Presentacion que nos muestra la implicaciones de DM2 junto con insuficicnecia cardica y su tratamiento

1. Insuficiencia Cardiaca y Diabetes
JAR0233.032018

2. Definición
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Guías IC ESC 2016
“La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por síntomas
típicos (dificultad para respirar, hinchazón de los tobillos y fatiga), que puede
acompañarse de signos (elevación de la presión venosa yugular, estertores
pulmonares y edema periférico), causada por una anomalía cardíaca estructural
y / o funcional, lo que resulta en un gasto cardiaco reducido y / o presiones
intracardiacas elevadas en reposo o durante el estrés”

3. Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca según
ACC/AHA y según NYHA
1. Hunt SA et al. Circulation 2005;112:1825-52. 2 . The Criteria Committee of the New York Heart
Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9.a
ed. Little Brown & Co; 1994. p. 253-6.
Estadios de la insuficiencia cardiaca según
la clasificación de la ACC/AHA 1 Clasificación funcional de la NYHA 2. Signos
Estadio de la insuficiencia cardiaca basada
en la estructura y el daño en el músculo cardiaco
Severidad basada en síntomas y actividad física
Estadio A Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca.
Anomalía estructural o funcional no
identificada; sin signos ni síntomas
Clase I Sin limitación de la actividad física. El ejercicio
físico normal no causa fatiga, palpitaciones o
disnea
Estadio B Enfermedad cardiaca estructural desarrollada
claramente en relación con insuficiencia
cardiaca, pero sin signos ni síntomas
Clase II Ligera limitación de la actividad física, sin
síntomas en reposo; la actividad física normal
causa fatiga, palpitaciones o disnea
Estadio C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada a
enfermedad estructural subyacente
Clase III Acusada limitación de la actividad física, sin
síntomas en reposo; cualquier actividad física
provoca la aparición de los síntomas
Estadio D Enfermedad cardiaca estructural avanzada y
síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en
reposo a pesar de tratamiento médico máximo
Clase IV Incapacidad de realizar actividad física; los
síntomas de la insuficiencia cardiaca están
presentes incluso en reposo y aumentan con
cualquier actividad física
Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la anomalía estructural (ACC/AHA) o según
síntomasrelacionados con la capacidad funcional (NYHA)

4. Epidemiologia
1.I. Sayago-Silva et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(8):649–656
2.Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93:1137-46.
3 Gomez-Soto et al. Int J Cardiol. 2011;151:40–5.
El 1-2% de la población adulta en los países desarrollados tiene IC 2
En el año 2007 se cuantificó la incidencia en España en 3,90/1.000 personas-año3
1,5%
Canadá
1,9%
Estados Unidos
6,7%
Malasia
1,3%
Australia
1,3%
China
5%
ESPAÑA
4,5%
Singapur
0,5%
Omán
1,3%
Reino Unido
2,2%
Francia
≈1%
Japón
En España la prevalencia de la insuficiencia cardiaca representa el 5% de la población adulta 1

5. Epidemiologia. España
1.Sayago-Silva I, et al. Epidemiology of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2013 Aug;66(8):649-56
2.Anguita Sánchez M, et al. Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study. Rev Esp
Cardiol. 2008 Oct;61(10):1041-9.
Estudio PRICE 2008: Prevalencia de la
insuficiencia cardiaca* en España, según sexo
y edad, en la población >45 años2
Hombres Mujeres
* Fracción de eyección conservada en un 50% de los casos.
6,5% 7,0%
45 - 54 años
55 - 64 años
65 - 74 años
> 74 años
Total
1,3%
5,5%
8%
16,1%
6,8%

6. Diabetes y cardiopatias
Barrabes et al. REC. 2015; 68: 98-106.
Zamorano et al. REC. 2014; 6: 538-544.
Comín-Colet et al. REC. 2014; 67: 283-293.
Gómez-Doblas et al. REC. 2014; 67: 259-269.
0%
10%
20%
30%
40%
SCASEST
SCACEST
CI Crónica
IC
FA
22.3%
33.9% 33.5% 34.0%
24.5%

7. Diabetes e Insuficiencia Cardiaca
Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):245–248

8. Diabetes en pacientes con Insuficiencia Cardiaca
ESC Heart Failure Long-term Registry
Crespo M et al Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):785–793

