Este documento presenta el caso clínico de Ariadna Martín Fernández, una mujer de 70 años con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, amputación de una pierna y úlcera por presión en el talón. Se realizó una valoración de sus necesidades que identificó varios problemas relacionados con su salud, autonomía e independencia. Se formuló un plan de cuidados que incluye el tratamiento de sus heridas, la mejora del control de su diabetes y la reducción de ansiedad. Los cuidados se implementaron a lo largo de varias visitas y se

1. CASO CLÍNICO
ARIADNA MARTÍN FERNÁNDEZ

2. Índice
1. Presentación del caso.!
2. Valoración según necesidades.!
3. Formulación de problemas.!
4. Plan de cuidados.!
5. Ejecución del plan de cuidados.!
6. Evaluación de los cuidados.

3. PRESENTACIÓN
!
Datos del paciente !
Mujer de 70 años
!
Antecedentes!
-Diabetes Mellitus 2
-Hipertensión arterial
!
Tratamiento!
-Novorapid: 10UI / 8h
-Lantus: 35UI / 24h
-Enalapril: 10mg / 24h
-Furosemida: 40mg / 24h
-Edoxaban: 20mg / 24h
-Ácido acetilsalicílico: 100mg / 24h
!
Enfermedad actual!
-Amputación MID
-UPP talón
-Glucemia basal 246mg/dL y hemoglobina glicada 9’5%

4. VALORACIÓN
Instrumentos de apoyo!
-Barthel: 30
-Lawton y Brody: 3
-Braden: 15
-Pfeiffer: 1
-Apgar familiar: 9
2. Comer y beber adecuadamente!
MD:
-Patrón de comidas irregular
-Dieta no adecuada
-Consumo frecuente de alcohol
8. Mantener la higiene corporal y la
integridad de la piel.!
MD:
-Sedestación
9. Evitar peligros ambientales y
evitar lesionar a otras personas.!
MI:
-Quiere cuidarse mejor
MD:
-No control de glucemia
-Modificación de dosis de insulina
-Angustia por amputación MII
MI: manifestaciones de independencia
MD: manifestaciones de dependencia
DC: datos a considerar

5. PROBLEMAS
Colaboración
Real Diabetes tipo 2
Hipertensión arterial
Potencial Riesgo de infección secundario a herida quirúrgica
Riesgo de infección secundario a úlcera por presión
Autonomía
*Agente de autonomía asistida
Independencia
Real [00162] Disposición para mejorar la gestión de la salud!
M/P deseo de mejorar gestión de enfermedad y régimen terapéutico
[00146] Ansiedad!
R/C complicaciones potenciales de diabetes
M/P verbalización de paciente, angustia y preocupación
Potencial [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea!
R/C conocimiento insuficiente de factores modificables, sedestación
[00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable!
R/C conocimiento insuficiente de factores modificables

6. ! PLAN DE CUIDADOS (I)
Úlcera por presión!
!
NOC [1103] Curación de la herida: por segunda
intención!
[110301] Granulación.
[110311] Piel macerada.
[110312] Necrosis.
[110317] Mal olor de la herida.
[110321] Disminución del tamaño de la herida.
!
NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión!
Limpiar la piel de alrededor con jabón y agua.
Limpiar la úlcera con la solución no tóxica.
Aplicar pomada.
Aplicar un apósito adhesivo.
Monitorizar las características.
Desbridar si es necesario.
Herida quirúrgica
!
NOC [1103] Curación de la herida:
por segunda intención
[110321] Disminución del tamaño de la
herida.
[110214] Formación de cicatriz.
!
NIC [3660] Cuidados de las heridas.!
Desplegar los apósitos.
Limpiar con solución salina.
Monitorizar las características.
Aplicar un vendaje.
→

7. ! PLAN DE CUIDADOS (II)
!
[00162] Disposición para mejorar
la gestión de la salud!
!
NOC [1619] Autocontrol: diabetes!
[161920] Sigue la dieta recomendada.
[161911] Controla la glucemia.
[161932] Utiliza la medicación según
prescripción.
!
NIC [4470] Ayuda en la modificación de
sí mismo!
Valorar las razones para desear cambiar.
Ayudar a identificar las conductas diana.
Valorar el nivel de conocimiento y
habilidad.
[00146] Ansiedad!
!
NOC [1211] Nivel de ansiedad!
[121101] Desasosiego.
[121117] Ansiedad verbalizada.
!
NIC [5820] Disminución de la
ansiedad!
Establecer claramente las expectativas.
Proporcionar información objetiva.
Reforzar el comportamiento.

8. ! PLAN DE CUIDADOS (III)
[00047] Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea!
!
NOC [1101] Integridad tisular: piel y
membranas mucosas!
[194202] Reconoce los factores de riesgo
personales relacionados con el desarrollo
de úlceras por presión.
[194213] Cambia de posición al menos
cada 2 horas.
!
NIC [3500] Manejo de presiones!
Facilitar pequeños cambios de la carga
corporal.
!
!
[00179] Riesgo de nivel de glucemia
inestable!
!
NOC [1820] Conocimiento: control de la
diabetes!
[182010] Prevención de hipoglucemia.
!
[2130] Manejo de la hipoglucemia
!
Enseñar al paciente y a la familia los signos y
síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la
hipoglucemia.

9. EJECUCIÓN
!
Primeras visitas!
-Curas
-Recogida de información
!
Visitas posteriores!
-Modificación de conductas
-Disminución de ansiedad
-Prevención de UPP
-Disminución de riesgo de hipoglucemia *Primera visita: 04/11/2019
*Última visita: 18/12/2019

10. EVALUACIÓN (I)
NOC Indicadores Inicial!
06/11
Final!
18/12
Úlcera por
presión
[1103]
Curación
de la
herida: por
segunda
intención.
[110301] Granulación. 3 1
[110311] Piel macerada. 2 3
[110312] Necrosis. 5 2
[110317] Olor de la herida. 2 1
[110321] Disminución del tamaño de la herida. 1 1
Herida
quirúrgica
[1103]
Curación
de la
herida: por
segunda
intención.
[110214] Formación de cicatriz.
!
2 5
[110321] Disminución del tamaño de la herida. 3 5

11. EVALUACIÓN (II)
NOC Indicadores Inicial!
06/11
Final!
18/12
[00162]
Disposición
para mejorar la
gestión de la
salud
[1619] Autocontrol:
diabetes.
[161920] Sigue la dieta recomendada. 2 4
[161911] Controla la glucemia. 1 1
[161932] Utiliza la medicación según
prescripción.
2 4
[00146]
Ansiedad
[1211] Nivel de
ansiedad.
[121101] Desasosiego. 3 4
[121117] Ansiedad verbalizada. 2 3
[00047] Riesgo
de deterioro de
la integridad
cutánea
[1942] Control del
riesgo: herida por
presión.
[194202] Reconoce los factores de riesgo
personales relacionados con el desarrollo
de úlceras por presión.
1 5
[194213] Cambia de posición al menos
cada 2 horas.
2 4
[00179] Riesgo
de nivel de
glucemia
inestable
[1820] Conocimiento:
control de la diabetes.
[182010] Prevención de hipoglucemia. 2 3

12. !
*La paciente me concedió su permiso verbal para
basar este trabajo en su caso y no he revelado
información que pueda identificarla.!
Los datos personales serán protegidos con las
garantías de la Ley 15/1999 del 13 de diciembre.!