Phtaec interior

Guía de procedimientos
MANEJO AVANZADO
PREHOSPITALARIO
DEL TRAUMA
ADVANCED LIFE SUPPORT-PREHOSPITAL TRAUMA
Diego Rabellino
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
G Servicio de Emergencias del Hospital San Roque, Gonnet, Buenos Aires, Argentina
G Docente de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) en el área de Simulación
G Integrante de la Comisión de simulación del Hospital Universitario Integrado de la Facultad de Ciencias
Médicas de la UNLP
G Docente de institutos privados de formación terciaria
G Director del Centro de Entrenamiento Internacional SEPA
G Instructor docente del curso de Primeros Auxilios Pediátricos para docentes y responsables del
cuidado del niño de la American Academy of Pediatrics
G Médico de planta permanente en el Hospital HIGA San Roque, Buenos Aires, Argentina
G Director formador de instructores de cursos AEC Advanced Emergency Care de AIDER
G Editor Médico General de los materiales producidos por AIDER
G Autor de libros para cursos:
– Manejo avanzado de las emergencias cardiovasculares- Cardiovascular Advanced Emergency Care
– Manejo avanzado prehospitalario del trauma-PrehospitalTrauma Advanced Emergency Care
– BEC Basic Emergency Care
AUTOR: Diego Rabellino

ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
Copyright ©2014 by ACINDES y AIDER
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Los procedimientos, protocolos y recomendaciones en esta guía están basados en las
mayoría de las recomendaciones actuales de fuentes científicas confiables y
responsables. ACINDES y AIDER hacen todos los esfuerzos por asegurar que sus
autores y revisores sean expertos con amplios conocimientos sobre la temática. Sin
embargo se informa a los lectores de la guía y a los participantes de los cursos que las
declaraciones, comentarios y procedimientos que se expresan en esta guía y curso,
se proporcionan como protocolos y recomendaciones en el momento de la publicación.
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la información o recomendaciones proporcionadas en esta guía o curso. Otras medidas
de seguridad pueden requerirse como adicionales en circunstancias particulares.
Los créditos de las ilustraciones y fotografías aparecen en la página de créditos al final
de esta guía.

Abreviaturas
ACV accidente cerebrovascular
AESP actividad eléctrica sin pulso
ALS-PT Advanced Life Support in PrehospitalTrauma
AVDN: alerta, responde a estímulos verbales, responde
a los estímulos dolorosos, no responde a ningún
tipo de estímulos
DEA desfibrilador externo automático
EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FiO2 fracción inspirada de oxigeno
FV fibrilación ventricular
IV intravenoso/a
LSD lysergic acid diethylamide
(dietilamida del acido lisérgico)
ML máscara laríngea
PCP phencyclidine (fenilciclidina)
PCR paro cardiorrespiratorio
PEEP positive end-expiratory pressure
(presión positiva al final de la espiración)
RCP reanimación cardiopulmonar
SEM servicio de emergencias médicas
TEC traumatismo encefalocraneano
TV taquicardia ventricular

Esta guía de procedimientos proporciona el material práctico para la
persona que realiza el curso de Manejo avanzado prehospitalario del
trauma (Advanced Life Support in Prehospital Trauma, ALS-PT). Aquí
encontrará pautas e ilustraciones que lo acompañarán en su
entrenamiento, en un entorno controlado, bajo simulación. Se
desarrollan en forma práctica y didáctica muchas actividades del curso,
que están actualizadas y revisadas por personal especializado en busca
de la mejor manera de ejecutarlas desde el punto de vista pedagógico.
AIDER procura un método simple y sensible que reproduzca una
experiencia, para que la superación del caso quede en nuestra memoria
como el encuentro de un camino de resolución de problemas. Esto actúa
favorablemente hacia los próximos desafíos que enfrentaremos en
nuestra práctica diaria.
La simulación en la emergencia
Gracias a la neurociencia y las nuevas corrientes pedagógicas, mucho se
sabe sobre la función de nuestro cuerpo ante el aprendizaje. Es valioso
entender que, al reproducir un escenario con realismo, no sólo se
involucra el conocimiento del alumno. Cuando nuestra mente que
entiende de metáforas comprende que lo que está en juego en esta
simulación es la vida de un niño o de un adulto y toma emotivamente el
mando, se genera un comportamiento totalmente distinto que si este
alumno responde en forma correcta en una hoja; la emoción está
vinculada íntimamente con el aprendizaje y la superación. Sabemos que
someternos a un estrés de escasos minutos nos ayuda a captar más
información del ambiente, y a realizar otras conexiones dendríticas para
que las conclusiones a partir del caso sean diferentes a las que
podríamos deducir sin actuar en él. De este modo, lo invitamos a vivir
una experiencia que le sea útil para abrir otras puertas ante diferentes
dificultades, y le demuestre que es capaz de superar esa adversidad y
que el conocimiento y el sentido común que lleva son un arma
valiosísima a la hora de tomar decisiones y pueden cambiar la vida de
otra persona, lo que incrementa su confianza. Como verá, el ALS-PT no
es sólo un curso de emergencias, es una experiencia que nutre de una
manera entretenida nuestro conocimiento y deja impregnado un
aprendizaje cinético y psicológico que alimenta nuestro saber y nuestra
autoestima a la hora de confiar en las decisiones tomadas.
Estos objetivos no se logran sólo con palabras; la palabra “perro” no
muerde, la palabra “agua” no moja, debemos esforzarnos en plantear
El curso ALS-PT es una experiencia que nutre de
una manera entretenida nuestro conocimiento y deja
impregnado un aprendizaje cinético y psicológico que
alimenta nuestro saber y nuestra autoestima a la hora
de confiar en las decisiones tomadas.
Introducción

vi
Manejo Avanzado Prehospitalario del Trauma
escenarios donde el ambiente, la planificación, el material de simulación
(maniquíes, simuladores de arritmias, simuladores de heridas, actuación,
maquillaje, grabaciones, audiovisuales y la capacitación de los
instructores) faciliten y transformen un ejercicio en una experiencia
única, constructiva y reproducible en nuestro trabajo.
El “trauma”
Los traumatismos son la principal causa de muerte entre los menores de
35 años en los EE.UU, y en todo el mundo representan un 10% de todas
las muertes a todas las edades, provocan discapacidades de moderadas
a graves en 45 millones de personas al año en el planeta, representan el
30% de las causas de ingreso a unidades de cuidados intensivos y
generan grandes costos para toda la población. Lo fundamental para
hacer frente a esta epidemia que no presenta índices de mejoría a pesar
de los dispositivos de seguridad y las medidas preventivas es adoptar el
enfoque correcto, capacitarse y entrenarse.
Un dato llamativo es que el riesgo de daño y lesiones aumenta si la
víctima es obesa. Este dato se resalta por la creciente obesidad infantil y
juvenil, que agrega más daño y riesgo de lesiones graves a las personas
expuestas a un accidente.

PROCEDIMIENTOS
1. Evaluación del escenario................................................................... 1
2. Evaluación inicial de la víctima......................................................... 3
3. Lavado de manos............................................................................... 7
4. Cómo colocarse guantes estériles.................................................... 9
5. Cómo quitarse los guantes................................................................ 11
6. Desobstrucción de la vía aérea ......................................................... 13
7. Apertura de la vía aérea CON y SIN control de la columna cervical. 15
8. Colocación de la cánula orofaríngea ................................................ 17
9. Colocación de la cánula nasofaríngea.............................................. 19
10. Evaluación secundaria en pacientes con politraumatismos .......... 21
11. Oxigenoterapia................................................................................... 25
12. Ventilación a presión positiva cuando NO hay traumatismo......... 29
cervical
13. Uso de dispositivos para colocar sin utilizar un laringoscopio...... 33
14. Utilización de la vara tipo Eschmann................................................ 37
15. Intubación orotraqueal ...................................................................... 39
16. Atención del paro cardiorrespiratorio en casos de traumatismo .. 43
17. Uso del desfibrilador externo automático (DEA)............................. 45
18. Uso del desfibrilador manual e interpretación de los ritmos ........ 47
cardíacos
19. Traumatismo y fractura de cráneo.................................................... 49
20. Cricotiroidotomia con aguja y ventilación jet.................................. 51
21. Descompresión del tórax con aguja (toracocentesis)..................... 53
22. Identificación y tratamiento prehospitalario del traumatismo....... 57
de tórax penetrante
23. Pericardiocentesis .............................................................................. 59
24. Aplicación de la Escala de Coma de Glasgow................................. 61
25. Aplicación de la Escala del Coma de Glasgow pediátrica .............. 63
26. Evaluación para determinar cuándo inmovilizar la columna......... 65
27. Colocación del collar cervical al paciente sentado y acostado ...... 67
Procedimientos
Contenido

28. Técnica para retirar el casco de una víctima politraumatizada...... 69
acostada boca arriba
29. Colocación de la tabla larga espinal para traumatismo.................. 71
30. Colocación de la férula espinal tipo Kendrick o chaleco espinal.... 73
31. Utilización del colchón de vacío........................................................ 75
32. Manejo de los traumatismos osteoarticulares ................................ 77
33. Monitorización del paciente con oximetría de pulso ...................... 81
34. Extracción rápida de un vehículo...................................................... 83
35. Colocación de la tabla larga con el paciente de pie ........................ 85
36. Atención prehospitalaria de los pacientes con elementos empalados 87
37. Atención prehospitalaria de las heridas sangrantes.......................... 89
38. Atención prehospitalaria de las heridas en el tórax .......................... 91
39. Colocación de torniquete................................................................... 93
40. Protección ocular................................................................................ 95
41. Barrido físico de sustancias en el ojo ............................................... 97
42. Colocación de una vía intravenosa................................................... 99
43. Control de la temperatura ................................................................. 103
44. Inmovilización de las extremidades con férulas.............................. 105
45. Ahogado no mortal: atención prehospitalaria................................. 109
46. Clasificación por prioridades de víctimas múltiples (triage) .......... 113
47. Quemaduras: atención prehospitalaria............................................ 119
48. Evaluación pediátrica......................................................................... 127
49. Hipotermia .......................................................................................... 129
50. Atención prehospitalaria del parto ................................................... 133
Apéndices
1. Interpretación de la capnografia....................................................... 137
2. Fisiología respiratoria ........................................................................ 141
3. Cardiodesfibriladores......................................................................... 143
4. Intoxicaciones agudas por alcohol, drogas y fármacos ................. 145
5. Triángulo de evaluación pediátrica................................................... 151
Bibliografía .......................................................................................... 155

1
EVALUACIÓN DEL ESCENARIO
Procedimiento
Un socorrista debe estar entrenado en observar. Esta simple afir-
mación simboliza algo mucho más importante que el mero hecho de ver: ser
observador significa tener nuestros ojos entrenados para explorar lo que nos
rodea y deducir, con un razonamiento lógico y utilizando elementos captados
de esos primeros segundos, qué sucedió minutos antes en el lugar e inter-
pretar potenciales peligros. La escena donde se encuentran una o varias víc-
timas siempre es cambiante y la evaluación inicial es obligatoria para no
generar más víctimas y poder iniciar la cadena de pedido de ayuda.
Entender el escenario y lo que sucedió requiere de gran entrenamiento;
buscar peligros potenciales puede salvar muchas vidas y colocarse en una
posición de observador seguro nos permitirá actuar con mayor rapidez,
confianza y destreza.
1. Tenga presente la información aportada por el radio-operador
2. Mire a la o las víctimas y todo el escenario que lo rodea
3. Trate de percibir ruidos y olores del lugar
4. Trate de comprender qué sucedió minutos
antes en ese sitio
5. Recuerde: el escenario es mucho más que los
elementos que están a la vista
6. El escenario es cambiante, dinámico, y estos
cambios podrían colocarnos en situación de
riesgo
7. En todo momento tenga planeado un escape
o salida rápida; quedar atrapado en un
escenario complejo pondría en peligro su vida
y la de sus compañeros
8. Preste atención si hay derrame de líquidos
9. Si el involucrado en el siniestro es un camión
que transporta sustancias peligrosas,
debemos identificar rápidamente en qué
dirección va el viento y qué sustancia
transporta
Sustancias inflamables. No es raro que en la escena tengamos perso-
nas que se acercan por curiosidad y permanecen allí a pesar de las indica-
ciones en contrario. Ellos pueden tener cigarros o celulares que podrían
1
PROCEDIMIENTOS
Nota: No siempre podemos fiarnos de las placas del camión; es posible que quienes
transportan sustancias que no está permitido circular por esas rutas por su toxicidad o
riesgo biológico cambien los carteles, por lo que debemos actuar con máxima precaución.
Verifique la seguridad de la escena

