Este documento discute la policitemia neonatal y la exanguinotransfusión parcial, resumiendo las siguientes ideas principales: 1) No hay consenso sobre si la exanguinotransfusión parcial mejora los resultados neurológicos a largo plazo o los síntomas iniciales en recién nacidos con policitemia. 2) Algunos estudios muestran que la exanguinotransfusión parcial mejora algunos síntomas clínicos relacionados con la policitemia pero no previene problemas neurológicos. 3) Se neces

1. Policitemia neonatal: ¿Exanguinotransfusión parcial justificada? Alicia Hernández Brea Diciembre 2009

2. Introducción Policitemia se define como hematocrito venoso superior a 65%. Hiperviscosidad se define como un aumento mayor de 2 DS de la viscosidad media de la sangre, es decir, por encima de 12 centipoises. Importante diferenciar entre policitemia e hiperviscosidad, ya que no siempre van unidas. La incidencia de la policitemia se estima entre 1-2% a nivel del mar, llegando al 5% en áreas a más de 430 metros de altura.

3. Varios estudios relacionan el aumento de la hiperviscosidad con hematocritos mayores de 63%. Los valores de policitemia e hiperviscosidad dependen del lugar del que obtengamos la muestra, la edad del niño y el método de procesamiento. La policitemia se debe fundamentalmente a un aumento de la masa eritrocitaria con un volumen plasmático disminuido, normal o aumentado.

4. Hematocrito: - Existe una relación lineal del hematocrito y la viscosidad para valores menores de 60%, siendo exponencial a partir de ese valor. Proteinas plasmáticas: - En el recién nacido no contribuyen significativamente al aumento de la viscosidad. Deformabilidad de los eritrocitos: - Son las partículas más prominentes en la sangre, y tienen unas propiedades peculiares, su fluido interno se hace más viscoso con la edad celular y disminuye la deformabilidad. En recién nacidos ese líquido es más fluido. Factores que afectan a la viscosidad sanguínea

5. Glóbulos blancos: - No influyen significativamente sin no exceden del recuento normal. Fibrinógeno Plaquetas: - En condiciones normales no influyen. pH sanguíneo: - Aumenta con la acidosis. Con pH <7 el plasma se introduce en los eritrocitos y los hace menos deformables. Importante en neonatos con asfixia perinatal. Tamaño del vaso: - A mayor tamaño mayor viscosidad pero como el flujo en esos vasos es mayor, el cociente resulta en menor viscosidad que en arteriolas, según la ley de Poiseuille. No es aplicable a los capilares.

6. La disminución de la concentración arterial de oxígeno y su liberación en el riñón produce la secreción de Eritropoyetina que estimula la formación de eritrocitos. Por lo que estados de hipoxia crónica intrauterina producen policitemia. Los más destacables son: - Diabetes materna. - Hipertensión inducida por el embarazo. - Hipertiroidismo fetal. - Tabaquismo materno. Etiología de la policitemia e hiperviscosidad:

7. La hipoxia aguda neonatal es una importante causa ya que se traduce en un robo de sangre de la placenta hacia el feto por la vasodilatación fetal que se produce. El clampaje retardado del cordón . Produce transfusión materno-fetal, con la consiguiente policitemia, incremento del volumen plamático y de la masa eritrocitaria, sobre todo si se mantiene al RN por debajo del nivel de la madre durante el proceso. Se ha observado en el Síndrome de Beckwith-Weiderman, y las Trisomias 13, 18 y 21 . Su etiología es desconocida.

8. Piel y mucosas: - Aspecto pletórico, relleno capilar lento y perfusión periférica pobre. Sistema nervioso central: - Asocia efectos a corto y largo plazo. - Síntomas inmediatos son: letargia, irritabilidad, apnea, temblores y raramente convulsiones. - A largo plazo: retraso mental, alteraciones de movilidad. - Los episodios trombóticos y los infartos cerebrales son hallazgos muy raros. Clínica

9. Cardiopulmonares: - Taquipnea, cianosis, congestión vascular pulmonar, derrame pleural e HTP son debidas al aumento de la resistencia vascular pulmonar y al shunt extrapulmonar secundario al aumento de la viscosidad. - Estudios han demostrado disminución del volumen de eyección, que resulta en signos como cianosis, taquicardia, soplos y signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Gastrointestinales: - Rechazo de la alimentación y vómitos. - Algunos autores sugieren relación entre policitemia y NEC, pero la mayoría de estos niños tienen otros factores de riesgo para ella. - Algunas series describen estos síntomas hasta en el 6% de los niños, siendo graves hasta en el 51% de los niños tratados con ETP.

