Hemotransfusion
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Este documento presenta las conclusiones de un consenso de 35 neonatólogos de 12 países iberoamericanos sobre las mejores prácticas para transfusiones en neonatología. Los objetivos incluyen disipar dudas sobre prácticas comunes, erradicar prácticas inseguras o ineficaces, e implementar nuevas prácticas basadas en evidencia. Se proveen pautas detalladas para la indicación, ejecución y monitoreo de transfusiones de glóbulos rojos, plaquetas y exanguinotransfusiones
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- 2. CONSENSO SIBEN • Reunión 2010, consenso 2011 • 35 neonatólogos • 12 Países Iberoamericanos • Dr. Sola, Dr. Golombek, Dra. Lemus, Dra. Sola-Visner
- 3. OBJETIVOS 1. Colaborar a disipar dudas en la práctica cotidiana 2. Erradicar prácticas ineficaces, inefectivas o inseguras, con serios riesgos potenciales; 3. Erradicar prácticas que no han demostrado beneficios importantes y que continúan realizándose como “tradición”; 4. Implementar prácticas que hasta la fecha son de demostrada utilidad, eficacia y seguridad
- 4. RECORDAR 1 mL de sangre extraído en un RNPt (volemia 90 mL) es comparable con extraer unos 70 mL en un adulto (volemia 5.000 mL).
- 5. RNT RNPT Según edad postnatal RNT Según edad postnatal RNPT Reticulocitos 4 días en médula ósea y al salir tardan 1-2 días en madurar a eritrocitos RN Eritrocitos más grandes y en mayor cantidad Tamaño de 8 micras y vida media de 90 días (120 días adulto) Vida Media y Tamaño Eritrocitario Índices Hematimétricos Varía en relación al corte del cordón Si es inmediato el volúmen sanguíneo medio es de 87 ml/kg RN arriba, baja a 67 ml/kg RN abajo, llega a 106 ml/kg 3 minutos después RNT 90 a 100 ml/kg Prematuro extremo 80 a 85 ml/kg Promedio oscila Volumen Sanguíneo VALORES NORMALES Flebotomías Déficit de Eritropoyetina 90% < 1kg, se transfunden al menos una vez RNPT Decisiones con base en Hematocritos altos Pérdida sanguínea aguda de ≥10% asociada con síntomas de disminución de aporte de oxígeno o con hemorragia de ≥20% del volumen sanguíneo Neonatos con ventilación mecánica moderada defin ida como: PMVA >8 cmH2O y FiO2 >0,40 bajo ventilación convencional o PMVA >14 cmH2O y FiO2 >0,40 en ventilación de alta frecuencia, si el Hto es ≤30% (hemoglobina ≤10 g/dL) Neonatos con ventilación mecánica mínima definida como: PMVA ≤8 cmH O y/o FiO ≤0,40 en un ventilador convencional, o PMVA <14 cmH O y/o FiO <0,40 bajo ventilación de alta frecuencia, si el Hto es ≤25% (hemoglobina ≤8 g/dL). ≥24 horas de taquicardia (>180) o taquipnea (FR >60) Requerimientos de oxígeno del doble a los utilizados en las 48 horas previas. Lactato ≥2,5 mEq/L o acidosis metabólica aguda (pH <7,20) Incremento de peso <10 g/kg/d, con aporte ≥120 kcal/kg/d, en los últimos 4 días Si se someterá a cirugía mayor en las siguientes 72 horas Para los neonatos con oxígeno adicional que no requieren ventilación mecánica se considerará transfusión con: Hto ≤22% (hemoglobina ≤7 g/dL) y en caso de Para neonatos sanos y sin síntomas se considerará transfusión si el Hto ≤18% (hemoglobina ≤6 g/dL) asociada con una cuenta de reticulocitos absoluta <100.000 células/ μL (<2%) Decisiones según consenso RNT y RNPT Neonatos que requieren ventilación signific ativa (PMVA >8cmH2O y FiO2 >0,40 se transfunden con Hto ≤35% (Hb ≤11g/dL) Neonatos que requieren ventilación mínima, se refie re a ventilación con presión positiva intermitente o presión positiva continua a las vías aéreas con presión igual o mayor a 6 cmH2O, FiO2 >0,40 se transfunden con Hto de 30% y Hb ≤10g/dL. Para los neonatos con suplemento de oxígeno pero que no necesitan asistencia a la ventilación, se transfunden con Hto ≤25% y Hb de ≤8 g/dL si tienen: Para los neonatos asintomáticos, transfundir si el Hto es 20% o menor (Hb <7 g/dL y cuenta de reticulocitos absolutos <100,000 células/ μL (<2%) RNMBP Indice cognitivo Consecuencias a largo plazo 18-21 meses menor de 85 HEMOTRANSFUSIONES Se recomienda transfundir 10 a 15 mL/kg, en forma lenta (2 a 4 horas). ABO y Rh compatibles con el recept or Evaluar en multitransfusiones vs múltiples donantes Si el tiempo de almacenamiento es prolongado, se pierden las propiedades mecánicas: se disminuye la deformabilidad de los glóbulos rojos, con lo cual se pierde la flexibilidad eritrocitaria y se impide su paso a la microvasculatura. Asimismo, se alteran las propiedades bioquímicas: depleción del 2,3 difosfoglicerato, se desplaza la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda y esto reduce el aporte de oxígeno a los tejidos. En general se pierde la viabilidad de las células transfundidas Glóbulos rojos que han sido almacenados 3 por no mas de 7-14 d.as, para disminuir los riesgos potenciales asociados Reacciones de hipersensibilidad, hemorragia cerebral intraparenquimatosa, leucomalacia periventricular, episodios de apnea DBP y NEC Reacción o daño GI agudo Mayor uso de diuréticos En transfusiones mayores a 25ml/kg riesgo de Hiperkalemia y/o acidosis Bajar riesgo usando un sólo donante Efectos Colaterales Corte o ligadura tardía (30 seg-2min) para evitar transfusiones Aumenta en las primeras 6hrs Disminuye y estabiliza 18-24hrs Considerar edad postnatal Considerar sitio de extracción Capilares o venas periféricas 5-25% mayor que buena vena Altitud geográfica, Edad gestacional, Método de determinación Hematócrito >65% Aumento en la resistencia al flujo sanguíneo Enlentecimiento del flujo sanguíneo Disminución de la perfusión Disminución de la oxigenación Formación de microtrombos Puede o no haber hipervolemia Cuando existe esta es la causa de problemas Condición Clínica Policitemia Concentración anormal de proteínas plasmáticas y fibrinógeno Poca deformabilidad del eritrocito Profunda leucocitósis Diabetes materna Principal causa Puede haber hiperviscosidad con Hto. < 65% Mantener buen estado de hidratación Corregir alteraciones metabólicas y electrolíticas Tratar complicaciones asociadas Medidas Generales Reduce Hto. e Hiperviscosidad Reduce Resistencia vascular pulmonar Aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral Tratamiento específico Exanguinotransfusión parcial Objetivos RCIU Diabetes materna Hipertensión materna Madre fumadora Ingesta materna de propranolol RN hipoxia intrauterina crónica Clampeo tardío del cordón Transfusión feto-fetal Transfusión materno fetal Transfusión placentaria Hijo de madre diabética Trisomias 13, 18. 21 Hiperplasia suprarrenal congénita Hipotiroidismo Hipertiroidismo Síndrome de Beckwith Wiedemann Asfixia perinatal Factores de riesgo fetales Tomar Hto. 8-12hrs postnatales en Px con riesgo Letargia Hipotonia Rechazo al alimento o intolerancia Hipoglucemia Dificultad respiratoria Cianosis, Hipoxemia, Necesidad de Oxígeno Oliguria Hematuria Trombocitopenia Signos de hipervolemia Síntomas para considerar ETP con Hto. >65% No parece estar justificado el Tx Considerar ETP en segunda toma con Hto. >70-75% RN Asintomático Hipervolemia Policitemia Dificultad respiratoria Hipperbilirrubinemia Accidentes trombóticos-infarticos cerebrovasculares y otros órganos Riesgos 2-3 minutos Mejor estabilización cardiopulmonar postnatal < Transfusión en RNPT < HIV en RNPT RNT < Anemia ferropénica en la infancia Beneficios 1-2 minutos Hijo de madre Rh Negativo Signos de sufrimiento fetal agudo RCIU Hijo de madre diabética Hijo de madre con HTA o Preeclampsia Dx prenatal de cardiopatía con sobrecarga de volúmen Gemelos monocoriales NO ligar tardío en Clampeo del Cordón Umbilical Solución salina Objetivo del volúmen Volemia 85ml/kg En hipervolemia hasta 100ml/kg Catéter Arterial o Venoso umbilical único Alícuotas 5-10ml Ambos catéteres umbilicales (arteria y vena) Isovolumétrica simultánea Extraer por la arteria Un catéter arterial o venoso umbilical y vena periférica Isovolumétrica simultánea Extraer por vía umbilical Extracción por vía arterial periférica Infusión por vena periférica Elección en casos de onfalítis, alteraciones GI, o acceso umbilical difícil 2 vías periféricas Vía Monitoreo cardiorrespiratorio Controles de glicemia y Hto. Mantener hidratación y observar síntomas NO Ahogar intentando mantener Hto. Hto.<70-75% sin síntomas Sospecha de policitemia por hipovolemia Hidratar, Alimentar NO Realizar Poco frecuentes Infección, Arritmias, Trombósis, Embolia, Perforación Venosa, NEC, Hemlorragia, Embolo de aire, Hipotermia, Hipotensión, Fluctuación del flujo sanguíneo cerebral, Muerte Ante la duda ETP Riesgos ETP POLICITEMIA/HIPERVISCOSIDAD TRANSFUSIÓN CONCENTRADO ERITROCITARIO De las más frecuentes Afecta entre 18-35% de todos los pacientes que ingresan a UCIN Cerca del 73% de los RN de muy bajo peso Cerca de un 25% de los casos pueden tener valores considerados riesgosos para hemorragia Abordaje Leve 100-150mil Moderada 50-100mil Severa < 50mil Trombocitopenia < 150mil Disminución en producción Aumento en destrucción Secuestro plaquetario Causas combinadas Causas Valores Ausencia de estudios Nivel A RNPT (< de 33 semanas) y RNT clínicamente inestables durante la primera semana de vida posnatal con pqts < 50.000/μL. > 7d el límite o punto de corte, puede ser: 30.000/μ L en RN clínicamente estables RNT estables y sanos <20.000/μL. RN con menos de 80-100.000/μL solo si presentan sangrado activo En TNAI severa que no responde a transfusiones de plaquetas de donante al azar debe ser con transfusión de plaquetas maternas concentradas o lavadas o plaquetas negativas para HPA-1a y HPA-5b. La inmunoglobulina puede ser de utilidad Sangrado Indicaciones Transfusión según autores Abordaje 10 a 15ml/kg de concentrado a aféresis En los RN de término, 5 a 10 mL/kg pueden elevar el recuento en 50.000/μ L Pacientes con fiebre, sepsis y esplenomegalia, el rendimiento postransfusión se encuentra disminuido, por lo que la dosis a transfundir debe aumentarse, en general, en al menos 20% poco después de la transfusión el conteo de plaquetas puede ser igual o muy cercano