2
desencadenar un incendio al estar cerca de líquidos o vapores inflamables.
Si bien este control es tarea del personal de bomberos o agentes de trán-
sito, nuestro deber como socorrista es conocer todos los peligros poten-
ciales para colaborar en cumplir las normas establecidas y cuidar de
nosotros, nuestro equipo y las personas presentes.
Rayos. Si concurrimos a un lugar donde cayó un rayo por una tormenta
eléctrica, debemos ser conscientes que, si fue ése el lugar donde cayó, es
porque las condiciones estaban dadas y no creer en mitos de que un rayo
“nunca cae dos veces en el mismo lugar,” todo lo contrario. Por ejemplo,
los rayos siempre caen en los pararrayos porque se crean las condiciones
para que así sea.
Animales sueltos agresivos. Ponen en peligro a los socorristas. Si, por
nuestra actividad, ingresamos a un domicilio y un perro se muestra agre-
sivo, no debemos confiar en la palabra de la persona que se encuentra en
el lugar de que no lo agredirá, ya que su conducta responde al estrés per-
cibido por el deterioro de la salud de su amo y podría agredir a todos aque-
llos que se interpusieran entre él y su dueño. Pida que lo encierren o
sujeten fuerte con una soga.
Olores extraños y personas que no responden. Este escenario la-
mentablemente costó la vida a muchos socorristas. Si detecta una o más
personas que no responden en una habitación sin ventilación y percibe
algún olor extraño o sospecha el escape de algún gas, nunca ingrese, sólo
debe hacerlo el personal capacitado con equipo adecuado. El socorrista no
es un héroe que arriesga su vida, es una persona que poner todo su saber
al servicio de otros. Los actos heroicos en emergencias ponen en riesgo la
vida de muchas personas.
Personas violentas con actitud desafiante. Pueden ser parte de un
escenario.Tenga presente que todo accidente nos somete a un estado de
estrés y, como respuesta, nuestro cuerpo libera adrenalina, aumenta la fre-
cuencia cardiaca, incrementa la irrigación muscular y nos prepara para la
lucha o huida. Esta reacción sucede en todos los presentes en el lugar. Por
eso nos será muy útil detectar actitudes violentas, leer posturas agresivas
e interpretar el lenguaje corporal para evitar o amortiguar enfrentamientos.
Busque colaboración, no confronte ni actúe ignorando por completo a
estas personas, dedique un tiempo para organizar la escena y tratar de
comprender el motivo de su actitud violenta, y nunca subestime el grado
de agresividad que se puede desencadenar. Si no domina la situación, ten-
drá que retirarse y pedir ayuda.
Analizar el escenario nos obliga a tener los sentidos agudizados pensando
en peligros potenciales y armando al mismo tiempo la historia de lo sucedido.
Si tiene testigos, recurra a ellos para comprender mejor la escena.
Realice las prácticas de seguridad de la escena descritas en el Procedi-
miento 1.
Si hay más de una víctima o por las características del incidente no puede
actuar con su equipo de rescate únicamente, debe informar de inmediato
la situación y pedir apoyo.
Una vez dado el alerta, comience una evaluación rápida de todas las víc-
timas o triage [véase el Procedimiento 46, “Clasificación por prioridades
de víctimas múltiples (triage)”].

3
PROCEDIMIENTOS
Las víctimas de traumatismos pueden presentar gran número de lesio-
nes, algunas fácilmente detectables, otras ocultas y muchas que se
deben sospechar para no agravar la situación.
1. Realice un primer contacto verbal rápido con la víctima, siempre
dando prioridad al control de la columna cervical.
2. En caso de no tener respuesta, intente con un estímulo táctil,
imprimiendo una leve presión en la región clavicular o próxima a la
articulación temporo-mandibular. Si, a pesar del estímulo, no hay
respuesta, estamos frente a una víctima inconsciente.
3. El abordaje de una víctima inconsciente en la escena requiere de
destreza para evaluar rápidamente el ABC y categorizarla. Si se trata
de una víctima con pocas posibilidades de sobrevivir y hay otras
víctimas, debemos actuar según la selección de víctimas múltiples
[véase el Procedimiento 46, “Clasificación por prioridades de
víctimas múltiples (triage)”]. Si fuera la única víctima o tuviera
posibilidades de sobrevivir con acciones inmediatas, deberíamos
evaluarla y resolver.
Evaluación ABC buscando complicaciones que pongan
en riesgo la vida:
A. Evalúe la vía aérea y resuelva; por ejemplo, inmovilice la columna cer-
vical, desobstruya quitando un cuerpo extraño. Inmovilice la columna
manualmente y mueva a la víctima en bloque, de ser necesario.
B. Evalúe si hay buena ventilación y resuelva; por ejemplo, ventile a pre-
sión positiva, si no respira. Descubra el pecho y observe su movilidad,
mecánica y simetría.
EVALUACIÓN INICIAL DE LA VÍCTIMA
Procedimiento 2
Nota: Hablamos de “ventilación” porque la palabra “respiración” hace referencia a una
tarea de la mitocondria a nivel celular para aprovechar el oxígeno. El movimiento de aire en
la vía aérea para lograr una correcta oxigenación de la sangre y desechar dióxido de
carbono se denomina ventilación. Una persona adulta ventila entre 12 y 20 veces por
minuto y mueve un flujo de aire que está en relación con su peso. Esta cantidad de aire, que
puede ser de 8 a 10 ml por kg de peso, hace que un adulto de 70 kg ventile un volumen
corriente (la cantidad de aire en ml que ingresa en una inspiración normal) de 560 ml. Este
ingreso de aire y su posterior salida es evidente para el observador, y en esta observación
nos basamos con criterio para interpretar si el intercambio ventilatorio de un pulmón está
dentro de parámetros normales. Si el socorrista detecta una frecuencia ventilatoria menor o
superior a la mencionada, un volumen corriente que no expande correctamente el tórax o
signos de hipoxia, debe intervenir de inmediato en el respaldo ventilatorio con los métodos
mencionados en la sección de vía aérea. La elección del dispositivo y su uso dependen de la
escena, la experiencia del socorrista y el estado del paciente.

4
C. Evalúe la circulación (pulsos) y resuelva; por ejemplo, comprima si hay
sangrado.
G Palpe buscando sangrados; muchas veces por la posición en que tra-
bajamos o por no poder movilizar a la víctima tendremos que palpar
a ciegas para buscar hemorragias. Esta maniobra se realiza siempre
con guantes y mangas largas. Si detectamos sangrado, debemos
evaluar la magnitud y controlar con presión local.
G Evalúe la intensidad de los pulsos y la frecuencia de los pulsos caro-
tideo, radial y femoral.
G Evalúe el relleno capilar ungueal: tomamos un dedo de la víctima,
presionamos y soltamos el lecho ungueal, prestando atención a
cuánto tiempo tarda en volver a su color rosado tras estar blanque-
cino por la compresión. Debe tardar menos de 2 segundos. Registre
si es más lento.
Evaluación de la cinética del traumatismo:
Cuando un cuerpo que se desplaza por inercia es detenido, la energía se
traslada a distintos órganos. A esto se suman los golpes al impactar sobre
otros elementos que pueden estar también involucrados en el accidente.
Este juego de movimientos de masas genera muchas lesiones; gran parte
de ellas son evidentes al momento de la evaluación, pero otras deben ser
detectadas analizando la dirección en que se dirigía la víctima, contra qué
golpea, su velocidad, su posición y el daño de otros elementos cercanos.
Es de este análisis que podemos deducir si hay traumatismos potencial-
mente fatales, ya que muchas veces su gravedad aumenta porque se los
pasa por alto.
Evaluación del estado actual del paciente:
Contemple posibles sangrados internos en tórax, cadera, pelvis o abdo-
men.
D. Evalúe el sensorio y el estado neurológico (AVDI)
Evaluación de la movilidad de los miembros si la
víctima está consciente.
Evaluación de los signos vitales:
Una vez realizada la evaluación inicial comenzaremos a evaluar los signos
vitales, teniendo presente que se pueden modificar con el tiempo, por lo
que debo registrar el horario en que fueron evaluados, para poder hacer
una tabla comparativa que ayudará al equipo que reciba al paciente a en-
tender su evolución.
– Pulso y frecuencia cardiaca
–Tensión arterial
– Frecuencia respiratoria
– Saturación de oxígeno, si contamos con oxímetro de pulso
Los elementos fundamentales para esta evaluación inicial son:
– Guantes
– Estetoscopio
–Tensiómetro
– Gasa y venda

5
PROCEDIMIENTOS
– Oxígeno suplementario
– Oxímetro de pulso
– Máscara de resucitación para ventilación a presión positiva
– Aspirador y pinza de Magill
Tensiómetro

7
PROCEDIMIENTOS
El lavado de manos es una técnica que no ha sido reemplazada a pesar
del uso de elementos de barrera, ya que es insustituible para prevenir
infecciones al paciente y proteger al socorrista contra el contacto de sus
manos con partículas (bioseguridad).
El lavado de manos en el ámbito sanitario debe incluir una solución ja-
bonosa o detergente, una distribución simétrica y homogénea del producto
por toda la superficie, y un tiempo para dejar actuar el producto, con un
correcto barrido con agua.
1. Frote las manos húmedas, palmas y dorso, por un mínimo de 30
segundos.
2. Séquese con papel.
3. Cierre el grifo con papel, para que haga de barrera entre la mano y el
grifo, y así no volver a contaminar nuestros dedos.
En caso de utilizar un gel para lavado en seco:
1. Distribuya el gel en toda la mano en forma homogénea, frotando por
el mismo lapso de tiempo.
2. Deje secar.
3. Cuando tengamos la posibilidad, realizaremos el lavado con jabón y
agua.
LAVADO DE MANOS
Procedimiento 3

9
PROCEDIMIENTOS
Los guantes que habitualmente utilizamos para traumatismos no son es-
tériles y no requieren una técnica especial para colocarlos. Los guantes
estériles se utilizan para realizar procedimientos invasivos o tener contacto
con estructuras internas en la exploración de un paciente, por ejemplo, una
fractura expuesta, una fractura de cráneo con exposición de meninges,
evisceraciones, etc.
Para colocar los guantes estériles debemos realizar los siguientes pasos:
1. Una vez realizada la higiene de manos, abra el paquete que contiene
los guantes.
2. Abra el envoltorio para exponer ambos guantes.
3. Introduzca una mano desde la región interna del guante, ayudado
siempre por el pliegue interno, arrastrando y tomando en pinza con
la otra mano para poder completar y enfundar la mano.
4. Una vez colocado el primer guante, use la mano enguantada para
tomar la parte externa del segundo guante, aprovechando el pliegue
posterior, e introduzca la mano libre en el segundo guante,
ayudándose con la mano enguantada.
5. En el mismo movimiento, introduzca la otra mano dentro del
segundo guante, combinando las fuerzas opuestas de la mano
enguantada y nuestra otra mano.
6. Una vez colocados los dos guantes, ajústelos siempre tocando la
parte externa y sin tocar la piel ni la ropa.
7. Si debe trabajar con un colaborador, recuerde que no podrá tocar
nada que no esté estéril.
Este procedimiento es útil en el tratamiento de:
– Quemaduras
– Lesiones del cráneo que pudieran tener hundimiento y fractura con
contacto con las meninges a la palpación
– Fracturas expuestas
– Evisceraciones
– Partos en la vía pública
CÓMO COLOCARSE GUANTES ESTÉRILES
Procedimiento 4

11
PROCEDIMIENTOS
Quitarse los guantes es una tarea rutinaria, pero debemos respetar la
técnica para evitar el contacto de nuestra piel con secreciones, sangre
o sustancias con patógenos.
1. Tome un guante por su extremo posterior, en pinza con la mano
contraria, siempre tocando la parte externa.
2. Tire hasta quitarlo totalmente y envolverlo en la mano enguantada.
3. Coloque dos dedos de la mano libre por dentro de la mano
enguantada teniendo contacto sólo con la piel y la parte interna del
guante.
4. Arrastre hasta quitar y envolver los dos guantes; la cara interna del
segundo guante debe quedar expuesta al exterior y en contacto con
la mano.
5. Deseche los guantes en un recipiente para residuos patológicos o en
bolsa roja.
CÓMO QUITARSE LOS GUANTES
Procedimiento 5