10. Renales: - Estos RN presentan una excreción urinaria, de sodio y potasio disminuida. En los niños policitémicos con volumen sanguíneo normal se cree que estos se deben a un volumen plasmático disminuido con flujo renal y filtrado glomerular también disminuido. - Hematuria, proteinuria o trombosis de V.Renal. Endocrinos y metabólicos: - Las anormalidades más comunes son hipoglucemia (12-40%), sin estar claro si es por disminución de producción o aumento del gasto e hipocalcemia, que se relaciona con incrementos del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, y disminución de 1,25-dihidroxicolecalciferol por interferencias en la funcion renal por la hiperviscosidad.

11. El tratamiento de la policitemia y la hiperviscosidad es controvertido . La terapia recomendada actualmente es la Exanguinotransfusión parcial (ETP) , después de haber descartado el resto de problemas que causan síntomas similares. Se ha demostrado que reduce la resistencia vascular pulmonar, incrementa el flujo sanguíneo cerebral, corrige la hipoglucemia y mejora la función renal. Sin embargo no corrige los problemas neurológicos en en periodo neonatal ni previene los síntomas neurológicos a largo plazo. Tratamiento

12. La mayoría de la UCIs neonatales tienen protocolizada la ETP en niños sintomáticos con hematocrito por encima de 65% y en asintomáticos por encima de 70%. Para intentar aclarar estos datos ciertos autores realizaron una revisión sistemática de 5 estudios aleatorizados y controlados para evaluar las consecuencias a corto y largo plazo sobre el desarrollo neurológico y los síntomas iniciales en niños policitémicos tratados con ETP

13. Los resultados principales sugieren: - No hay evidencia de una mejoría en los síntomas neurológicos a largo plazo tras la ETP en niños sintomáticos o asintomáticos. - No hay evidencia de mejoría en la evaluación neuro-conductual temprana. - La ETP se asocia con mejoría en algunos de los síntomas clínicos relacionados con policitemia. - La incidencia de NEC se incrementó pero se asocia más al tipo de fluido utilizado para la técnica (plasma fresco congelado).

14. Basandose en estos estudios los autores hacen las siguientes recomendaciones: - En niños asintomáticos con volumen sanguíneo normal o incrementado: monitorizar es suficiente. - En niños sintomáticos con Hct > 65%: ETP con salino reduce la evolución del daño tisular. - En niños con volumen reducido el tratamiento debe ser expansión con fluidos i.v. - Se debe considerar ETP en niños asintomáticos con volumen sanguíneo y plasmático normal sólo si se obtiene repetidamente un valor de Hct venoso >75%

15. Discusión: -Revisión sistemática de la literatura: muy pocos estudios contolados y randomizados. -No se pueden documentar resultados consistentes que sugieran que la ETP afecte a los resultados del neurodesarrollo a largo plazo. Una explicación que encuentran es que en los niños sintomáticos el daño en el SNC se produce intraútero por lo que la ETP llegaría tarde y en los asintomáticos no habría ningún daño que tratar ni que prevenir en el periodo postnatal. -Otro punto importante de discordia es el hecho de si está justificada una técnica invasiva cuando ni siquiera hay consenso en el criterio diagnóstico principal ya que policitemia e hiperviscosidad no van siempre unidas. Neonatal polycythemia: is partial exchange transfusion justified? Michael S. Schimmel, MD, Ruben Bromiker, MD, Roger F. soll, MD Clinics in perinatology 31 (2004) 545-553

16. A este respecto hay un estudio en el que se objetivó que sólo el 23.9% de los pacientes que tenían hiperviscosidad en muestras de cordón presentaban policitemia y sólo el 47.8% de los niños policitémicos tenían hiperviscosidad, por lo que el uso del valor del hematocrito como criterio para asumir la existencia de hiperviscosidad y la necesidad de ETP es una asunción dudosa como poco. Recapitulando: Es necesario la realización de más estudios que comparen los resultados a corto y largo plazo tras la realización de ETP con el manejo conservador tanto en niños sintomáticos como asintomáticos.

17. Neonatal policitemia. Joseph A García-Prats, MD. Uptodate, diciembre 19, 2007 Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Shikha Sarkar, Ted S. Rosenkrantz. Seminar in Fetal & Neonatal Medicine (2008) 13, 248-255. Neonatal polycythemia: es partial exchange transfusion justified? Michael S. Schimmel, MD, Ruben Bromiker, MD, Roger F. Soll, MD. Clinics in perinatology 31 (2004) 545-553. Neonatología. Gomella, Cunningham, Eyel, Zenk. Ed 5ª De guardia en neonatología. Máximo Vento, Manuel Moro. Ed 2ª Bibliografía

18. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN