Este documento discute la hiperuricemia asintomática en el contexto de la enfermedad cardiovascular. Brevemente: 1) La hiperuricemia se asocia con disfunción endotelial y estrés oxidativo aumentado, lo que puede contribuir al desarrollo y progresión de la insuficiencia cardíaca. 2) Los niveles elevados de ácido úrico se han relacionado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. 3) El uso del fármaco alopurinol para inhibir la xantina oxidasa y

1. HIPERURICEMIA ASINTOMATICA DENTRO
DEL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR ¨
Dr. Carlos Martínez Sánchez
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Terapia Intensiva Cardiovascular y Cuidados Coronarios
Unidad de Cuidados Coronarios y Urgencias Cardiovasculares
IMPACTO
CARDIOMETABOLICO

3. Antecedentes
• El estrés oxidativo puede contribuir a la insuficiencia
cardíaca (HF ) progresión.
• El acido úrico se ha relacionado con disfunción endotelial
y estrés oxidativo aumentado
• Se ha tratado de establecer relación entre eventos
cardiovasculares e hiperuricemia
• La inhibición de la xantina oxidasa en pacientes con IC
hiperuricémicos puede mejorar los resultados

4. Epidemiologia
• Gota – forma mas común de inflamación articular en
hombres > 40 años
• Prevalencia de Gota al 2010 de 3.9%
– > 80 años 100% presentan hiperuricemia
Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout & hyperuricemia in the US general population: the
National Health & Nutrition Exam Survey 2007-08. Arth. Rheum. 2011 Oct; 63 (10): 3136-41.

6. ¿Es lo mismo Gota que hiperuricemia?
Limite a partir cual el urato excede su limite de
solublidad
Temp 37 grados
6.8 mg/dl
Hombres: 7md/dl
Mujeres: 6md/dl
Sin embargo la relacion entre Ac, Úrico y EVC se
encuentra en niveles de no franca hiperuricemia ,
NIVEL NORMAL ALTO: 5.2-6 mg/dl
Molina y Cols,. Nefrologia Suo Ext 2011;2(5):131-9

7. Comorbilidades asociadasa con
Hiperuricemia
• Daño renal
• Obesidad2
• Sindrome Metabolico
• Diabetes mellitus4
• Insuficiencia cardiaca
• Hiperlipidemia2
• Hipertensión6
• Enfermedades
cardiovasculares7
1. Vazquez-Mellado et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004;18:111-124
2. Nakakanishi et al. Int J Epidemiol. 1999;28:888-893
3. Ford et al. JAMA. 2002;287:356-359.
4. Boyko et al. Diabetes Care. 2000;23:1242-1248.
5. Anker et al. Circulation. 2003;107:1991-1997.
6. Gavin et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3:309-314.
7. Niskanen et al. Arch Intern Med. 2004;164:1546-1551.

8. Factores de riesgo y consecuencias de la
disfunción endotelial
Factores de riesgo tradicional
Predisposición
genética
Factores
desconocidos
Factores
no tradicionales
Factores
locales
Disfunción endotelial
Lesión y remodelado Inflamación Vasoconstricción Trombosis
vascular
El endotelio Vascular. Año 3 / Nº 9 / Septiembre - Diciembre 2008 / Páginas 477 a 540

9. Vasodilatación Vasoconstricción
NO, PGI2, EDHF,
BK, C-NP
ROS, ET-1, TxA2,
A-II, PGH2
Trombolisis Trombosis
Antiagregación
Plaquetaria
NO, PGI2
Moleculas Adhesión
CAMs, Selectinas
Antiproliferación NO,
PGI2, TGF-, Hep
Factores Crecimiento
ET-1, A-II, PDGF, bFGF, ILGF,
Interleucinas
Lipolisis Inflamación
ROS, NF-B
PAI-1, TF, Tx-A2
tPA, Proteina C, TF-I, vonWF
LPL Vogel R
Normal Disfunción
Hipertensión / Estrategia
Figura7