13
PROCEDIMIENTOS
El manejo inicial de la vía aérea puede ser definitoria para la vida de la
persona. En caso de politraumatismo, podemos encontrar dientes, tie-
rra, sangre o alimentos que estén obstruyendo la vía aérea. Ante la sospe-
cha de esta situación, se debe tratar de realizar una inspección ocular y, de
ser posible, remover el objeto con aspiración y una pinza de Magill. No re-
comendamos colocar los dedos dentro de la boca de la víctima; esta acción
sin un mordillo puede llevar a que el socorrista resulte dañado como con-
secuencia del estímulo faríngeo, convulsiones o un cuadro histeriforme.
Nunca realice un barrido digital a ciegas, ya que puede hacer que el cuerpo
extraño ingrese más, empeorando la situación. Recuerde NO colocar las
manos en la boca de la víctima.
En caso de una obstrucción de la vía aérea por la lengua, sabemos que
este músculo está adherido al maxilar inferior, por lo que movimientos que
eleven el maxilar hacia adelante también desplazarán a la lengua en esa
dirección y despejarán la vía.
Aspiración
Utilizar un dispositivo de aspiración en la escena es sumamente útil y de-
bemos contar con elementos adecuados para tal fin. La cánula de aspira-
ción debe ser rígida y transparente para poder dirigir bien su dirección y
visualizar el contenido que aspira. Debemos tener control de la aspiración
intermitente para poder suspenderla rápidamente y despegarla de las pa-
redes cuando se adhiere. Debe contar con una trampa o recipiente con un
sistema valvular que no permita el ingreso del material aspirado al circuito
de aspiración para no enviar el contenido aspirado directamente al motor;
también existen dispositivos mecánicos de aspiración que, en forma ma-
nual, nos permiten trabajar sin fuente de corriente.
Cabe recordar que una de las desventajas de la aspiración es que absorbe
el oxígeno, por lo que, al aspirar, disminuye drásticamente la disponibilidad
de aire para la ventilación óptima para el paciente. Para solucionar este in-
conveniente debemos hiperventilarlo con oxígeno al 100% uno segundos
antes de efectuar la maniobra (preoxigenar) o, si no es posible, realizar in-
tervalos muy breves de aspiración.
DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Procedimiento 6
Nota: Llamamos mordillo al elemento que, colocado en la boca, impide, por su diámetro y
rigidez, que la mano del socorrista resulte dañada si la víctima cierra la cavidad oral en
forma intencional o involuntaria. El mordillo debe ser más grande que nuestro dedo.
Además, es preciso manipularlo con máximo control y fijarlo para no correr el riesgo de que
sea expulsado por la lengua.
Nota: No debe tomar directamente la lengua y traccionar hacia afuera de la cavidad oral
bajo ningún motivo.

14
Al tocar la orofaringe podemos desencadenar náuseas y vómitos, por lo
que debemos hacer esta maniobra con pleno control y observando con
buena luz. En caso de desencadenar un vómito, rote en bloque al paciente,
límpielo y continúe aspirando para despejar la vía aérea.
Siempre que trabajamos en la vía aérea debemos utilizar protección con
gafas, barbijo y guantes.
Los elementos fundamentales para esta evaluación inicial son:
– Guantes
– Gafas
– Cánula de aspiración rígida y transparente
– Mordillo
– Cánula orofaríngea
– Estetoscopio
– Laringoscopio para utilizar como fuente de luz
– Gasa y venda
– Oxígeno suplementario
– Máscara de resucitación para ventilación a presión positiva
– Pinza de Magill
– Codo bolsa autoexpandible
– Cánula para conectar fuente de oxígeno
Aspirador Cánula transparente rígida para aspiración

15
PROCEDIMIENTOS
Apertura de la vía aérea SIN control de la columna cervical
MANIOBRA DE EXTENSIÓN DE LA CABEZA-ELEVACIÓN DEL MENTÓN
Esta maniobra sólo se utilizará cuando tengamos certeza de que la víctima
no sufrió traumatismo de cráneo o de columna cervical por medios directos
o indirectos; de no estar seguros se recomienda asumir que el paciente
tiene traumatismo cervical.
1. Ubique a la víctima en decúbito dorsal y colóquese al costado, a la
altura de su hombro. Apoye una mano sobre la región frontal (la
frente) y la otra, debajo del maxilar inferior, a la altura del mentón,
siempre sobre relieves óseos.
2. Coordine el movimiento de extensión de la cabeza con el de
elevación del mentón. Así se despeja la vía aérea. Si se suspende la
maniobra, se pierde la correcta apertura, por lo que es preciso
mantenerla.
Recuerde que la intención de la maniobra es elevar el mentón;
si no mantiene esa posición, pierde la apertura de la vía aérea.
Maniobra de subluxación de la mandíbula
Es una maniobra más compleja que requiere más entrenamiento. Se deben
usar ambas manos para realizarla y, si usted está solo, es difícil de mante-
ner cuando está realizando reanimación cardiopulmonar (RCP). Al igual que
la maniobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón antes descrita,
si dejo de hacer el movimiento indicado pierdo la apertura de la vía aérea.
1. Colóquese a la cabecera de la víctima y asegure la cabeza con las
dos manos, tomándola de ambos laterales.
2. Palpe buscando el ángulo del maxilar inferior (mandíbula). Una vez
que lo haya localizado, deslice los dedos anular y meñique de ambas
manos hacia abajo, y, con ayuda de los pulgares posicionados en los
senos maxilares superiores (pómulos), haga fuerza levemente hacia
los pies del paciente y hacia el cenit (arriba).
3. Una vez despejada la vía aérea y siempre manteniendo el control de
la columna vertebral, aplique ventilación con presión positiva si es
necesario (para ventilar requerirá de un segundo operador que
comprima la bolsa, ya que con una sola mano no logrará una
correcta subluxación).
4. Observe el pecho del paciente para evaluar la ventilación (mecánica,
profundidad y frecuencia).
APERTURA DE LA VÍA AÉREA CON Y SIN CONTROL
DE LA COLUMNA CERVICAL
Procedimiento 7

17
PROCEDIMIENTOS
La cánula orofaríngea es un instrumento plástico rígido que posee una
curvatura para desplazar a la lengua y mantener permeable la vía aérea.
Se utiliza para una mejor apertura de la vía aérea y como mordillo en caso
de ser necesario, por ejemplo en un paciente con tubo orotraqueal.
No se debe utilizar en pacientes con reflejo nauseoso.
Existen distintos tamaños de cánulas y debemos utilizar la correcta para
cada paciente, por lo que debemos medirla correctamente antes de utili-
zarla, ya que, si es muy grande o pequeña, puede obstaculizar la vía aérea.
Selección de la cánula correcta
Para medir la cánula orofaringea que mejor se adapte al paciente, utiliza-
mos la distancia que existe entre el trago de la oreja y la comisura labial
de ese lado; también podemos medir desde donde comienza la rama as-
cendente del maxilar inferior hasta la comisura labial. Esta medida debe
ser estricta, ya que colocar una cánula más pequeña puede desplazar la
lengua hacia atrás y obstruir más, y una cánula grande puede perjudicar el
paso del aire al chocar con estructuras en la orofaringe.
1. Ubíquese a la cabecera de la víctima y, con dos dedos (pulgar e
índice), realice una maniobra de pinza para separar los labios.
2. Introduzca la cánula seleccionada (véase “Selección de la cánula
correcta” antes).
3. Coloque la cánula con la concavidad orientada hacia la nariz del
paciente y avance haciendo contacto con la pared, percibiendo el
relieve óseo. Cuando finaliza el paladar duro, gire 180° (este punto se
percibe en la mano al realizar la maniobra, por lo que es
fundamental el entrenamiento). Una vez realizado el giro, dejamos
de introducir finalizamos la progresión del elemento.
4. Otra posibilidad es bajar la lengua suavemente con un bajalenguas o
laringoscopio y progresar la cánula en la posición que va a quedar,
con la concavidad hacia el piso de la boca. Esta última maniobra se
recomienda para los niños que no tengan aún un desarrollo óseo
completo del paladar duro.
COLOCACIÓN DE LA CÁNULA OROFARÍNGEA
Procedimiento 8
Nota: Para la colocación de esta cánula es un requisito obligatorio que el paciente no tenga
reflejo nauseoso y esté inconsciente. Para medirla, se compara su largo total en relación a la
distancia entre el trago de la oreja y la comisura labial de ese lado.

19
PROCEDIMIENTOS
Es una cánula cilíndrica, flexible, con bordes romos que se introduce por
una de las narinas del paciente.
Está indicada cuando no logramos una buena apertura de la vía aérea
con los elementos y las maniobras antes mencionados.
Requiere que el paciente no presente reflejo nauseoso.
Los riesgos son: sangrado al colocar la cánula por daño o erosión de la
mucosa nasal o cornetes.
Nunca utilice en pacientes con traumatismo de cráneo por el riesgo de
que presenten una fractura de la base del cráneo.
1. Lubrique una narina seleccionada.
2. Introduzca la cánula, haciendo contacto contra el piso de la nariz y
realizando un movimiento suave y circular hasta introducirla por
completo.
3. En caso de identificar un obstáculo infranqueable por hipertrofia de
los cornetes o desviación del tabique nasal, retire e intente por la
otra narina.
COLOCACIÓN DE LA CÁNULA NASOFARÍNGEA
Procedimiento 9
Nota: La desviación del tabique debe ser por una lesión antigua. Si presenta un
traumatismo facial por el traumatismo que estamos asistiendo, nunca se debe colocar una
cánula por el riesgo de que haya fractura de la base del cráneo.

21
PROCEDIMIENTOS
Una vez efectuado el control de los peligros que ponen en riesgo la vida
de la víctima y del socorrista, evaluado ya el A-B-C, se debe iniciar una
revisión secundaria más detallada donde se buscará minuciosamente y
sector por sector lesiones y signos que no fueron identificados en un pri-
mer término. Esta evaluación secundaria debe ser rápida y en manos ex-
perimentadas no durar más de 3 a 5 minutos. Luego, o conjuntamente si
hay más de un socorrista, se evalúan los signos vitales. Esta evaluación es
muy útil para categorizar al paciente; por ejemplo, en el caso de una víctima
con una fractura en el antebrazo y signos de shock, estamos obligados a
buscar otras lesiones, ya que su fractura no justifica ese estado. Para ello
seguiremos un orden lógico de la cabeza a los pies de la víctima.
El tiempo es un factor a considerar; siempre registre a qué hora se realizó
la evaluación, será de mucha utilidad para los médicos que reciban a la víc-
tima en el hospital.
Ciertos datos sobre el accidente por sí mismos alertan sobre la probabi-
lidad de lesiones de gravedad en la víctima. Siempre que efectúe la eva-
luación secundaria, tenga en cuenta lo que sabe de lo sucedido para
interpretar la intervención de las fuerzas y predecir posibles lesiones que
aún no ha identificado. Por ejemplo, en una colisión lateral de un automó-
vil, se pueden producir lesiones en la cintura pelviana, los brazos, la co-
lumna cervical, etc., y la penetración en el cuerpo de objetos es por los
elementos pequeños que vuelan en el vehículo. Otros datos pueden ser:
1. La víctima salió expulsada del vehículo
2. Uno de los acompañantes perdió la vida
3. El accidente fue en motocicleta
4. El automóvil volcó
5. La víctima no llevaba cinturón de seguridad
6. El automóvil atropelló a un peatón
Las bolsas de aire (airbags) son elementos de seguridad muy efectivos
que funcionan en conjunto con el cinturón de seguridad. Si el tripulante no
tiene puesto el cinturón, el impacto sobre la bolsa a alta velocidad puede
producir daño. Estas bolsas no previenen los impactos múltiples, por ejem-
plo en un vuelco, ya que se abren y se desinflan rápidamente; si el auto
continúa girando e impactando, los próximos golpes no serán amortigua-
dos y la persona golpeará contra el volante o el tablero.
Siempre recuerde que el personal del servicio de emergencias médicas
(SEM) puede ser herido por el despliegue de la bolsa de aire al trabajar en
el vehículo, si ésta no se abrió ante el impacto.
EVALUACIÓN SECUNDARIA DE PACIENTES
CON POLITRAUMATISMOS
Procedimiento 10

22
Nota: No permita que la víctima realice movimientos de la cabeza. Para ello deberá
informarle de la exploración y que, ante sus preguntas, responda SI o NO en forma verbal,
sin mover el cuello.
Nota: En la ventilación paradojal el paciente genera presión negativa en su tórax para
ingresar aire y, por el agotamiento del músculo diafragmático, el abdomen se deprime con
la inspiración. Lo esperable en una respiración normal es que el abdomen protruya ante la
inspiración.
Las sillas para niños pequeños deben estar colocadas correctamente para
brindar seguridad; en caso contrario, aumentarán el riesgo de lesión del
niño ante una colisión.
En caso de elementos clavados en el cuerpo, debemos detallar qué ele-
mento es, su tamaño y dirección; si fue disparado por un arma de fuego y
contamos con la información, apunte el calibre y desde que distancia se
efectuó el disparo.
Esta evaluación secundaria no finaliza: se debe repetir cada 5 minutos si
el paciente está grave y cada 15 minutos si está estable, hasta entregarlo
en el centro asistencial.
Procedimiento
1. Cabeza y cuello: examine el cráneo y busque sitios de sangrado,
deformidades, hundimientos, hematoma retroauricular (región
mastoidea), hematomas en párpados o región orbitaria como signos
de una fractura en la base del cráneo, elementos empalados o
pérdida de sustancia, líquidos (sangre o líquido transparente) en
oídos o nariz. Si no están centrados, verifique si la posición es
antálgica (es decir, si se adopta para limitar algún dolor).
Efectúe una detallada palpación con guantes protectores buscando defor-
midades, orificios, sitios de sangrado que no son visibles desde el ángulo
del observador, puntos dolorosos, asimetrías o deformidades en la región
frontal, los maxilares, etc. En caso de detectar un orificio, colóquese guantes
estériles para explorar y hágalo con suma suavidad, ya que puede tener con-
tacto con las meninges o el hueso puede estar astillado y dañar nuestro
guante, por lo que no debe rozar los bordes. Si palpa una sustancia gelati-
nosa blanda, cubra con gasa estéril hasta una nueva evaluación en el centro
de mayor complejidad. Preste atención si presenta sangre o líquido dentro
del oído, y busque hematomas en la región mastoidea y lesiones del cuero
cabelludo que pudieran no ser detectadas por el cabello de la víctima. Palpe
la columna cervical en forma suave identificando cada vértebra y buscando
puntos dolorosos. Verifique si hay desviación de la tráquea, asimetría de la
región anterior del cuello, ingurgitación yugular o crepitación.
2. Tórax: Inspeccione sus movimientos, ventilación paradojal y
asimetrías; palpe en busca de crepitaciones o deformidades,
recorriendo con los dedos las clavículas, el esternón y las costillas.
Palpe con guantes la región dorsal para verificar si se mancha con
sangre en regiones que no pudo visualizar en forma directa aún.
Pida a la víctima que realice una inspiración y palpe para verificar su
movimiento simétrico e indoloro.
Lesión sangrante
no detectada

23
PROCEDIMIENTOS
3. Abdomen: Inspeccione el abdomen en busca de hematomas o
signos de traumatismo romo o penetrante, evisceraciones o
asimetrías; palpe suavemente en busca de rigidez muscular
involuntaria; pida al paciente que realice una inspiración profunda y
evalúe si hay dolor abdominal, o irritación peritoneal a la
descompresión del abdomen. Palpe el hipogastrio si detecta un
globo vesical. En caso de acusar dolor en la región inguinal o genital,
deberá descubrir la zona y realizar una inspección y palpación suave
en busca de lesiones a este nivel.
4. Pelvis: Busque las crestas iliacas y recórralas con los dedos en busca
de dolor o deformidad; palpe el pubis y la sínfisis. Realice la
maniobra de libro cerrado (intente cerrar la pelvis realizando fuerza
de los dos laterales hacia el centro) y, si ésta fuera positiva, no
realice la maniobra de libro abierto porque podría aumentar el
sangrado en caso de lesión de la pelvis. Palpe la cadera y su
continuidad en el muslo en busca de rotaciones, asimetrías, dolor o
deformidad.
En caso de lesión de la pelvis recuerde que puede haber una lesión
de la uretra. Este dato debe alertar al SEM que reciba al paciente
para completar la evaluación con tacto rectal, radiografía y medios
de contraste. Si la sospecha es muy fuerte, evacue la vejiga por
punción suprapúbica.
5. Región dorsal: Siempre debemos evaluar el dorso. Con un
movimiento coordinado y en bloque, quien esté en la cabecera del
paciente dará las indicaciones para colocarlo en decúbito lateral; otro
rescatista realizará la inspección y palpación detallada buscando
deformidades, crepitaciones, heridas penetrantes, hematomas y la
palpación detallada de la columna dorso-lumbar en busca de dolor o
deformidad. Este es un buen momento para retirar la ropa mojada
con líquidos que dañan la piel, por ejemplo, gasolina, que produce
lesiones si no se remueve rápidamente.
Nota: Muchas veces, por no descubrir al/la paciente, detectamos tardíamente lesiones
genitales o inguinocrurales.
Nota: La técnica de palpación de la pelvis como libro cerrado no se usa en todos lados.
Averigüe los protocolos locales de atención al politraumatizado.

24
Cómo mover en bloque al paciente
Al igual que para colocar una tabla de inmovilización larga, para movilizar
al paciente en bloque con el fin de explorar el dorso, se requerirá coordinar
con dos o más personas.
a. El socorrista 1 se coloca controlando la cabecera, es quien dirige
todos los movimientos y comanda el grupo; de la coordinación del
equipo depende el éxito de la maniobra.
b.Los socorristas 2 y 3 se colocan a ambos lados de la víctima, con las
rodillas apoyadas en el suelo y una base firme de sustentación.
c. El socorrista 2, que está cerca del hombro de la víctima, coloca su
mano sobre el hombro y la otra mano sobre la cadera, con firmeza
(no tracciona de los cinturones o de la ropa).
d.El socorrista 3, que se encuentra a la altura de la pelvis, coloca un
brazo entrecruzado con el socorrista anterior en la pelvis y la otra
mano en el muslo.
e. Cuando el socorrista 1 da la orden diciendo “a la cuenta de tres
movilizamos 90° hacia mi derecha/ izquierda: 1-2-3”, lo movilizan en
bloque suave y coordinado a 90°. Una vez en posición, el socorrista
realiza la inspección y palpación de todo el dorso, palpando una por
una las vértebras y detectando zonas de hematomas o heridas
penetrantes no detectadas anteriormente. Cuando finaliza, coordina
nuevamente para colocar boca arriba a la víctima diciendo “a la
cuenta de tres lo descendemos para que quede boca arriba: 1-2-3”.
6. Miembros inferiores y superiores: Retire inmediatamente de los
dedos anillos o adornos que puedan producir lesión por compresión
en caso de edema de la región.
Inspeccione y palpe a mano llena, llevando los miembros a una po-
sición anatómica, si esto no genera dolor. Un pequeño orificio en la
piel de un miembro fracturado puede ser un sitio de salida de una frac-
tura, que debe ser interpretada como fractura expuesta. Identifique los
pulsos distales y el relleno capilar. Realice una evaluación neurológica
rápida constatando sensibilidad y dolor simétricos. Pida a la víctima
que intente realizar pequeños movimientos para confirmar su movili-
dad, siempre que esté consciente y cooperador.
7. Registre esta evaluación en su hoja de trabajo con fecha y hora,
porque será de utilidad para comparar con evaluaciones posteriores.

25
PROCEDIMIENTOS
s el aporte de oxígeno suplementario en emergencias.
Una buena ventilación requiere de una excursión torácica adecuada.
Como ésta se ve beneficiada en la posición semi-sentado, ante un paciente
estable hemodinámicamente y sin traumatismo de columna, busque la
mejor postura para una adecuada ventilación y ofrezca algún método para
enriquecer el aire inspirado con oxígeno.
Cánula nasal
– Está indicada cuando el flujo es bajo y la concentración de oxígeno no
supera el 30-40%.
– La fracción inspirada de oxígeno (FiO2) que se alcance va a depender
de la respiración nasal o bucal del paciente.
– La cánula otorga mayor comodidad para comer o comunicarse.
– Se aconseja para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC) que presenten disnea basal pero no tengan intercurrencia
ventilatoria.
– Realice la práctica y evalúe, según los parámetros del simulador, si este
tipo de oxigenación es viable.
OXÍGENOTERAPIA
Procedimiento 11
E
Un paciente de 65 años es trasladado desde su domicilio por el SEM por referir
disnea y tos seca; tiene antecedentes de EPOC desde hace 20 años y actual-
mente está sin tratamiento por falta de medicación domiciliaria. La saturación
de O2 en aire ambiente es del 85%. El paciente se encuentra excitado, con uso
de músculos accesorios y disminución marcada del murmullo vesicular a la aus-
cultación pulmonar; resulta muy difícil detectar ruidos ventilatorios.
CASO 1
Nos encontramos en una evacuación por inundación; asistimos con nuestro
móvil a un paciente masculino de 70 años que como antecedentes refiere utili-
zación de oxígeno domiciliario nocturno por EPOC. Actualmente está lúcido y
colaborativo, y tiene una mecánica ventilatoria sin utilización de músculos ac-
cesorios. La saturación de O2 es del 90% y refiere dificultad para alimentarse
por disnea.
CASO 2

26
Máscara con efecto Venturi
Para entender el efectoVenturi debemos saber que, dentro de un conducto
cerrado, cuando el fluido aumenta la velocidad al pasar por una sección de
menor calibre, disminuye la presión. Si en este punto conectamos otro con-
ducto, el gas será aspirado hacia el segundo conducto, en forma propor-
cional y calculable si conocemos el flujo del primer fluido. Esto permitió
diseñar dispositivos que, al generar ese cambio de velocidad en el flujo del
oxígeno, hiciera que el oxígeno se mezclara en una proporción conocida
con el aire ambiente y se pudiera calcular la FiO2 en el extremo distal.
Las máscaras con efecto Venturi tienen diferentes formas y diseños de-
pendiendo del fabricante. Algunas traen colores acordes a la FiO2 que apor-
tan; lamentablemente estos colores no son universales, por lo que
debemos conocer el significado de cada color dependiendo del fabricante.
Otras traen incorporada la regulación del diámetro de entrada y se pueden
modificar para modificar la FiO2.
Nota: Siempre que se use una máscara de tipo Venturi se debe prestar atención a los dos
extremos del dispositivo: en el que se encuentra próximo al paciente, se debe observar la
apertura seleccionada, y en el otro, regular el medidor del caudal con la cantidad de l/min
indicada por el fabricante. Sin realizar estas dos observaciones, no es posible deducir qué
FiO2 está recibiendo el paciente.
Máscara con efecto Venturi
Dispositivo para cambiar la
FiO2 en la máscara con
efecto Venturi

27
PROCEDIMIENTOS
Máscara con reservorio
Este dispositivo tiene un sistema de válvulas en su interior que permite al
paciente inspirar aire con 100% de oxígeno, contenido en la bolsa reservo-
rio. Al exhalar, el sistema valvular impide que esta exhalación acceda a la
bolsa, guiando el aire hacia las válvulas de salida; éstas en contacto con el
exterior permiten la salida de CO2 pero no el ingreso de aire ambiente al
21% de FiO2, por lo que al iniciar una nueva inspiración sólo se aportará
aire de la bolsa. Así se logra un sistema donde el oxígeno aportado no se
mezcla con el aire ambiente ni con el aire exhalado.
Máscara con conexión directa a oxígeno al 100%
Este dispositivo aporta aire altamente enriquecido con oxígeno. Es impo-
sible calcular la FiO2 porque la mezcla se realiza en la máscara facial. No
se deben tapar los orificios de salida de los laterales porque estamos limi-
tando el aporte de flujo ya que al no disponer de una bolsa reservorio el
volumen requerido será mayor al aportado por el oxígeno. Estas aberturas
permiten la mescla hasta alcanzar el volumen corriente requerido y porque
al tapar estos orificios impedimos la salida de CO2.
Nota: Lamentablemente, por desconocimiento del funcionamiento del circuito, se
popularizó la improvisación de este dispositivo con una bolsa colocada artesanalmente.
Esto no sólo no cumple su función, sino que es riesgoso porque acumula CO2 exhalado.
Máscara con reservorio Máscara con reservorio:
obsérvese la válvula unidireccional

29
PROCEDIMIENTOS
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA CUANDO
NO HAY TRAUMATISMO CERVICAL
Procedimiento 12
Ventilación boca-boca
Una vez que haya efectuado la maniobra de apertura de la vía aérea y,
mientras la mantiene abierta, coloque su boca sobre la boca de la víctima,
rodeándola toda con sus labios. Obstruya las fosas nasales pinzando la
nariz con dos dedos y sople observando si el pecho se eleva.
Máscara de RCP
Coloque el vértice más pronunciado del triángulo que forma la máscara
sobre la nariz. Con una mano colocada en forma de signo “menor” (<),
comprima sobre los bordes para evitar las fugas y mejorar la coaptación.
Con la otra mano realice una pinza que no permita las fugas entre la más-
cara y el mentón, y traccione la mandíbula hacia arriba realizando la ma-
niobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón. Mantenga abierta
la vía aérea y sople por la válvula unidireccional, verificando que el pecho
de la víctima se eleve.
Si sospecha una lesión de la columna cervical, deberá realizar la maniobra
de subluxación de la mandíbula ya descrita para utilizar estos dispositivos
(véase la sección correspondiente en el Procedimiento 7).
Resucitador codo-bolsa autoexpandible
El uso del resucitador autoexpandible exige aprender una de las técnicas
más importantes en lo que respecta a las habilidades para trabajar con el
equipo de reanimación: una bolsa autoexpandible con una máscara facial
bien usada salva vidas. No hace mucho tiempo atrás el equipo de reanima-
ción veía en la intubación orotraqueal un fin al cual impacientemente todos
acudíamos. El uso correcto de este dispositivo da tiempo para planificar los
pasos a seguir y establecer prioridades según el estado de la víctima y nues-
tros recursos, y logra una correcta ventilación a presión positiva rápida y
efectiva. El dispositivo requiere una técnica que se adquiere con poco en-
trenamiento y resulta de gran utilidad. En el curso de ALS-PT se exige que
todos los integrantes del equipo de reanimación dominen el manejo del re-
sucitador con codo-bolsa autoexpandible y máscara facial, y conozcan sus
ventajas y consecuencias.También se capacita al socorrista para identificar
el momento de pasar al manejo de la vía aérea con otro dispersivo, según
el paciente, y el momento en que se encuentra el socorrista, así como para
aplicar técnicas de coordinación de movimientos y habilidades.
Nota: No debe soplar en exceso, ya que el aire pasa también al esófago y puede inducir
el vómito.

30
COLOCACIÓN CORRECTA DE LA MÁSCARA
1. Asegúrese de que su dispositivo tenga una máscara transparente en
el extremo que está en contacto con el paciente, con bordes inflables
o de goma flexible. Si son inflables, corrobore que la tensión sea
adecuada para una buena coaptación; muchos dispositivos cuentan
con una válvula para regular la tensión con una jeringa.
2. Coloque el vértice en el puente de la nariz, ejerciendo presión con el
pulgar y el dedo índice en forma de semicírculo; la fuerza debe ser
ejercida desde la máscara hacia la cara del paciente.
3. Con los tres dedos restantes, mayor, anular y meñique, de la misma
mano, en forma de garra, traccione la rama horizontal del maxilar
inferior para incrementar el contacto con la máscara y realizar fuerza
desde la cara del paciente contra el dispositivo.
4. Esta maniobra puede efectuarse con dos socorristas. El primero coloca
sus dos manos en forma de semicírculo sobra la máscara facial y, con
tres dedos de cada mano, repite la maniobra antes comentada. Realiza
el movimiento de apertura de la vía aérea con extensión de la cabeza o
subluxando la mandíbula, dependiendo del tipo de emergencia que
esté tratando, mientras el segundo socorrista presiona la bolsa
lentamente para ventilar. Los dos socorristas deben observar que el
pecho de la víctima se eleve con cada ventilación.
5. Si el paciente se encuentra en paro respiratorio, pero tiene pulso, se
deben realizar de 6 a 8 ventilaciones por minuto. Si está en paro
cardiorrespiratorio sin dispositivo avanzado, aun realizarán 2
ventilaciones cada 30 compresiones en el pecho.
6. Si sospecha un traumatismo de columna cervical, realice la
subluxación de la mandíbula utilizando los dedos mayor, índice y
anular de ambas manos para llevar el maxilar inferior hacia adelante.
Lo tomará cerca de la articulación temporo-mandibular, y con los
pulgares mantendrá una pinza que sostiene la máscara, ejerciendo
presión sobre los el maxilar superior a nivel de los senos maxilares.
Si no sospecha un traumatismo de columna cervical, lleve la cabeza
a la posición de apertura de la vía aérea y, con la otra mano, presione
la bolsa autoexpandible, al tiempo que observa si el tórax se eleva.
Resucitador codo-bolsa flexible
1. Se realiza la misma maniobra para colocar la máscara al paciente y
se verifica que está disponible la fuente de oxígeno, aire comprimido
o mezcla de ambos. Esto es fundamental para utilizar este
dispositivo: sin fuente de aire u oxígeno a presión, no se puede
utilizar y será imposible ventilar.
2. Controle la válvula de paso de flujo a la bolsa para lograr una tensión
adecuada que nos permita otorgar el volumen requerido en el
tiempo indicado.
Nota: En el momento de esterilizar el dispositivo, siempre desinfle completamente esta
cámara inflada.
Nota: Si se conecta una fuente de oxígeno al resucitador, estaremos aportando oxígeno al
100%; de lo contrario, el paciente recibirá aire ambiente al 21%, si estamos a nivel del mar.

31
PROCEDIMIENTOS
3. Si sólo coloca la máscara y suministra un flujo de aire para inflar la
bolsa, pero no ventila, podrá controlar el requerimiento del paciente
y su mecánica, en caso de que esté ventilando espontáneamente.
Nota: Esta ventilación puede retener CO2 al no lograr una espiración completa.
Ventilación con codo-bolsa

33
PROCEDIMIENTOS
USO DE DISPOSITIVOS PARA COLOCAR
SIN UTILIZAR UN LARINGOSCOPIO
Procedimiento 13
Colocación de la máscara laríngea
La máscara laríngea (ML) es un dispositivo supraglótico que permite el ma-
nejo avanzado de la vía aérea sin utilización del laringoscopio, lo que lo
convierte en una herramienta muy útil por disminuir los márgenes de error
en su colocación. Al utilizarla, disminuye el aire ventilado al estómago, a
diferencia de la ventilación con codo-bolsa y máscara, y así disminuye el
riesgo de vómitos y aspiración. Si bien otorga una vía aérea avanzada, no
es una vía aérea definitiva y no se recomienda para el traslado de pacien-
tes, ya que, si el paciente vomita y la presión vence el tapón que ejerce la
máscara, por su forma guiará todo el material a la vía aérea. Es una herra-
mienta muy útil, pero debemos conocer sus limitaciones y cuidados si de-
cidimos utilizarla. Su mayor ventaja es que no requiere el uso de
laringoscopio y descarta el riesgo de realizar una intubación esofágica.
1. El paciente debe estar sedado o inconsciente y sin reflejo nauseoso.
2. Para usarla, debemos primero probar el material, comprobar que el
balón funcione, inflarlo con la cantidad de aire que recomienda el
fabricante y desinflarlo para su colocación.
3. Se procede a la lubricación en la región posterior de la ML. Esta
maniobra se realiza con el dispositivo desinflado.
4. Se lo toma en forma de lápiz con la mano hábil y se progresa
abriendo la boca y separando los dientes con los dedos pulgar e
índice de la otra mano en forma de pinza.
5. Se sigue avanzando hasta sentir un tope, que indica que está en la
hipofaringe.
6. Una vez alcanzado este punto, se insufla con la cantidad de aire que
se indica según el tamaño (el tamaño 4 suele ser adecuado para
mujeres y el 5, para hombres adultos).
7. Se ventila y se constata que se inflen ambos pulmones a presión
positiva. Si funciona correctamente, coloque un dispositivo para
evitar que la persona muerda la máscara y fijarla. No debe escuchar
fugas de aire por la boca al ventilar; si esto sucede, controle la
posición y colocación de la ML.
8. Si no logra una buena expansión por fuga, debe retirarla e
introducirla nuevamente, con el manguito levemente insuflado para
evitar pliegues.
Nota: NO realice presión en el cricoides cuando coloca la ML, porque esto impide su
correcta ubicación.

34
Colocación del tubo laríngeo
El tubo laríngeo es un dispositivo diseñado para colocar en la vía aérea su-
praglótica sin necesidad de laringoscopio. Existen versiones con una y dos
luces. Es más simple de colocar que la ML y más fácil de entrenar al per-
sonal para usarlo. Bien colocado, protege la vía aérea y, al igual que la ML,
no ingresa aire en la vía digestiva, lo que reduce el riesgo de vómitos.
Está compuesto por dos balones que deben ser inflados con aire: uno
para ocluir la salida de aire en la faringe (el de mayor tamaño) y otro para
cerrar el esófago (balón distal más pequeño).
1. Debe lubricarlo.
2. Abra la boca e introdúzcalo. Hágalo avanzar suavemente por la línea
media.
3. Cuando ofrece resistencia, verifique a qué altura está. Para ello hay
una marca en el tubo que debe quedar a nivel de la arcada dentaria.
4. Es fundamental que los orificios a nivel laríngeo estén en la región
anterior al introducir el tubo, ya que el aire insuflado saldrá por esos
orificios para ingresar a la tráquea.
Colocación del tubo esofágico-traqueal
Es un dispositivo con dos luces que permite introducir el tubo sin ayuda
de un laringoscopio. Es fácil de colocar y muy simple el adiestramiento del
socorrista, aunque debe advertirse que, si es usado por personal que no
conoce sus riesgos, puede provocar la muerte del paciente. El dispositivo
consta de una luz que permite la ventilación supraglótica con orificios late-
rales al tubo. Esta ventilación es la utilizada con más frecuencia porque es-
tadísticamente, al introducirlo a ciegas, suele dirigirse al esófago; en un
Colocación de tubo

35
PROCEDIMIENTOS
porcentaje menor puede ser que ingrese directamente a la tráquea, pa-
sando entre las cuerdas vocales. En ese caso, se detectará la mala coloca-
ción por la falta de ventilación en el primer intento y la correcta ventilación
al cambiar de lumen; el dispositivo funcionará como un tubo orotraqueal.
El balón distal dentro del esófago debe ser insuflado protegiendo al estó-
mago del ingreso de aire (el testigo blanco o transparente lleva 15 ml de
aire), y el balón proximal mucho más grande impide la fuga de aire hacia
la faringe (el testigo color azul lleva 100 ml de aire). Una de las complica-
ciones más graves es no realizar la correcta verificación y ventilar en el esó-
fago o en el lumen incorrecto.También es posible que se dañe el esófago
con hematomas o laceración, y hasta provocar un enfisema subcutáneo,
por lo que sólo lo debe usar personal entrenado. Es una alternativa confia-
ble y útil al tubo orotraqueal.
El dispositivo está disponible en dos tamaños: uno pequeño, de 37F, para
pacientes de 1,20 a 1,68 metros y otro grande, de 41F, para pacientes de
más de 1,52 metros.
No lo utilice con pacientes con reflejo nauseoso o lúcidos, que hayan in-
gerido sustancias cáusticas o que tengan lesiones conocidas en el esófago.
Nota: Durante la colocación del tubo orotraqueal en caso de traumatismo, un reanimador
debe fijar la columna cervical manualmente, retirando la valva anterior del collar. Estudios
comprueban que realizar el procedimiento con el collar completo provoca mayor
movimiento y luxación de la columna cervical, por lo que en este manual recomendamos
retirar la valva anterior, realizar una pequeña fuerza de oposición a la de extensión, que
tiende a forzar el operador que manipula el laringoscopio, y fijar firmemente la columna
durante todo el procedimiento de intubación.