9. Factores de riesgo cardiovascular y desarrollo
de Insuficiencia Cardiaca
Levy D, et al. JAMA 1996;275:1557–1562
0 2 4 6 8 10
Riesgo atribuible a la población para el desarrollo de Insuficiencia cardíaca
congestiva
Valvular heart disease
Left ventricular hypertrophy
Diabetes
Angina pectoris
Myocardial infarction
Hypertension
Male
Female

10. Insuficiencia cardiaca es mas frecuente como
manifestación inicial de Cardiopatía Isquémica en DM
Shah AD et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(2):105-13.

11. Proportion
Surviving 1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0 1 2 3 4 5
Years
Diabetes with incident HF
Diabetes, HF Free
Pronóstico de nueva IC en pacientes con DM
Bertoni AG, et al. Diabetes Care 2004;27:699–703
0
0.25
0.50
0.75
0 1 2 4
Years
Proportion
surviving
1.00
3 5
Diabetes with incident heart failure
Diabetes, heart failure free
5-year Kaplan-Meier Survival Estimates for 115,803 Adults Aged 65 Years in Fee-for-
service Medicare with Diabetes by Incident Heart Failure Status

12. Pronóstico de la IC en pacientes diabéticos con
función sistólica conservada o deprimida
Varela-Roman A,et al. Eur J Heart Fail. 2005;7(5):859-64
Influence of diabetes on the survival of patients hospitalized with heart failure: A 12‐year study

13. Diagnóstico.
Algoritmo
Piepoli MF et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
El diagnóstico de sospecha es
esencialmente clínico y contempla
3 elementos:
• Valoración de la probabilidad de IC
• Los péptidos natriuréticos
• El ecocardiograma

14. Diagnóstico.
Clasificación
Piepoli MF et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

15. Evaluación del Clínico
Síntomas y signos
Clínica y
Expl.Compl.
Diagnóstico
Sindrómico
de IC
Diagnóstico
Fuente: Elaborado por el autor

16. Evaluación del Cardiólogo
Etiología Comorbilidad
Isquémica, Mioc
HTA,
DM
Tóxicos
Valvular
Preservada
Moderada
Reducida
Comorbilidad
Tipo de IC
Fuente: Elaborado por el autor

17. Insuficiencia cardiaca. Dos fenotipos
FUNCIÓN VENTRICULAR CONSERVADA
 Predominantemente en mujeres
 Edad avanzada
 Antecedentes de HTA y obesidad
 Asistencia en AP y MI
 Escasas herramientas terapéuticas
FUNCIÓN VENTRICULAR DEPRIMIDA
 Varones
 Edad media
 Etiología post IAM
 Antecedentes tabaquismo
 Asistencia en Cardiología
 Tratamiento bien especificado.
HTA: hipertensión arterial; AP: Atención Primaria; MI: Medicina Interna; IAM: infarto agudo de
miocardio
Fuente: Elaborado por el autor

18. Miocardiopatía Diabética
Seferovic et al. Eur Heart J. 2015; 36: 1.718-1.727.
Mecanismos fisiopatológicos
MCD restrictiva - fenotipo FE
conservada
MCD dilatada - fenotipo FE
reducida
Cél.
endotelial
Cél.
endotelial
Cardiomiocit
o
Cardiomiocit
o
Fibroblast
o
Fibroblast
o
Hiperglucemia
Lipotoxicida
d
AGE
Rarefacción
microvascular
Hiperinsulinemia
Hiperglucemia
Lipotoxicida
d
Hiperglucemia
Lipotoxicida
d
AGE
Rarefacción
microvascular
Autoinmunidad
FIBROSIS INTERSTICIAL FIBROSIS CELULAR

19. IC con función sistólica conservada. Fenotipo
cardiovascular en DM versus no DM
Lindman BR, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 August 12; 64(6): 541–549

20. Fenotipos ecocardiográficos en DM y pronóstico
Ernande, L. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(14):1704–16.

21. IC diabética: Interacción de las manifestaciones
sistémicas, miocárdicas y celulares
Marwick, T.H. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71(3):339–51.