10. Causas y Consecuencias de la Disfunción
Endotelial
Vasoespasmo
(coronario, cerebral)Insuficiencia
Cardíaca
Diabetes
Hiper
homocisteinemia
Reoclusión
Hipertensión
Daño por
Rperfusión
Enfermedad Arterial
Periférica
Enfermedad Inflamatoria
Ateroesclerosis
Hiperlipidemia
Reacción Inmune
Adaptado de Rubanyi GM. J Cardioavsc Pharmacol 1993;22 (suppl 4):S1-S4
Disfunción
Endotelial

11. Elevación
VCAM, ICAM-1
Dislipidemia
DM HTAS
Isquemia
ESTRES OXIDATIVO
Antioxidantes & radicales libres
DISFUNCION
ENDOTELIAL
• Disminución Oxido Nitrico NO
• Incremento ACE
• Elevación Angiotensina II
• Incremento mediadores inflamatorios
Tabaquismo
Elevación
PAI-1 Endotelina-1 GH Proteolisis
Trombosis Inflamación Vasoconstricción Remodelación Ruptura Placa
Homocisteína
Figura 6

12. P U R I N A S
H i p o x a n t i n a
Xantina
Acido Urico
Xantina
oxidasa
Alopurinol
H2O2
H2O2
02
Imbalance
Nitroso-Redox
Peroxinitritos
NO
S-nitrosilación Proteinas
Oxidadas
Aumento Estrés
Oxidativo
Disfunción
endotelial

13. Gota y sindrome metabolico
NHANES III
• Prevalencia de síndrome
metabólico en pacientes
con Gota del 62.8% vs sin
Gota 25.4%
• Prevalencia de síndrome
metabólico incrementa
con la edad. En >40 años
con Gota: 70%
Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout & hyperuricemia in the US general
population: the National Health & Nutrition Exam Survey 2007-08. Arth. Rheum. 2011 Oct;
63 (10): 3136-41.

14. Porcentaje de Vasodilatación medida por flujo (FMD)
Acido Úrico y disfunción endotelial
Ac. Urico (mg/dl)
Ac.UricoElevado
Ac.UricoBajo
Ac. Urico
Elevado
FMD(%)FMD(%)
FMD(%)

15. Efecto del Alopurinol sobre la disfunción endotelial
Impacto en la vasodilatación medida por flujo (FMD)

16. Asociación entre Acido Úrico sérico y eventos
cardiovasculares

17. Años
0 3 6 9 12 15
90
92
94
96
98
100
SobrevidalibredeEventos
Log rank P =.001
Tertil intermedio (5.05-5.88mg/dl)
Tertil bajo (3-5,04mg/dl)
JAMA, January 12, 2011—Vol 305, No. 2
Curva de Kaplan – Meier muerte cardiovascular y
acido urico
Tertil alto (5.89-9.58 mg/dl)

18. Predictores de riesgo independiente de muerte o
nueva hospitalización por ICC

19. Relación entre hiperuricemia y
hospitalizaciones por ICC
N:1260
630
630
404
381
259
194
103
80
7
9
# en riesgo:
Ac. Urico elevado
Ac. Urico normal
Time
(meses)
hospitalización(%)
0 12 24 36
0
10
20
30
40
50
Hiperuricemia
Acido Urico normal
40
HR (95% CI)
1.27 1.021.58), P=0.031
15% RR

20. Hiperuricmemia como marcador de riesgo en pacientes con
ICC, se reserva al grupo de pacientes con función renal
normal

21. Clinical Nephrology, Vol. 77 – No. 4/2012 (275-282)
La reducción de los niveles séricos de acido
úrico con Alopurinol, mejora la disfunción
endotelial = ESTRÉS OXIDATIVO
Bloqueo de Xantina- oxidasa
Disminución de especies reactivas de oxigeno

22. Primary composite clinical end point (A) and changes in uric acid
levels at 12 and 24 weeks (B).
Michael M. Givertz et al. Circulation. 2015;131:1763-1771
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Effects of Xanthine Oxidase Inhibition in Hyperuricemic Heart Failure Patients: The Xanthine Oxidase Inhibition for
Hyperuricemic Heart Failure Patients (EXACT-HF) Study Circulation. 2015;131:1763-1771

23. Muerte y re-hospitalización en pacientes que
reciben Alopurinol
Effects of Xanthine Oxidase Inhibition in Hyperuricemic Heart Failure Patients: The Xanthine Oxidase Inhibition for
Hyperuricemic Heart Failure Patients (EXACT-HF) Study Circulation. 2015;131:1763-1771

24. Cambio de los niveles de acido urico y el uso de alopurinol en pacientes
con Insuficiencia cardiaca cronica
(6204 PACIENTES)
El uso de Alopurinol mejora la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca y
Ac. Urico >7.7 mg/dl
J Card Fail. 2012 Sep;18(9):694-701.