37
PROCEDIMIENTOS
Esta vara de 15 Ch x 60 cm es un introductor muy utilizado en los servi-
cios de anestesia. Funciona como una guía que permite introducir el
tubo endotraqueal hasta la profundidad adecuada, del mismo modo que
ingresa la cuerda de piano en una vena o arteria con la maniobra de Sel-
dinger. Es una guía de material sintético semi-rígido que presenta una cur-
vatura leve en el extremo distal. Se trata de un instrumental sencillo, de
bajo costo y útil en la mayoría de las dificultades de intubación que se pre-
sentan en la práctica diaria del manejo prehospitalario de la vía aérea.
1. Coloque el laringoscopio hasta visualizar el borde superior de la
epiglotis.
2. Dirija la guía con la concavidad orientada hacia la cara anterior del
cuello, de modo que su extremo se deslice aplicado sobre la
superficie de la epiglotis.
3. Pase las cuerdas vocales con la guía unos 2 ó 3 cm.
4. Luego enhebre el tubo endotraqueal adecuado en la guía, desde su
parte posterior o distal.
5. Introduzca el tubo en la guía y en la boca del paciente hasta que el
manguito traspase las cuerdas vocales.
6. Es conveniente continuar con el laringoscopio traccionando adelante
y al cenit, para evitar que el tubo se atasque en el borde superior de
la epiglotis o provoque algún traumatismo al pasar. Esta progresión
debe ser suave y firme, teniendo presente que, mientras tanto, el
paciente no está ventilando. No es tarea simple tomar la decisión de
seguir con la maniobra cuando nos retrasamos o tenemos alguna
dificultad; un parámetro útil en este caso es la oximetría de pulso
que nos guiará.
7. Se retira la guía, se insufla el manguito del tubo orotraqueal con aire
y se comprueba la intubación.
Este elemento sumamente útil no reemplaza el entrenamiento y la dedi-
cación que requiere la maniobra de colocar un tubo orotraqueal y, si bien
es una ayuda en nuestra tarea, siempre debe estar a cargo del personal de
mayor experiencia en vía aérea.
Nota: Recordar que es mejor ventilar con máscara y tener una saturación mayor a 94%, a
trabajar con una saturación por debajo de 90% en busca de una vía aérea definitiva.
UTILIZACIÓN DE LA VARA TIPO ESCHMANN
Procedimiento 14

39
PROCEDIMIENTOS
La intubación orotraqueal utilizando un tubo con balón y un laringoscopio
es una técnica muy utilizada hace años. Actualmente se cuenta con dis-
positivos que requieren menos entrenamiento e incrementan las posibili-
dades de manejo exitoso, por lo que se deja esta maniobra para algunas
situaciones.Trabajar en la escena de la emergencia agrega complejidad a
la maniobra: el índice de fracasos aumenta al intentar ventilar en la vía pú-
blica o en la ambulancia. Consideramos que ésta es una técnica de manejo
avanzado fundamental que todo socorrista ALS-PT debe dominar, pero
también es importante aplicar el criterio y el conocimiento de las otras téc-
nicas descritas. Un punto a tener en cuenta es conocer las limitaciones para
sacar el mejor provecho de las herramientas con las que se cuenta.
Las ventajas de colocar un tubo orotraqueal son:
– Mantiene la vía aérea segura y permeable.
– Protege la vía aérea del contenido gástrico si el paciente vomita.
– Permite un acceso directo a la tráquea en caso de tener secreciones o
restos carbonáceos que aspirar.
– Se puede ventilar con presión positiva al final de la espiración (posi-
tive end-expiratory pressure, PEEP).
– Se puede instilar medicación por esta vía si no contamos con otra. La
vía aérea es errática para la absorción de medicación y, si bien se
propone como alternativa si no contamos con una vía venosa perifé-
rica o intraósea, siempre debemos aspirar a conseguir una. Los fár-
macos que pueden instilarse por este medio se pueden recordar con
la regla mnemotécnica LANA (lidocaína, adrenalina, naloxona, atro-
pina). Se debe duplicar la dosis e instilar con 5 ml de agua estéril, y
luego ventilar 4-5 veces seguidas para distribuir la medicación a
modo de pulverizador.
– Permite conectar la capnografia para tener un registro cuantitativo de
la ventilación del paciente.
En el curso de ALS-PT entendemos que aunque usted no sea médico o
las leyes locales no le permitan realizar esta maniobra, es importante que
tenga pleno conocimiento de ella para ser un colaborador eficiente y con-
tribuir a detectar o prevenir complicaciones.
La colocación errónea de un tubo puede conducir a la muerte del pa-
ciente, por lo que debe estar a cargo sólo de personal entrenado. En mu-
chos países las leyes sólo permiten esta práctica a médicos entrenados.
Nunca debe trabajar solo, siempre debe contar con un colaborador para
realizar con éxito la maniobra.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Procedimiento 15

40
Prepare todo el material necesario:
– Fuente de oxígeno disponible y con conexión al resucitador probada
– Máscara-válvula-bolsa de tamaño adecuado con reservorio
– Cánula orofaringea
– Mascarilla con bordes inflados para una correcta coaptación
– Laringoscopio con varias ramas, lámpara funcionando y pilas nuevas
– Pinza de Magill
– Aspirador con cánula rígida transparente probado
– Jeringa de 10 ml para inflar el balón del tubo
– Guantes estériles
– Lidocaína en gel para lubricar el tubo
– Lidocaína en pulverizador para la cavidad oral
– Vía intravenosa (IV) periférica permeable
–Tubos orotraqueales de distintos tamaños
– Guía semirrígida para tubos orotraqueales que no supere el largo del
tubo
– Guía de tipo Eschmann
– Material quirúrgico y de vía aérea alternativa (ventilación a chorro)
– Medicación sedante y relajante, diluida y rotulada
– Dispositivos comerciales o material para fijación del tubo
– Conector para capnografia si tenemos el instrumental disponible
– Monitoreo permanente cardiovascular, de ser posible
– Cardiodesfibrilador
– Oxímetro de pulso
Prepare al paciente:
1. Asegure una o dos vías permeables para el acceso IV de medicación.
2. Ubíquese a la cabecera del paciente en posición cómoda y con fácil
acceso a todo el material.
3. Coloque el codo-bolsa conectado al oxígeno, con bolsa-reservorio, y
ventile realizando la maniobra de apertura de la vía aérea.
4. Si no sospecha un traumatismo cervical, proceda con la maniobra de
extensión de la cabeza, colocando un objeto que eleve unos
centímetros la región occipital, alineando los ejes de la vía aérea.
5. Se procede a abrir la boca entrecruzando los dedos pulgar e índice a
modo de pinza y constatando la relajación muscular.
6. Coloque una cánula orofaringea para una mejor preoxigenación.
7. Preoxigene al 100%.
8. Con la aspiración preparada se realiza la laringoscopia directa.
9. Se despeja la lengua y se progresa tomando el laringoscopio, con la
mano izquierda en busca del repliegue gloso epiglótico, haciendo
fuerza hacia el cenit y hacia los pies del paciente.

41
PROCEDIMIENTOS
10. Introduzca el tubo con la mano derecha en forma lenta, visualizando
en todo momento las cuerdas vocales y observando que el tubo
penetre con su manguito inflable a través de ellas, hasta perderse en
la oscuridad de la vía aérea.
Catéter para aspiración a través del tubo orotraqueal
Nota: Puede resultar de utilidad para alinear los ejes de la vía aérea colocar un objeto que
eleve la región occipital; nunca lo coloque en la región cervical, un error muy frecuente que
dificulta la maniobra.
Nota: La capnografia es un método muy útil para valorar la correcta intubación si
disponemos de ella. En el curso de ALS-PT se entrena a los alumnos en el uso de esta
herramienta.
Nota: Durante la colocación del tubo orotraqueal en caso de traumatismo, un reanimador
debe fijar la columna cervical manualmente, retirando la valva anterior del collar. Estudios
comprueban que realizar el procedimiento con el collar completo provoca mayor
movimiento y luxación de la columna cervical, por lo que en este manual recomendamos
retirar la valva anterior, realizar una pequeña fuerza de oposición a la de extensión, que
tiende a forzar el operador que manipula el laringoscopio, y fijar firmemente la columna
durante todo el procedimiento de intubación.
11. Infle el manguito.
12. Corrobore con auscultación en el epigastrio primero; si la
auscultación es negativa, continúe con los dos vértices pulmonares y
las dos bases.
13. Puede utilizar un detector esofágico para corroborar la posición del
tubo; todo esfuerzo para estar seguro de que la posición es correcta
es válido, ya que la intubación esofágica es un error mortal si no se
detecta de inmediato.

42
– Capnografía cuantitativa. Es el método de elección para corroborar
la colocación correcta del tubo, ya que otorga información
importante (véase el Apéndice “Interpretación de la capnografia”).
– Presión negativa a través del tubo con pipeta de goma. La presión
negativa atrae las paredes flexibles del esófago entres sí, lo que
obtura la luz e impide su autoexpansión. Si el tubo está dentro de la
tráquea, los anillos traqueales ofrecen una estructura rígida que no
permite el colapso de la vía, y se verá cómo la pera de goma se infla
y vuelve fácilmente a su tamaño original. Este es un indicador
indirecto de que el tubo colocado está en la vía aérea. No detecta la
intubación selectiva bronquial, sino sólo discrimina entre esófago y
tráquea.
– Observar que el tubo se empaña no es un método fiable de
intubación correcta.
– La oximetría de pulso debe permanecer en valores normales.
CONFIRMACIÓN DE LA INTUBACIÓN CORRECTA
14. Inmediatamente después de realizar la maniobra, fije el tubo.
15. Vuelva a verificar su ubicación.
16. Evalúe los signos vitales (es frecuente que, por ejercer presión
positiva en el tórax, descienda la presión arterial).

43
PROCEDIMIENTOS
El diagnóstico de paro cardiorrespiratorio (PCR) en el caso de un trauma-
tismo no difiere del diagnóstico de esta entidad en otros ámbitos. Siem-
pre que estemos frente a una víctima que no responde, evaluamos sus
movimientos en el tórax; si no presenta movimientos y sólo boquea, un
movimiento de la cara no se traduce en una inspiración con insuflación del
tórax y no hay pulso carotideo, se diagnostica un PCR.
El PCR en caso de traumatismo es una de las situaciones especiales de
paro que vemos en el curso de Manejo Cardiovascular Avanzado (Advan-
ced Life Support-Cardiac, ALS-C).
1. Primero es preciso diferenciar si nos encontramos ante un escenario
de una única víctima o de víctimas múltiples.
2. En caso de ser víctimas múltiples, la posibilidad de sobrevivir de la
que está en PCR es inferior a la de las otras víctimas, por lo que
debemos continuar atendiendo a las demás.
3. En caso de ser todas víctimas verdes [véase el Procedimiento 46,
“Clasificación por prioridades de víctimas múltiples (triage)”] o ser
una víctima única, podrá centrarse en la resucitación.
4. Siempre que estemos frente a un PCR en caso de traumatismo,
debemos pensar que la causa está relacionada con hipovolemia o
compromiso de la vía aérea y que su resolución definitiva es muy
probable que requiera un quirófano.
5. De este pensamiento deducimos que el PCR en el traumatismo es
una de las pocas situaciones especiales en la que debemos trasladar
a la víctima en paro, si no contamos con la complejidad adecuada en
nuestro móvil para llegar a un centro de mayor complejidad, ya que
la mayoría de los sistemas prehospitalarios no cuentan con
ambulancias con la complejidad de un quirófano.
6. El comienzo de la reanimación respeta las guías recomendadas por
AIDER en el curso de ALS-C: se realizan compresiones y
ventilaciones evaluando las causas probables, teniendo en cuenta
que la hipovolemia, la hipoxia y la hipotermia son frecuentes y
suelen estar combinadas en este grupo de pacientes.
7. El uso de un desfibrilador externo automático (DEA) o uno manual
con interpretación del ritmo puede salvar la vida de la víctima, ya
que si la causa del PCR es una fibrilación ventricular y es revertida, el
traslado del paciente con pulso y ventilado aumenta su posibilidad
de sobrevivir.
ATENCIÓN DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO EN
CASOS DE TRAUMATISMO
Procedimiento 16

