anillo de sello” invadiendo la mucosa del colon. El citoplasma está intensamente teñido de azul para revelar la presencia de moco que ocupa todo el citoplas-
ma.
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FIGURA 8-13. Invasión vascular. a) Invasión de una vena por un carcinoma renal. b) Invasión de
una vena intrahepática por un hepatoma.
(b)
(a)
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FIGURA 8-14. La “escalera” de las metástasis. (Tomado de Poste G, Fidier IJ. Nature 283:139.
NEOPLASIA
PRIMITIVA
METÁSTASIS
ASCENSO DE LA ESCALERA DE LA METÁSTASIS
10.
9.
8. EXTRAVASACIÓN
EVASIÓN
Y PROLIFERACIÓN
7. DETENCIÓN
6.
5.
4.
3.
2. VASCULARIZACIÓN
1. PROLIFERACIÓN PROGRESIVA
INVASIÓN Y DESPRENDIMIENTO
EMBOLIA Y SUPERVIVENCIA
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FIGURA 8-15. Metástasis de un carcinoma mamario en un ganglio linfático.
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FIGURA 8-16. Metástasis de un carcinoma mamario en a) hígado, b) pulmones.
(b)
(a)
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FIGURA 8-17. Carcinomatosis peritoneal secundaria a un carcinoma del ovario.
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FIGURA 8-18. Citología exfoliativa. Carcinoma epidermoide in situ. Tinción de Papanicolaou.
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FIGURA 8-19. Citología exfoliativa. Impronta de linfoma de Hodgkin. Tinción de Giemsa.
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TEJIDO DE ORIGEN BENIGNAS MALIGNAS
Epitelio de revestimiento Papiloma Carcinoma
Epitelio glandular Adenoma Adenocarcinoma
Trofoblasto Mola hidatiforme Coriocarcinoma
Tejido fibroso Fibroma Fibrosarcoma
Tejido adiposo Lipoma Liposarcoma
Músculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Músculo estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Cartílago Condroma Condrosarcoma
Hueso Osteoma Osteosarcoma
Notocorda Cordoma Cordoma
Vasos sanguíneos Hemangioma Hemangiosarcoma
Vasos linfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Glomo Tumor glómico Hemangiopericitoma
Linfoide Linfoma benigno Linfoma maligno
Mesotelio Mesotelioma Mesotelioma maligno
Sinovial Sinovioma Sarcoma sinovial
Nervios periféricos Neuroma Neurosarcoma
Vainas nerviosas Neurilemoma, fibroma Sarcoma neurogénico
Glía Glioma Glioma o glioblastoma
Neuronas Ganglioneuroma Neuroblastoma
Células pigmentadas Nevo Melanoma
Médula adrenal Feocromocitoma Feocromocitoma
Células pluripotenciales Teratoma, tumor mixto Teratoma, tumor mixto
TABLA 8-2 Clasificación y nomenclatura de algunas neoplasias.
BENIGNOS MALIGNOS
Encapsulados No encapsulados
Se conservan bien Necrosis y hemorragias frecuentes
No invasivos Invasivos
Bien diferenciados citológicamente Poco diferenciados citológicamente
Mitosis infrecuentes y normales Mitosis numerosas y atípicas
Crecimiento lento Crecimiento rápido
No producen metástasis Producen metástasis
TABLA 8-1 Diferencias entre tumores benignos y malignos.
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REQUIEREN TRANSFORMACIÓN METABÓLICA
(PROCARCINÓGENOS) CARCINÓGENOS DIRECTOS
Sintéticos Agentes alquilantes
7,12-dimetilbenzoantraceno Mostaza de uracilo
N-metil-4-aminoazobenceno N-estearoiletilenamina
Tetracloruro de carbono 1,4-dimetanosulfonóxidobutano
Etionina 1 -etilenóxido-3,4-epoxiciclohexano-propiolactona
2-metilaminofenoceno Propanosulfona
Dimetilnitrosamina Iones electrofílicos
Etil carbamato (uretano) Berilio
Naturales Cadmio
Alcaloides de la pirrolizidina (senecio, Cobre
crotalaria, heliotropo) Cobalto
Cicasina Níquel
Afiatoxina B Plomo
Safacol
TABLA 8-3 Algunos carcinógenos químicos.
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AGENTE O CIRCUNSTANCIA EXPOSICIÓN LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER
PROFESIONAL MÉDICA SOCIAL
Aflatoxina + Hígado
Bebidas alcohólicas + Boca, faringe, laringe, esófago,
hígado
Agentes alquilantes
Ciclofosfamida + Vejiga
Melfalán + Médula ósea
Aminas aromáticas
4-aminodifenil + Vejiga
Benzidina + Vejiga
2-naftilamina + Vejiga
Arsénico§ + + Piel, pulmón
Asbesto + Pulmón, pIeura, peritoneo
Benceno + Médula ósea
Bis (clorometil) éter + Pulmón
Bisulfán + Médula ósea
Cadmio§ + Próstata
Betel, tabaco, cal (mascado) + Boca
Cromo§ + Pulmón
Clornafazina + Vejiga
Fabricación de muebles
(madera dura) + Senos nasales
Drogas inmunosupresoras + Sistema reticuloendotelial
Radiaciones ionizantes + + Médula ósea y probablemente
todos los demás sitios
Elaboración de alcohol isopropílico + Senos nasales
Fabricación de artículos de cuero + Senos nasales
Gas mostaza + Laringe, pulmón
Níquel§ + Senos nasales, pulmón
Estrógenos
Sin antagonismo + Endometrio
Transplacentarios (DES) + Vagina
Hiperalimentación (causa de obesidad) + Endometrio, vesícula biliar
Fenacetina Riñón (pelvis)
Hidrocarburos policíclicos + + Piel, escroto, pulmón
Historia reproductiva
Edad avanzada en el primer embarazo + Mama
Paridad nula o escasa + Ovario
Parásitos
Schistosoma haematobium + Vejiga
Chlonorchis sinensis + Hígado (colangioma)
Promiscuidad sexual + Cuello uterino
TABLA 8-4 Circunstancias y agentes carcinogénicos humanos establecidos.*
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Esteroides
Anabólicos (oximetolona) Hígado
Anticonceptivos + Hígado (hamartoma)
Hábito de fumar + Boca, faringe, laringe, pulmón,
esófago, vejiga
Luz UV + + Piel, labio
Cloruro de vinilo + + Hígado (angiosarcoma)
Virus (hepatitis B) + Hígado (hepatoma)
* Ampliado del grupo de trabajo del IARC, 1980.