26. Implicación pronóstica de los niveles de
ácido úrico sérico en la mortalidad
intrashospitalaria en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda
descompensada
Dra. Xóchitl Arely León, Dr. Héctor González
Pacheco. Instituto Nacional de Cardiologia
Ignacio Chávez

27. Implicación pronóstica de los niveles de ácido úrico sérico en
la mortalidad intrashospitalaria en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada
Resultados:
 Se identificaron a 1,740 pacientes con diagnóstico de ICAD y niveles
de AUS.
 Se categorizaron en cuartiles (Q) de AUS:
Q1 Q2 Q3 Q4
(n=445) AUS ≤
6.0mg/dL
(n=441) AUS 6.10 –
7.40mg/dL
(n=420) AUS 7.41 –
9.22mg/dL
(n=434) >
9.22mg/dLAUS

28. Implicación pronóstica de los niveles de ácido úrico sérico en
la mortalidad intrashospitalaria en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada
Resultados:
Al momento de sus ingreso los pacientes en el
Q4 tuvieron un perfil clínico de mayor riesgo tal
como pero clase funcional de la NYHA, menor
FEVI y mayores niveles de creatinina y de
BUN, así como niveles más altos de NT-pro-
BNP.

29. Insuficiencia
cardiaca
aguda
Crónica
descompensada
(Q1=9.9% - Q4= 10.1)
P=NS
Primer presentación
P < 0.0001
(Q1=7.9% -
Q4=21.7%)
Implicación pronóstica de los niveles de ácido úrico sérico en
la mortalidad intrashospitalaria en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada

30. 8.8%
9.8%
12.4%
14.3%
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
Q1 Q2 Q3 Q4
%Mortalidad
Mortalidad niveles AUs
Mortalidad global
11.3
P<0.0001
Implicación pronóstica de los niveles de ácido úrico sérico en
la mortalidad intrashospitalaria en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada

31. Implicación pronóstica de los niveles de ácido úrico sérico en
la mortalidad intrashospitalaria en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada
Conclusiones:
Nuestros resultados demuestran que la
hiperuricemia se asocia a mayor mortalidad
únicamente en los pacientes con ICAD-N

32. Hyperuricemia predicts mortality after
myocardial infarction in a population
with high prevalence of cardiovascular
risk factors
Mauricio Mora-Ramírez. Luis M. Amezcua-
Guerra. Instituto Nacional de Cardiologia
Ignacio Chávez

33. Hyperuricemia predicts mortality after myocardial infarction in
a population with high prevalence of cardiovascular risk
factors
 Niveles elevados de ácido úrico son un
predictor de mortalidad en pacientes
con un infarto al miocardio con
elevación del segmento ST.
 En México, según el Sistema Nacional
de Salud, existe un alta prevalencia de
obesidad, hipertensión y diabetes.

34. Hyperuricemia predicts mortality after myocardial infarction in
a population with high prevalence of cardiovascular risk
factors
AU
Perfil
metabólico
S. Metabólico
Obesidad
Diabetes
Perfil clínico
Hipertensión
Enf. Infs. Coronaria
Insf. Cardiaca
UC-
INC

35. UC-
INC
10.3
%
Mortalidad
3.9
%P< 0.001
Hyperuricemia predicts mortality after myocardial infarction in
a population with high prevalence of cardiovascular risk
factors

36. Hyperuricemia predicts mortality after myocardial infarction in
a population with high prevalence of cardiovascular risk
factors

37. Hyperuricemia predicts mortality after myocardial infarction in
a population with high prevalence of cardiovascular risk
factors
Conclusiones:
Entorno clínico y metabólico
común.
Predictor de mortalidad.
Información novedosa.