al valor pretransfusional La corrección de la trombocitopenia es difícil en los RN con consumo elevado y vida media de las plaquetas muy corta Volumen de Transfusión Indicada en los pacientes en los que se espera que requieran múltiples transfusiones de plaquetas durante el curso de su tratamiento, para reducir el riesgo de refractariedad Para prevenir la infección por microorganismos intraleucocitarios (Citomegalovirus, Epstein Barr, etc.). Alternativamente, se pueden administrar plaquetas que no tengan evidencia de citomegalovirus o “citomegalovirus Realizar por aféresis, filtración prealmacenamiento en banco de sangre o a la cabecera del paciente Leucorreducción Pacientes con inmunodeficiencia celular congénita Neonatos con peso menor a 1.200 g Transfusión intrauterina o neonatos que han recibido transfusión in útero Receptores de donación de familiares de primero y segundo grado Transfusión de plaquetas HLA compatibles Sólo están indicadas para la prevención de enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión, que no es posible de prevenir con leucorreducción en Radiación Recomendaciones al Riesgo PLAQUETAS Evidencia tipo B Albúmina Gamaglobulinas Factores de coagulación Proteínas Expansor de volúmen Reconstituir GR para ETP ETP ECMO NO hay evidencia de beneficios Usos Deficiencia adquirida de múltiples factores de coagulación Exanquinotransfusión ECMO Procedimiento quirúrgico con bypass extracorpóreo Deficiencia de inhibidor de esterasa C1 Defectos congénitos de la coagulación Indicaciones PFC Def. Factor VIII Enfermedad de Von Willebrand Def. Factor XIII Def. o disfunción congénita de fibrinógeno Cardiopatías complicadas, Kasabbach Merritt, Hemofilia Ao B Indicaciones 1U x cada 7-10 kg 1U equivale a 15-20ml 1U aumenta 100mg/dl el fibrinógeno 2ml x kg Dosis CRIOPRECIPITADOS Hipoxemia Insuf. Resp. Hipertermia +- Hipotensión 6hrs post transfusión Daño pulmonar agudo Sobrecarga circulatoria Fiebre Escalofrios Enrojecimiento facial Hipotensión Reacción hemolítica aguda Reacción no febril Hipoglucemia Hipocalcemia Metabólicas Contaminación bacteriana Contaminación viral Muerte Riesgo PFC y CRIOPRECIPITADOS HEMOTRANSFUSIONES EN NEONATOLOGIA
- 10. VALORES NORMALES
- 13. HEMOTRANSFUSIÓN
- 14. CRITERIOS
- 15. FLEBOTOMIAS
- 16. OBJETIVO OCULTO
- 17. CONSENSO RNT Y RNPT
- 18. CONSENSO RNT Y RNPT
- 19. CONSENSO RNMBP
- 20. CONSENSO RNMBP
- 21. CONSENSO RNMBP
- 22. CONSECUENCIA IQ
- 23. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO ERITROCITARIO
- 25. CE de más de 7-14 días • Pobre deformabilidad • Pobre flexibilidad • Déficit al paso en microvasculatura • Depleción de 2-3 DPG • Desplazamiento de curva a la izquierda • Disminuye aporte de O2 • Pérdida de viabilidad de eritrocitos
- 27. POLICITEMIA
- 28. POLICITEMIA
- 29. POLICITEMIA
- 30. HIPERVISCOSIDAD
- 31. POLICITEMIA
- 32. POLICITEMIA
- 33. POLICITEMIA
- 34. POLICITEMIA
- 35. POLICITEMIA
- 38. PLAQUETAS
- 39. PLAQUETAS
- 40. PLAQUETAS
- 41. PLAQUETAS
- 43. PLAQUETAS
- 47. PLAQUETAS
- 48. PLAQUETAS
- 52. CRIOPRECIPITADOS
- 54. CONSENSO SOBRE HEMATOLOGÍA NEONATAL “Sabio es el que entiende bien la pregunta formulada, no el que cree que saber todas las respuestas” “Sabio es el que sabe donde encontrar las respuestas”
- 55. GRACIAS dreliascordova dreliascordova http://xeeme.com/dreliascordova