45
PROCEDIMIENTOS
El DEA es una herramienta que debemos incorporar en unidades que no
cuenten con médicos entrenados en el manejo de desfibriladores ma-
nuales e interpretación de ritmos.
El uso del DEA es simple, está diseñado para legos y su simplicidad es
una ventaja al trabajar en escenarios complejos.
1. Pida el DEA y comience la resucitación cardiopulomar.
2. No suspenda las maniobras hasta que haya completado el primer
paso del uso del DEA.
3. El socorrista que trae el DEA lo tendrá que encender y seguir las
instrucciones del equipo.
4. La primera instrucción será “coloque los parches sobre el cuerpo
descubierto del paciente”. Coloque un parche sobre la tetilla derecha
y otro debajo de la tetilla izquierda, según indica la figura en el
parche.
5. Si hay más de un socorrista, se deben colocar los parches sin
suspender las compresiones.
6. La segunda orden del equipo es “enchufe el conector en la luz
titilante o destellante”.
7. Debemos enchufar e inmediatamente dirá el equipo “analizando el
ritmo cardiaco”. En ese instante el personal que comanda el DEA debe
dar la orden de que nadie toque al paciente; si sufriera movimientos o
vibraciones podría alterar la lectura y confundir al equipo.
8. A la orden de la voz del DEA “Está indicada la descarga, cargando”,
podemos reanudar las compresiones si el tiempo de recarga es
lento; escucharemos un ruido de recarga de los capacitores.
9. Una vez que el DEA dé la orden de “presione el botón rojo” o
“efectúe descarga”, el reanimador encargado de desfibrilar debe dar
tres avisos y en cada uno chequear que nadie, incluso él, esté
tocando a la víctima.
10. Efectúe la descarga y reanude inmediatamente las compresiones,
independientemente del resultado, porque no sabremos si requiere
más desfibrilaciones hasta no completar los 2 minutos y realizar la
nueva lectura.
USO DEL DESFIBRILADOR EXTERNO
AUTOMÁTICO (DEA)
Procedimiento 17
Nota:Tenga mucho cuidado al reanudar las compresiones, debe estar bien comunicado con
el socorrista que dará la descarga, ya que, una vez finalizada la carga, si toca el botón quien
comanda el DEA sin dar una señal clara para que se alejen todos, quien está comprimiendo
puede morir por estar tocando a la víctima en el momento de la descarga.

46
11. No debe desconectar el equipo ni despegar los parches.
Situaciones especiales en el uso del DEA:
– La víctima está mojada: séquela; debe estar el pecho seco para una
mejor conducción y penetración de la energía.
– La víctima está sobre nieve o suelo húmedo: quítelo de esa superficie
y séquelo.
– La víctima tiene colocado un marcapasos o desfibrilador implantado:
no coloque el parche sobre el bulto, déjelo a 5 cm de distancia apro-
ximadamente.
– La víctima tiene mucho vello en el pecho: rasúrelo con una máquina
de afeitar o busque un sitio que no tenga vello para mejor contacto.
Nota: No existe el riesgo de que el paciente conserve energía una vez que se realizó la
descarga.

47
PROCEDIMIENTOS
Los ritmos que podemos encontrar al monitorear a un paciente incons-
ciente y sin pulso pueden ser principalmente cuatro:
Fibrilación ventricular (FV)
Es un ritmo caótico del corazón que no logra una contracción efectiva por
desorganización eléctrica. Requiere una descarga no sincronizada al má-
ximo de potencia del desfibrilador o a la dosis que recomienda el fabricante
(ritmo desfibrilable). En el mercado encontraremos desfibriladores mono-
fásicos y bifásicos; actualmente los más modernos son bifásicos y su po-
tencia máxima suele ser 200 j (véase el Apéndice “Cardiodesfibriladores”).
Taquicardia ventricular (TV)
Es un ritmo organizado, rápido, con un QRS ancho y, al no tener pulso, el pa-
ciente se transforma en un ritmo desfibrilable al máximo de potencia del des-
fibrilador o a la dosis que recomienda el fabricante (ritmo desfibrilable).
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Es toda actividad eléctrica registrada en un paciente sin pulso que, por su
morfología, no es desfibrilable. Dentro de la AESP no se incluyen la FV ni
la TV, pero su nombre puede causar confusión semántica; es importante
no tomar literalmente su nombre y entender que sólo abarca los ritmos no
desfibrilables.
Asistolia
Es la falta de estímulos eléctricos en el corazón; corresponde a un ritmo de
paro no desfibrilable pero sin actividad eléctrica. Se debe tener precaución
antes de realizar el diagnóstico, ya que problemas técnicos pueden generar
confusión. Por tal motivo, ante una línea sin actividad eléctrica, recomen-
damos interpretarla como una línea isoeléctrica y desde allí verificar que
se corresponda con el monitoreo del paciente.
Datos a tener en cuenta ante una línea isoeléctrica:
1. Verifique que el DEA esté encendido y conectado, una desconexión
de la ficha que une a los parches o las palas al equipo podría dar un
falso registro.
2. Verifique, en caso de usar palas, que éstas tengan el monitoreo; si no
USO DEL DESFIBRILADOR MANUAL E
INTERPRETACIÓN DE LOS RITMOS CARDÍACOS
Procedimiento 18

48
es así, seleccione la opción “PALAS, DESF” en el desfibrilador o
según indique el fabricante.
3. Suba la ganancia o amplitud al máximo.
4. Rote las palas cambiando el eje de registro.
5. Si todos estos pasos fueron realizados, lo que no debe demorar más
de 10 segundos, decimos que estamos frente a una asistolia.
Nota: Para verificar que las palas estén monitoreando, se puede tocar suavemente una con
otra, sin presionar ningún botón, y ver si la línea isoeléctrica realiza el movimiento
correspondiente.

49
PROCEDIMIENTOS
Después de un traumatismo de cráneo podemos encontrar lesiones de
las partes blandas y del cuero cabelludo, abiertas o cerradas. Estas úl-
timas generan hematomas palpables muy comunes en todos los trauma-
tismos, que pueden ser de un tamaño variable; esto tal vez dificulte la
correcta palpación del cráneo y no permita detectar lesiones óseas en el
campo.
Las lesiones abiertas suelen tener un sangrado profuso por la extensa
irrigación del cuero cabelludo; la hemorragia se controla de inmediato con
compresión directa.
Lesiones en la estructura ósea
Fractura lineal
Las fracturas lineales sin desplazamiento son las más frecuentes y suelen
comprometer la región lateral del cráneo. Para diagnosticarlas es preciso
realizar una radiografía de cráneo y no se suelen detectar en la escena. En
este tipo de fractura lo más importante es tener en cuenta que el trauma-
tismo suele ser lateral y comprometer la región temporal, situación que
afecta la arteria meníngea media y expone a la víctima a sufrir un hema-
toma extradural, lesión mortal si se la pasa por alto.
Fractura deprimida
Generalmente se ve ante traumatismos directos en una superficie pequeña
del cráneo. Esta fractura puede desprender fragmentos óseos al interior y
provocar mayor lesión; tal vez se encuentre lesionado el cuero cabelludo y
los pacientes suelen presentar un sensorio alternante o algún compromiso
neurológico temporal o permanente.
Fractura basilar o de la base del cráneo
Todo paciente que sufre un traumatismo de cráneo o rostro puede presen-
tar una fractura de la base del cráneo. Por eso, se la debe sospechar y de-
tectar precozmente, ya que esto condiciona los cuidados que recibirá el
paciente, los estudios diagnósticos y los procedimientos a realizar.
Como ya se mencionó en Procedimientos anteriores, si sospechamos una
fractura en la base del cráneo, nunca se debe instrumentar por vía nasal,
ni colocar una sonda nasogástrica o una cánula nasofaríngea.
– Este tipo de fractura es más frecuente tras un traumatismo de alta
energía, por ejemplo, accidentes automovilísticos o de motocicleta,
golpes por deportes extremos, caídas.
TRAUMATISMO Y FRACTURA DE CRÁNEO
Procedimiento 19

50
– No es fácil de ver en una radiografía, requiere un estudio con tomo-
grafía computarizada para su confirmación.
– Presenta signos típicos que nos hacen sospechar su presencia:
G Otorrea de LCR: debe estar lesionada la membrana timpánica.
G Rinorrea con LCR y sangre.
G Equimosis periorbitaria (“ojo de mapache”), una coloración azulada
que rodea los párpados en forma parcial o total
G Equimosis retoauricular (signo de Battle)
G Fractura del tabique nasal o huesos propios de la nariz
– Estos últimos signos pueden instaurarse rápidamente o en el tras-
curso de horas, por lo que su ausencia no descarta esta lesión.
– Estas fracturas, al conectar las meninges con el exterior, aumentan el
riesgo de meningitis bacteriana postraumática.
Fractura abierta
Ante traumatismos muy intensos puede quedar expuesto el parénquima
cerebral o sus meninges. Estas lesiones tienen riesgo de infección y alta
mortalidad. En el lugar de la emergencia, sólo podemos cubrir con gasas
estéril, controlar la hemorragia y trasladar de inmediato. Es probable que
tengamos que asegurar la vía aérea porque estos traumatismos suelen cur-
sar con deterioro del sensorio.
Signos de fractura en la base del cráneo

51
PROCEDIMIENTOS
Ante una vía aérea dificultosa por traumatismo facial, de cráneo o de
cuello, puede ser necesario tomar la decisión de realizar un manejo
quirúrgico de la vía aérea. Esto se puede ejecutar rápidamente por punción
de la membrana cricotiroidea a ciegas. Este procedi-
miento no presenta contraindicaciones cuando es im-
posible manejar la vía aérea por otros métodos. Es una
ventilación que retiene CO2, por lo que sólo da unos mi-
nutos para resolver el problema de la vía aérea de otra
forma.
Los elementos que se necesitan son:
– Set de ventilación jet comercial
– Set armado con un catéter de vía periférica 14F,
una guía de suero adaptada a una fuente de oxí-
geno con un manómetro de alto flujo de ser posi-
ble y una llave de tres vías
Los pasos a seguir:
1. Desinfecte el sitio de punción en la cara anterior
del cuello.
2. Palpe identificando el cartílago tiroides; en su
borde superior se palpa una fosa pequeña hasta
hacer contacto con el cartílago cricoides hacia
arriba. Estabilice la tráquea con el pulgar y el
índice de una mano, evitando los movimientos
laterales.
3. Realice la punción en la línea media con dirección
caudal, con una jeringa de 10 ml con 3 ml de solución salina y catéter
14F.
4. Cuando entramos a la cavidad, se debe llenar la jeringa de aire y
visualizar las burbujas.
5. Siempre con presión negativa en la jeringa, retire la aguja y la
jeringa, introduciendo lentamente el catéter de teflón dentro de la vía
aérea.
6. Conecte el oxígeno adaptado en la zona al catéter y ventile con
pausas realizadas con la llave de tres vías o con una válvula.
7. Debemos intentar expandir el pecho del paciente con el oxígeno
suministrado y realizar pausas para su salida en forma pasiva.
CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUjAYVENTILACIÓN jET
Procedimiento 20
Llave de tres vías

53
PROCEDIMIENTOS
Neumotórax
Los pulmones se encuentran rodeados de una fina película adherida a ellos,
llamada pleura visceral, y la caja torácica está tapizada por dentro por una
fina capa denominada pleura parietal. Las pleuras visceral y parietal están
en contacto íntimo gracias a su presión negativa interior; el espacio pleural
es un espacio virtual y la adherencia de estas dos pleuras ayuda a la expan-
sión y mejor movilidad del pulmón. Ante la ruptura de una porción del pul-
món y el escape de aire de sus alvéolos o bronquiolos, el espacio pleural
puede transformarse en un espacio real y contener aire. Este fenómeno se
denomina neumotórax y puede originarse espontáneamente por ruptura
de bullas o traumatismo; en este último caso, el aire también puede prove-
nir del exterior. Como las pleuras tiene inervación y transmiten dolor, es
probable que un episodio de estos se manifieste por un dolor en puntada
de costado que se puede irradiar al hombro. Hasta aquí no se evidencia
compromiso hemodinámico, porque el colapso parcial de un pulmón no
genera descompensación. Habitualmente estamos frente a un neumotórax
simple.
Neumotórax simple. Ingreso de aire a la cavidad pleural que no eleva la
presión intratorácica y colapsa el pulmón no más de un 30%. Podría reper-
cutir levemente en la oxigenación y causar hipoxia, pero no compromete
el funcionamiento cardiovascular.
Neumotórax hipertensivo. Cuando el aire ingresa desde la pleura parietal
o visceral, pero se produce un mecanismo valvular donde el aire ingresa
con cada inspiración y luego no puede salir, se genera un aumento de las
presiones intratorácicas, un colapso total del pulmón y un desplazamiento
del mediastino. Esto compromete el funcionamiento cardiovascular porque
no permite el llenado auricular al comprimir las venas cavas y retraer el
pulmón contralateral. Este fenómeno se conoce como neumotórax hiper-
tensivo y puede evolucionar en minutos. En un neumotórax hipertensivo
traumático podemos encontrar:
– Hematoma o abrasión del sitio de la lesión relacionado al
traumatismo que le dio origen.
– Disminución o ausencia de los ruidos ventilatorios en ese hemitórax
– Saturación de oxigeno disminuida con hipoxia, aun con fracciones
inspiradas de oxigeno altas
–Taquicardia que intenta compensar
– Venas yugulares distendidas por el compromiso de la vena cava
superior
DESCOMPRESIÓN DEL TÓRAX CON AGUjA
(TORACOCENTESIS)
Procedimiento 21

54
– Enfisema subcutáneo que se palpa en tórax y cuello
–Timpanismo ante la percusión del hemitórax afectado, así como
asimetría con un tórax hiperinsuflado
– Desviación de la tráquea (suele ser un signo tardío, por lo que no se
lo debe esperar para actuar)
– Compromiso hemodinámico con shock hipovolémico, previo al paro
cardiorrespiratorio
Neumotórax traumático. Patología probable en un accidente. De su alta
sospecha y del proceder adecuado puede depender la vida del individuo,
ya que si deriva en un neumotórax hipertensivo, hace colapsar los grandes
vasos y provoca un paro cardiorrespiratorio. Se lo debe sospechar ante:
– Un mecanismo de traumatismo es el primer indicador
– Una colisión de automotores, caídas, traumatismos en el tórax
El equipo requerido para proceder en esta situación es:
G Guantes
G Dispositivo bolsa-máscara de resucitación con fuente de oxígeno (de
no ser necesario, evitemos la ventilación a presión positiva ya que
incrementará el neumotórax)
G Catéter 14 o 16 F
G Desinfectante para el sitio de punción
G Mecanismo valvular para una dirección de flujo unidireccional desde
el pulmón al exterior (esto se realiza con un trozo de látex sobre el
catéter)
El diagnóstico debe realizarse en función de los antecedentes y el cuadro
clínico del paciente.
Los signos son disnea, tórax asimétrico, ausencia de ruidos ventilatorios
de un hemitórax, timpanismo a la percusión, ingurgitación yugular e hipo-
xia, pero no debemos esperar todos los signos, sino proceder ante la sos-
pecha.
Nota: La ventilación a presión positiva sin resolución del cuadro puede incrementar el
neumotórax y empeorar los síntomas.
Nota: En un paciente que ventila espontáneamente y presenta un neumotórax simple sin
complicaciones, pequeño en la radiografía, puede tomarse una conducta expectante. En
los pacientes ventilados con ventilación a presión positiva, todo neumotórax requiere la
colocación de un tubo de avenamiento pleural para prevenir el desarrollo de neumotórax
hipertensivo.
Nota: Una vez realizada la punción del tórax, debe colocarse un tubo de avenamiento
pleural en quirófano; nunca se debe retirar el catéter y no avisar al personal hospitalario
que lo recibe.

55
PROCEDIMIENTOS
Descompresión del neumotórax con aguja
1. Administre buena oxigenación al paciente con oxígeno al 100%.
2. Prepárese para drenar el hemitórax comprometido, que detectará por
los signos detallados previamente.
3. Palpe el segundo o tercer espacio intercostal del hemitórax afectado.
4. Introduzca, previa asepsia, el catéter en forma perpendicular a la piel,
cerca del borde superior de la costilla inferior.
5. Retire la aguja y deje el catéter fijo, con precaución de que no
colapse, ya que al no tener la guía, puede acodarse.
6. Asegure el catéter para que no tenga movimiento, y observe si
mejoran la mecánica y los parámetros vitales del paciente (la mejoría
debe ser inmediata si éste era el motivo de su descompensación y
fue bien drenado).
7. Antes de colocar el catéter, podemos incorporar un guante perforado
que, al reposar sobre el orificio de salida de aire, funcione como
válvula unidireccional e impida el ingreso de aire por esta punción.
8. Traslade al paciente de inmediato para colocarle un tubo de
avenamiento pleural.
Asimetría en el tórax por neumotóax

57
PROCEDIMIENTOS
El traumatismo de tórax penetrante es de suma gravedad en emergen-
cias. Estadísticamente, la mayoría ocurre por herida con arma blanca o
arma de fuego. Si bien es mucho menos frecuente que los traumatismos
de tórax cerrados, su mortalidad y gravedad suelen ser mayores. Otras cau-
sas de lesión penetrante en el tórax son los enclavamientos de un cuerpo
extraño, los accidentes, las caídas, las colisiones y las explosiones.
En el ámbito militar, el traumatismo penetrante de tórax representa hasta
el 95% de las causas de muerte, lo que lo convierte en la lesión más fre-
cuente que conduce a la muerte de los soldados.
Si bien la mayoría no requiere cirugía mayor, y sólo control y toracosto-
mia, hasta el 30% puede requerir cirugía, a diferencia de los traumatismos
cerrados, que la requieren en menos del 10% de los casos.
Una lesión penetrante en el tórax debe hacer sospechar lesiones en el
esófago, los grandes vasos o el corazón, que están presentes hasta en un
30% de los casos.
Si bien no siempre hay lesión diafragmática, es más probable si la herida
fue por arma de fuego o arma blanca en la región inferior del hemitórax iz-
quierdo; en estas circunstancias existen hasta un 40% de probabilidades.
Los pacientes tal vez no refieran síntomas abdominales y la radiografía
puede no evidenciarla hasta en un 7% por lo que la alta sospecha nos ayu-
dara a arribar al diagnostico correcto.
No todos los traumatismos son iguales; los de baja energía suelen causar
menos daño, y las lesiones de alta energía por arma de fuego pueden afec-
tar la estructura ósea y desencadenar un compromiso ventilatorio inme-
diato.
El parénquima pulmonar sufre una lesión directa por el trayecto del ele-
mento traumatizante y una lesión indirecta que desencadena edema en el
parénquima y hemorragia. Esta contusión pulmonar se manifiesta desde
las 2 horas y alcanza su pico máximo a las 24 hs del traumatismo, lo que
puede comprometer la función ventilatoria.
IDENTIFICACIÓN Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DEL TRAUMATISMO DE TÓRAX PENETRANTE
Procedimiento 22

59
PROCEDIMIENTOS
Taponamiento cardiaco
El taponamiento cardiaco puede tener varias causas. El traumatismo es una
de ellas, principalmente cuando se produce un traumatismo torácico ce-
rrado con desaceleración por golpe brusco, por ejemplo en un accidente
automovilístico. En estas circunstancias siempre se debe sospechar hemo-
pericardio con riesgo de taponamiento por ruptura cardiaca o del pericar-
dio. El taponamiento cardíaco es poco frecuente en los derrames
pericárdicos crónicos, pero en los casos de traumatismo la presencia de
sangre en el pericardio puede desencadenar un taponamiento cardíaco aun
con un sangrado pequeño, ya que basta con pocos mililitros cuando el co-
mienzo es súbito y compromete la función de bomba.
La sospecha diagnóstica comienza con el antecedente del traumatismo y
la cinética del accidente. Pueden desencadenarlo los accidentes en vehícu-
los, el desplazamiento a altas velocidades, los deportes de riesgo y las caí-
das de altura.También puede provocarlo un proyectil o la herida de un arma
blanca.
Los signos son
G caída brusca de la tensión arterial
G ingurgitación yugular bilateral con ventilación normal, sin ruidos
agregado en los pulmones
G alteración en el pulso
G disnea con hipoxia
G Cianosis
El taponamiento cardiaco puede conducir a un paro cardiorrespiratorio;
esta situación es una de las pocas en la que debemos intentar descomprimir
como prioridad.
Pericardiocentesis
1. Controle estrictamente la oximetría de pulso, la tensión arterial y las
variables cardiovasculares.
2. Aplique antisépticos en las regiones xifoidea y subxifoidea.
3. Con un catéter 14 o 16 F y una jeringa, realice una punción
ingresando lentamente a 45° por debajo del apéndice xifoides, en
dirección a la axila izquierda.
PERICARDIOCENTESIS
Procedimiento 23
Nota: El taponamiento cardiaco es la acumulación de líquido o sangre en el pericardio
(derrame pericárdico), que genera presión sobre el corazón e impide la correcta
contractilidad y función del corazón por alterar sus presiones.

60
4. Se puede realizar un ECG en el momento del procedimiento para
identificar el contacto de la aguja con el ventrículo, lo que dibuja una
onda característica en el trazado.
5. También podemos identificar extrasístoles ventriculares prematuras.
6. Se aspira y se extraen 5-10 ml de sangre; con pocos volúmenes se
debería revertir el cuadro.
7. Se deja el teflón colocado y fijo, cerrado con llave de tres vías, por si
se requiere una segunda evacuación.
Nota: Podemos caer en la cavidad del ventrículo, por lo que no se debe aspirar toda la
sangre que proceda de la punción.
Pericardiocentesis: punción debajo del apéndice xifoides

61
PROCEDIMIENTOS
La evaluación de la conciencia de una víctima de traumatismo no es tarea
sencilla, hay muchos factores involucrados. Por ello es fundamental un
seguimiento temporal del sensorio y del estado neurológico. Para esto se
elaboró la Escala de Coma de Glasgow, una herramienta cuantitativa uni-
versal y comparable del estado neurológico posterior a un traumatismo.
Consideraciones antes de realizar la evaluación:
G El consumo de ciertos medicamentos o drogas altera el sensorio e
imposibilitan su evaluación.
G La inestabilidad hemodinámica en un paciente en shock impide una
correcta evaluación, al igual que un paciente con hipoxia o trastornos
ventilatorios.
Realizada esta salvedad, la escala es efectiva para detectar la progresión
del daño neurológico tras un traumatismo.
La escala consiste en evaluar la respuesta ocular, motora y verbal, y atri-
buirles una puntuación; la suma no sólo indica el estado neurológico sino
que desencadena conductas.
APLICACIÓN DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOw
Procedimiento 24
RESPUESTA OCULAR
Abre los ojos espontáneamente 4
Abre los ojos ante un estímulo auditivo 3
Abre los ojos ante un estímulo doloroso 2
No abre los ojos ante ningún estímulo 1
RESPUESTA MOTORA
Puede moverse y obedece órdenes 6
Ante un estímulo doloroso cruza la línea media del cuerpo 5
y lo localiza
Se intenta apartar del dolor 4
Responde al dolor con una flexión anormal de las extremidades 3
Responde con una extensión anormal de las extremidades, 2
rotación interna del hombro y pronación del antebrazo
(postura de descerebración)
No responde 1
RESPUESTAVERBAL
Tiene un relato coherente, y está ubicado en tiempo y espacio 5
Forma frases pero la respuesta es incorrecta 4
No forma frases y utiliza palabras al azar 3
No dice palabras, sólo gemidos y ruidos 2
No emite sonidos 1

62
La respuesta mínima a las tres evaluaciones es 1; por lo tanto, la puntua-
ción mínima de un paciente es 3 y la máxima, 15.
El descenso de un punto en la escala obliga a profundizar los controles.
Si la puntuación suma 7 o menos, corresponde el manejo avanzado de la
vía aérea para su protección.
Siempre considere la posibilidad de que la víctima no pueda hablar por
lesiones en la boca o fracturas, heridas o discapacidades previas que no
permitan la movilidad adecuada de los miembros, ya que estas situaciones
pueden dar valores erróneos.

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