38. GRACIAS…

40. Alimentos densos en calorías
Adipositos
M2 ATM
M2 ATM
Hipertrofia de
adipositos
M1 ATM
Tejido adiposo no obeso
Tejido adiposo Obeso
IL-6, TNFa,IL-1
CCL2, CCL5,CXCL5Inflamación sistémica
Permeabilidad endotelial,
ateroesclerosis
Metabolismo de colesterol,
producción de glucosa,
resistencia a insulina
Consumó de glucosa
Resistencia insulina
Secreción de insulina
Enfermedad Cardiovascular Diabetes
Longbiao Yao, Oana Herlea-Pana, Janet Heuser-Baker, Yitong Chen, and Jana Barlic-Dicen Roles of the Chemokine System in Development of Obesity, Insulin
Resistance, and Cardiovascular Disease Journal of Immunology Research Volume 2014, Article ID 181450, 11 pages

41. Hiperinsulinemia
Leptina
Adiponectina
AGNE
Apnea obstructiva del
sueño
Estrés
Inflamacion
Estrés oxidativo
GIM carotidea
Hígado graso
Hipertensión
Hipertrofia
ventricular
Izquierda
Disfunción diastólica
Falla cardiaca
Falla renal
DM tipo 2
Ateroesclerosis
Retinopatía
Mediadores
Activacion del
SNS
Disfuncion
Endotelial
Activacion
SRAA
Obesidad
RIESGO
Protomboticos
PAI-1
Fibrinogeno
Hiperactividad
Plaquetaria

42. Resistencia a la insulina, hiperglicemia e insuficiencia cardiaca

43. Resistencia a la insulina e hiperglucemia en la
insuficiencia cardiaca

44. Mortalidad%
mg/dl
Glucosa Plasmatica al Ingreso y Mortalidad por Subgrupos
a 5 años (n:1185)
p:0.001
Glucemia capilar >200 mg/dl tienen una mortalidad 2 veces mayor

45. The HORIZONS AMI -TRIAL
Impacto de la Hiperglucemia en Pacientes con IAM y Angioplastia
Primaria
Planer D, et al, Impact of hyperglycemia in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary
intervention: The HORIZONS-AMI trial, Int J Cardiol (2012
Tiempo (Meses)
MuerteCV(%)
0 12 24 36
0
10
15
20
25
No DM y Glucosa < 200 mg/dl
DM y Glucosa < 200 md/d
No DM y Glucosa > 200 md/dl
DM y glucosa > 200 md/dl
48
P=0.0001
15% RR
5

46. Glucosa basal (mg/dl)
Mortalidad30dias(%)
Reduccion en el nivel de glucosa y pronostico en el
SICACEST
(n:1469)

47. Perfil de laboratorio en pacientes con hiperglicemia e insuficiencia cardiaca
en síndrome coronario agudo

48. Impacto pronostico de la hiperglicemia en pacientes con
insuficiencia cardiaca y síndrome coronario
Heart and Lung Circulation (2015) 24:1074-1080

49. Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.
AACE/ADA Recomendado « Target » Glucemia en
SICACEST
• UCC :
– Pico màximo de 180 mg/dL
– Una vez se iniciò la insulina, la glucemia debe mantenerse
entre 140 y 180 mg/dL
– Niveles de glucemia (110-140 mg/dL) pueden ser apropiado en
pacientes seleccionados
– Metas <110 mg/dL or >180 mg/dL no son recomendables
Recomendado
140-180
Aceptable
110-140
No recomendado
<110
No recomendado
>180

50. Conclusiones
• El acido úrico es predictor independiente de enfermedad cardiovascular
• La presencia de hiperuricemia en pacientes con función renal conservada
predice muerte CV en pacientes con falla cardiaca
• La hiperuricemia e hiperglicemia son marcadores pronósticos en el
paciente con insuficiencia cardiaca
• El tratamiento de la hiperuricemia en es objetivo terapéutico en el
paciente con insuficiencia cardiaca
• La hiperglicemia en pacientes diabéticos o no representa mayor
mortalidad en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda