El documento es un plan de visita domiciliaria que incluye la información personal del paciente, fecha y hora de la visita, nombre del personal médico, detalles sobre la familia del paciente y su dirección, el objetivo y motivo de la visita, las actividades realizadas, el equipo necesario y el diagnóstico final.

1. PLAN DE VISITA DOMICILIARIA
NOMBRE DEL USUARIO : ............................................................................................................... EDAD .........................
SS..........................................
DIAGNÓSTICO MEDICO ...................................................................... FECHA DE VISITA ...............................................
NOMBRE DE JEFE DE FAMILIA ......................................................... HORA DE VISITA..................................................
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD ......................................................................... CARGO ............................................
GRUPO FAMILIAR .............................................. ............................................ ..................................... .....................................
.............................................. ............................................ ..................................... .....................................
DIRECCIÓN DE LA CASA CON REFERENCIA G. ............................................................. REFERENCIA......................................................
OBJETIVO DE LA VISITA : ................................................................................................................................................................................
MOTIVO DE LA VISITA : ................................................................................................................................................................................
ACTIVIDADES QUE SE REALIZÓ DURANTE LA VISITA : ...........................................................................................................................
EQUIPO NECESARIO : ................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICO FINAL Y CONCLUSIÓN: .........................................................................................................................................................

2. GRUPO FAMILIAR (Visitado)
Apellidos y Nombres Edad Fecha de nacimiento ocupación parentesco Celular o fijo Factor de riesgo