Este documento es un permiso para entrada a un espacio confinado. Detalla los riesgos potenciales en el área, los requisitos de entrenamiento, equipo de protección personal, pruebas atmosféricas, procedimientos de emergencia y la autorización para el permiso.

1. PERMISO ENTRADA ESPACIO
CONFINADO
Permiso Nº:
Lugar:
Período Validez: Día / Hora: Hasta
Codigo Identificación espacio Confinado (si se tiene):
Notas:
A. PERSONAL AUTORIZADO
Trabajadores Autorizados Turno y Asistentes
Turno y Asistentes para asistencia
Incendio
B. RIESGOS CONOCIDOS (indicar riesgos específicos con iniciales)
Deficiencia de Oxígeno (menor que 19.5%)
Atmósfera Rica en Oxígeno (mayor que 23.5%)
Gases inflammables o vapors (mayor que 10% de LEL)
Airborne combustible dust (satisface o exceed LFL)
Gases Tóxicos o vapors (mayor que PEL)
Riesgos Mecánicos
Riesgos Electricos
Riesgos para la Piel
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
C. ENTRENAMIENTO Y RESUMEN PRE ENTRADA
1. Entrenamiento de Entrada Segura y Rescate efectuado :
2. Resumen Pre entrada efectuado el:
3. Este trabajo require algún entrenamiento especial: o SI o NO
- Afirmativo, describa entrenamiento requerido:
4. Nombre Entrenador: Firma:
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2. D. NOTIFICACION CONTRATISTA
Notificación de Contratista de: Condiciones Permiso: SI o NO o
Riesgos Potenciales: SI o NO o
E. COMUNICACION Intrinsicamente Segura? SI o NO o
Inspeción Visual? SI o NO o
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3. F. REQUERIMIENTOS DE ILUMINNACION Intrinsicamente Segura? SI o NO o
Inspeción Visual? SI o NO o
G. EQUIPOS / HERRAMIENTAS ESPECIALES Intrinsicamente Segura? SI o NO o
Inspección Visual? SI o NO o
H. REQUERIMIENTOS DE PREPARACION DEL LUGAR
1. El Area está aislada con barreras o señales? SI o NO o
2. Están todas las Fuentes de energía bloqueadas? SI o NO o
3. Todas las líneas de ingreso están cubiertas o ciegas? SI o NO o
4. Para estanques; Drenado, Aseado, Neutralizado, and vaciado? SI o NO o
5. Ventilación de 30 minutos previa a la entrada? SI o NO o
6. Extintores de incendio en el lugar? SI o NO o
7. Se han considerado y preparado para riesgos de Caida? SI o NO o
8. SI o NO o
9. SI o NO o
10. SI o NO o
11. SI o NO o
12. SI o NO o
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4. I. PRUEBA ATMOSFERICA DE PRE ENTRADA
Persona: Nombre: Firma:
Cargo: Fecha: Hora: (am) (pm)
DATOS DE PRUEBA INICIAL
PRUEBA INSTRUMENTO
Ultima
Lectura Intervalo
Actiones
Requerimientos Lectura
(Lápiz)
Hora
(Lápiz)
Tiempo Level Unit
1. Contenido Oxígeno % O2
2. Concentración Inflamable <10% LEL
3. H2S < 10 PPM
4. Cl2 < 0.5 PPM
5. CO < 35 PPM
6. SO2 < 2 PPM
7. Concentración Tóxica PPM
de (TLV=_____)
8. Esfuerzo Térmico de
9. Otras Pruebas
J. PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA/RESCATE
1. Localización de plan de Emergencia y/o Rescate:
2. Tipo de Equipo de Emergencia/Rescate requerido:
En el lugar: Yes o No o Contacto: Teléfono:
En el lugar: Yes o No o Contacto: Teléfono:
3. Información Adicional
K. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO
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8. Respirador / purificador de aire? Tipo: SI o No o
9. Sistema Autonomo de Respiración? SI o No o
10. Monitor Atmosférico? Tipo: SI o No o
L. EQUIPO DE EMERGENCIA REQUERIDO
1.
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M. INFORMACION DEL ESPACIO
Uso actual del Espacio:
Uso anterior del Espacio:
Problemas Previos:
Permiso Anterior: Fecha: Hora: (am) (pm) Iniciales:
N. AUTORIZACION PERMISO
Certifico que he inspeccionado el área de trabajo para seguridad y he tomado todas las precauciones registradas
en este permiso.
1. Nombre: Firma:
Cargo: SUPERVISOR ENTRADA Fecha: Hora: (am) (pm)
2. Nombre: Firma:
Cargo: Fecha: Hora: (am) (pm)
O. PERMIT RETENTION INFORMATION
Permanent Retention File: Location:
Date Filed: Filed By:
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8. Respirador / purificador de aire? Tipo: SI o No o
9. Sistema Autonomo de Respiración? SI o No o
10. Monitor Atmosférico? Tipo: SI o No o
L. EQUIPO DE EMERGENCIA REQUERIDO
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M. INFORMACION DEL ESPACIO
Uso actual del Espacio:
Uso anterior del Espacio:
Problemas Previos:
Permiso Anterior: Fecha: Hora: (am) (pm) Iniciales:
N. AUTORIZACION PERMISO
Certifico que he inspeccionado el área de trabajo para seguridad y he tomado todas las precauciones registradas
en este permiso.
1. Nombre: Firma:
Cargo: SUPERVISOR ENTRADA Fecha: Hora: (am) (pm)
2. Nombre: Firma:
Cargo: Fecha: Hora: (am) (pm)
O. PERMIT RETENTION INFORMATION
Permanent Retention File: Location:
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