Este cuadro se limita a las causas firmemente establecidas. Hemos omitido algunos de los determinantes más importantes del cáncer hu-
mano. (Algunos casos limítrofes no permitieron llegar a un acuerdo; p. ej., buscando un equilibrio incluimos el cadmio y excluimos el
berilio.)
Un signo más (+) indica que se ha obtenido prueba de carcinogenicidad.
§ Únicamente algunos compuestos o estados oxidativos.
Por ejemplo, por rayos X, torio, thorotrast, algunos trabajadores en minas subterráneas y otras ocupaciones.
Nota: La exposición profesional a herbicidas del tipo de los fenoxiácidos y clorofenoles (o sus impurezas) es causa bien establecida de sar-
comas de los tejidos blandos y, quizá, de linfomas.
Doll R, Peto R: The causes of caitcer, Nueva York, Oxford Universíty Press, 1981.
TABLA 8-4 Continuación
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I. Virus de ADN (casi 50 virus diferentes)
A. Virus del grupo papiloma (conejos, perros, va-
cas, otros)
B. Virus del grupo polioma
Virus de polioma murino (Py)
Virus de polioma de simio (SV40)
C. Adenovirus
Adenovirus humanos (31 miembros, de los
que al menos 12 inducen neoplasias en
animales neonatos y transforman células
in vitro)
Adenovirus de simio (6 virus)
Adenovirus aviarios (2 virus)
Adenovirus bovino
D. Virus herpes
Linfoma de Burkitt*
Carcinoma de Lucké*
Enfermedad de Marek*
II. Virus de ARN (cerca de 100 virus)
A. Virus de leucemias y sarcomas aviarios (>20
virus)
B. Virus de leucemias y sarcomas murinos (número
incierto)
C. Virus de tumor mamario murino (3 virus)
D. Virus de leucemias y sarcomas de gato, hámster,
rata
* Las pruebas sugieren que estas neoplasias se asocian con nue-
vos miembros del grupo de los virus herpes.
TABLA 8-5 Virus oncogénicos.
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ÓRGANO NEOPLASIA SECRECIÓN EFECTO
Hipófisis Adenoma o carcinoma Una o varias hormonas Acromegalia
Hiperprolactinemia
Síndrome de Cushing
Síndromes combinados
Paratiroides Adenoma o carcinoma Hormona paratiroidea Hiperparatiroidismo
Tiroides Adenoma o carcinoma Hormona tiroidea Hipertiroidismo
Calcitonina Hipocalcemia
Islotes de Langerhans Adenoma o carcinoma Insulina, gastrina, glucagón, Hiperinsulinismo
otros péptidos
Síndrome de Zollinger-Ellison,
otros síndromes complejos
Médula adrenal Feocromocitoma Adrenalina Hipertensión
Corteza adrenal Adenoma o carcinoma Corticosteroides Síndrome de Cushing
Ovarios Arrenoblastoma
Resto adenocortical Andrógenos Masculinización
Tumor de células hiliares
Tecoma o luteoma Estrógenos Feminización
Tumor de células de la granulosa
Testículos Tumor de células intersticiales Andrógenos Masculinización
TABLA 8-6 Algunas neoplasias funcionales de las glándulas endocrinas.
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CITOLOGÍA EXFOLIATIVA DE LAS MUCOSAS Y SEROSAS
Citología cérvico vaginal
Citología de líquidos (derrames pleural, pericárdico,
ascítico, orina, líquido cefalorraquídeo, etcétera)
Citología de la expectoración
Biopsia. Aspiracion con aguja fina
Órganos superficiales
Lesiones subcutáneas o cutáneas
Glándulas salivales mayores y menores
Glándula tiroides
Glándula mamaria
Ganglios linfáticos
Órganos profundos
Encéfalo (cirugía estereotáxica)
Mediastino
Pulmón
Hígado
Vesícula biliar
Páncreas
Retroperitoneo
Ganglios linfáticos
TABLA 8-7
Sitios en donde se pueden efectuar estudios
citológicos.
MICROORGANISMOS PATÓGENOS Y NO PATÓGENOS
IDENTIFICADOS POR MEDIO DEL ESTUDIO CITOLÓGICO
Flora fisiológica Bacilo de Dôderlain
Flora patógena Gardnerella
Actinomyces
Chlamydia trachomatis
Hongos Candida spp.
Parásitos Trichomonas
Virus Herpes
Papiloma
Citomegalovirus
TABLA 8-8
Microorganismos identificados por el estudio
citológico.
Citología pulmonar
Expectoración
Cepillado bronquial
Lavado bronquial y bronquioloalveolar
Aspiración transtorácica
TABLA 8-9
Material originado en el pulmón utilizado
para estudios citológicos.
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