22. Paciente Diabético con capacidad funcional
reducida. ¿Es Insuficiencia Cardiaca? Ese es el reto.
De lo
teórico
A la
práctica
Fuente: Elaborado por el autor

23. Paciente Diabético con capacidad funcional
reducida. ¿Es Insuficiencia Cardiaca? Ese es el reto.
Técnicas de
Imagen
Disfunción
Sistólica
Disfunción
Diastólica
Cambios en la
geometría VI
Biomarcadores
NT-proBNP
Otros
Exclusión de
isquemia
Test de
detección de
isquemia
Algoritmos
diagnósticos
Fuente: Elaborado por el autor

24. Diagnóstico IC en Diabetes. Pruebas iniciales
Piepoli MF, et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
Las pruebas iniciales básicas recomendadas por la GPC de la ESC 2016 son:
1) Péptidos natriuréticos 2) Electrocardiograma y 3) Ecocardiografía
• En el caso de existir fibrilación
auricular, la utilización de los PN
para el diagnóstico es más
compleja, ya que los puntos de
corte deberían ser más elevados
en esta patología.
• Los niveles de PN pueden
elevarse con la edad y la
presencia de insuficiencia renal.
• Los valores de PN pueden ser
anormalmente bajos en
pacientes obesos.
• Permite diferenciar la IC-FEr,
la IC-FE) y IC-FEc. Esta última es
la predominante en población
anciana pluripatológica, muy
habitual en AP.
• Evidencia objetiva de
alteraciones
funcionales o
estructurales
cardíacas
Puntos de corte recomendados ESC 2016
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS (PN)
NT-proBNP ≥ 125 pg/ml BNP ≥ 35 pg/ml
ECOCARDIOGRAFÍA ECG
Cualquier anomalía

25. Tratamiento IC con función sistólica reducida
Piepoli MF, et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

26. Tratamiento IC con función sistólica reducida
Piepoli MF, et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
aIC-FEr: FEVI < 40%.
bSintomático: NYHA II-IV.
cEn caso de intolerancia o contraindicación a
IECA, utilice un ARA-II.
dEn caso de intolerancia o contraindicación a
ARM, utilice un ARA-II.
eCon ingreso hospitalario por IC en los últimos 6
meses o con péptidos natriuréticos elevados
(BNP > 250 pg/ml o NT-proBNP > 500 pg/ml en
varones y 750 pg/ml en mujeres).
fCon péptidos natriuréticos plasmáticos
elevados (BNP ≥ 150 pg/ml o NT-proBNP
plasmático ≥ 600 pg/ml) u hospitalización por IC
en los últimos 12 meses con BNP plasmático ≥
100 pg/ml o NT-proBNP plasmático ≥ 400 pg/ml.
gEn dosis equivalentes a enalapril 10 mg/12 h.
hCon un ingreso por IC en el año anterior.
iLa TRC está recomendada si QRS ≥ 130 ms y BRI
(en ritmo sinusal).
jSe debe considerar la TRC si QRS ≥ 130 ms sin
BRI (en ritmo sinusal) o en pacientes con FA
siempre que se disponga de captura
biventricular (decisión individualizada).
Clase I
Tratamiento con IECAc y bloqueador beta
aumente hasta dosis máxima basada en la evidencia
Tolera un IECA
(o ARA-II)f,g
Ritmo sinusal
duración QRS ≥ 130 ms
Ritmo sinusal,
FC ≥ 70 lpm
Sustituya IECA
por INRA Evalúe la necesidad de TRCi,j Ivabradina
Estos tratamientos pueden combinarse cuando esté indicado
No
No
No
Añada un ARMd,e
(aumente hasta dosis máxima basada en la evidencia)
Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%
Sí
Diuréticos
para
aliviar
los
síntomas
y
signos
de
congestión
Sí
Sí
Sí
Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%
Si
la
FEVI
≤
35%
a
pesar
de
TMO
o
en
caso
de
historia
de
TV/FV,
implante
un
DAI
Paciente con IC-FEra sintomáticab
Síntomas resistentes
Considere la administración de
digoxina, H-ISDN o DAVI,
o trasplante cardiaco
No son necesarias medidas
adicionales Considere reducir la
dosis de diuréticos
Clase IIa

27. Tratamiento IC con función sistólica conservada
Piepoli MF, et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
Hasta la fecha no se ha demostrado de modo convincente
que ningún tratamiento reduzca la morbimortalidad de los
pacientes con IC-FEc o IC-FEm

28.  Neprilysin promotes: lipid mobilisation from adipose tissue, increase postprandial lipid oxidation, promote
adiponectin release, and enhance muscular oxidative capacity.
 Blood glucose concentrations have been shown to decrease after infusion of B-type natriuretic peptide (BNP).
Changes in mean HbA1c and confidence intervals by treatment
group
Time to insulin initiation in the sacubitril/valsartan and enalapril
groups, in patients previously not treated with insulin
Effect of sacubitril/valsartan versus enalapril on
glycaemic control in patients with heart failure and
diabetes
Seferovic JP et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017

29. ¿Es diferente el tratamiento de la IC en pacientes
con Diabetes ?
Fuente: Elaborado por el autor

30. Pero quizás en determinados fenotipos de función
sistólica conservada, nuevas estrategias pueden
Galderizi M et al J Am Coll Cardiol. 2017;70(14):1717–19.

31. Antidiabéticos e Insuficiencia Cardiaca
 Ninguna clase terapéutica esta específicamente evaluada en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca.
 Metformina es segura para los pacientes con IC-FEr y es el tratamiento de
elección para pacientes con IC, pero está contraindicada para pacientes con
insuficiencia renal o hepática grave debido al riesgo de acidosis láctica.
 La insulina es una hormona con alto poder de retención de sodio y, cuando
se combina con una reducción de la glucosuria, puede exacerbar la
retención de fluidos y causar un empeoramiento de la IC.
 Los derivados de sulfonilureas también se asocian con un aumento del
riesgo de empeoramiento de la IC y deben emplearse con precaución.
 Las glitazonas causan retención de sodio y agua, aumentan el riesgo de
empeoramiento de la IC y hospitalización, por lo cual no se recomiendan
para pacientes con IC.
Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

32. IDDP4 e Insuficiencia Cardiaca
White WB, et al. N Engl J Med. 2013;369:1327-1335.
Ficha técnica saxagliptina disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-
_Product_Information/human/001039/WC500044316.pdf
Ficha técnica alogliptina disponible en: https://ec.europa.eu/health/documents/community-
register/2013/20130919126723/anx_126723_es.pdf
FARMACO Pacientes N Variable 1ª
Variable 1º
HR IC 95 %
Hospitalización por IC
HR (IC 95 %)
Finalización
estudio
SAVOR
Saxagliptina vs
placebo
ECV o FRCV 16500
Mortalidad CV + IAM no letal + Ictus
no letal
1.00 (0.89-
1.12)
1.27 (1.06-1.52) 2013
EXAMINE
Alogliptina vs
placebo
SCA 5400
Mortalidad CV + IAM no letal + Ictus
no letal
0.96 (<1.16) 1.07(0.79-1.46) 2013
TECOS
Sitagliptina vs
placebo
ECV 14000
Mortalidad CV + IAM no letal + Ictus
no letal
+ ingreso por angina inestable
0.98 (0.88-
1.09)
1.00 (0,84-1.20) 2015
Saxaglitptina se asocia con mayor incidencia de Insuficiencia cardiaca, con aloglitpina
se aprecia una tendencia no significativa. El resto de IDPP4 estudiados no se asocian
con insuficiencia cardiaca.

33. Mensajes Clave
 La insuficiencia cardiaca es un síndrome complejo, frecuente, con
múltiples etiologías y mal pronóstico.
 Existen tratamientos con eficacia demostrada en IC con función
sistólica deprimida pero no en la conservada.
 La asociación entre insuficiencia cardiaca y DM es frecuente.
 Existen diversos mecanismos que explican esta asociación.
 Los pacientes con insuficiencia cardiaca y DM tienen un peor
pronostico incluyendo la preservada.
 Diferentes fenotipos clínicos y ecocardiográficos en DM.
 El tratamiento de la IC en pacientes con DM no es diferente al resto
de pacientes con IC.
 Algunos tratamientos antidiabéticos pueden empeorar la
insuficiencia cardiaca.
Fuente: Elaborado por el autor