Presentación de la enfermedad esclerosis múltiple

1. La Esclerosis
Múltiple

2. La MS es una enfermedad crónica caracterizada por la triada
de inflamación, desmielinización y gliosis (tejido
cicatricial) y perdida neuronal; su evolución incluye
recurrencias-remisiones o ser progresiva. las lesiones
suelen ocurrir en diferentes instantes y en distintas
localizaciones de SNC. La esclerosis afecta alrededor de
350,000 estadounidenses y 2.5 millones de personas en el
mundo.

3. Patogenia:
Anatomía
Las lesiones nuevas de MS comienzan con un manguito perivenular de tipo
inflamatorio a base de mononucleares, particularmente células T y
macrófagos que también infiltran la sustancia blanca vecina. Se trasgrede
de barrera hematoenfálica. En los sitios de inflamación, pero a
diferencia de la vasculitis, se conserva y queda indemne la pared
vascular. También se advierte afectación del sistema inmunitario humoral;
una cantidad reducida de linfocitos B infiltra el sistema nervioso, y en
las vainas de mielina en degeneración aparecen autoanticuerpos
específicos de dicha sustancia. al avanzar las lesiones proliferan los
astrocitos (gliosis). Los oligodendrocitos supervivientes o los que se
diferencia a partir de neuroblastos pueden remielinizar parcialmente los
axones desnudos y así producir las llamadas placas de sombra. En muchas
lesiones existen precursores de oligodendrocitos en grandes cantidades,
pero fracasa la remielinización. con el paso del tiempo aparecen
folículos linfociticos ectópicos en regiones perivasculares y
perimeníngeas, que están formados por agregados de linfocitos T y B y que
recuerden estructuras linfoides secundarias. Aun que es típica la
indemnidad relativa de los axones de la MS, pero también llegan a mostrar
destrucción parcial dentro de las lesiones fuertemente inflamatorias.

4. Fisiología:
La conducción nerviosa en los axones mielinicos se realiza de manera saltatoria, en la
cual el impulso brinca de un nódulo de ranvier al siguiente sin despolarizar la
membrana axonica sobre la cual está la vaina de mielina en la zona internodal. Esto
hace posible velocidades de conducción considerablemente mayores (casi 70 m/s) que las
bajas velocidades (mas o menos 1 m/s) generadas en la propagación continua en los
nervios amielínicos. Ocurre bloqueo de la conducción cuando el impulso nervioso no
puede atravezar el segmento desmielinizado; esto se observa cuando en la menbrana del
axón en reposo se hiperpolariza por la exposición de los conductos (canales) del
potasio dependientes de voltaje que normalmente están ocultos debajo de la vaina de
mielina. El fenómeno desmielinizante a menudo origina un bloqueo de conducción
temporal, antes de los conductos del sodio (consentrados originalmente en los nódulos)
tengan la posibilidad de distribuirse en el axón desnudo ( sin mielina) al final, la
redristribución permite la propagación continua de potenciales de acción nerviosos en
todo el segmento desmielinizado. El bloqueo de conducción es incompleto y afecta las
series de impulsos de alta frecuencia, pero no los de baja frecuencia.

5. Epidemiología:
La MS es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. La edad de
inicio por lo general se encuentra entre 20 y 40 años de edad (un poco más
tardía), pero la enfermedad se puede presentar en cualquier momento de la
vida. Casi 10% de los casos inicia antes de los 18 años de edad y en un
porcentaje menor comienza antes de los 10 años de edad.
En la distribución de la esclerosis múltiple se han observado repetidas
veces gradientes geográficos y su máxima prevalencia conocida (250 casos
por 100,000 personas), se localizó en las islas orkney, situadas al norte
de escocia. En otras zonas templadas (como el norte de Estados Unidos,
Europa y el sur de Australia y de nueva Zelanda), la prevalencia MS es de
0.1 a 0.2%. A diferencia de ello, en los trópicos (como Asia, África
ecuatorial y el Cercano Oriente), la prevalencia suele ser de 10 a 20
veces menor.

6. Una explicación planteada del efecto de las latitudes en la esclerosis
múltiple es que la exposición a la luz solar posee un efecto protector. La
exposición de la piel a los rayos ultra violeta B (UVB, ultra violeta-B) de la
radiación solar es esencial para la biosíntesis de vitamina D y la producción
en dógena constituye la fuente más importante de dicha vitamina en muchas
personas. En las grandes latitudes la cantidad de rayos UVB que llega a la
superficie de la tierra suele ser insuficiente, en particular en los meses de
invierno y en consecuencia en las zonas templadas es frecuente que los niveles
séricos de vitamina D sean bajos. Algunos estudios prospectivos han confirmado
que la hipovitaminosis D se acompaña de un incremento del riesgo del MS, y
datos preliminares también sugieren que la diferencia constante puede
incrementar las cifras de recurrencias en el caso de MS establecida. Esta
relación podría ser explicada por los efectos inmunorreguladores de la
vitamina D. En la villa causal que culmina en MS según algún autor, participan
como mínimo tres fenómenos ambientales seriados (a nivel poblacional).
El riesgo de esclerosis múltiple también guarda relación con el estado socio
económico alto lo que podría reflejar la mejoría en los factores de analogía,
algunas infecciones virales (como la de los virus de poliomielitis y
sarampión), causan secuelas neurológicas con mayor frecuencia cuando se
retrasa la edad de la infección inicial.

7. Consideraciones genéticas:
Los blancos tienen un mayor riesgo de MS que los africanos o asiáticos,
inclusos cuando residen en entorno ambientales similares. También hay
presentación en de MS en algunas familias; estudios en individuos adoptados,
medios hermanos, mellizos y conyugues indican que la presentación familiar
es causada por factores genéticos, no por factores ambientales. La
susceptibilidad es poligénica y cada gen contribuye como una cantidad
relativamente pequeña al riesgo general. El complejo de histocompatibilidad
mayor en el cromosoma 6 es la región de susceptibilidad más potente para MS
el genoma. Los estudios cartográficos finos atribuyen tal posibilidad
predominantemente a la región de clase II (que codifican las moléculas de
HLA participantes en la presentación de los antígenos de péptidos para las
células T), y específicamente al sobre manera polimórfico locus DRB1 que
contribuye al riesgo de MS en la modalidad jerarca dependiente de alelos; el
vinculo de mayor peso siempre se detecta con el alelo DRB1. Una señal
secundaria que al parecer protege contra MS esta situada en la región de
clase 1 cerca de HLA-C los estudios de vinculación de todo y genoma han
identificado mas de 50 genes de susceptibilidad a que aparezca MS, cada uno
de ellos tiene un efecto pequeñísimo en el riesgo de la enfermedad.

8. Inmunología
Linfocitos T autorreactivos
La proteína mielínica básica es un importante antígeno de células T en la
encefalomielitis alérgica experimental, un modelo de laboratorio y probablemente
también en MS de seres humanos. Se han identificado células T activadas, reactivas
contra MBP en la sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) y en el interior de las
lesiones de MS. además, puede influir en la respuesta autoinmunitaria porque se
une con gran afinidad al fragmento de MBP (constituido por 89 a 96 aminoácidos),
proteína que estimula la respuesta de las células T. Es posible que dos
poblaciones diferentes de células T proinflamatorias medien la autoinmunidad en
MS.
Autoinmunidad humoral.
También parece ser necesaria la activación de las células B y la respuesta de
anticuerpos para el desarrollo pleno de las lesiones de desmielizacion, tanto en
modelos de experimentación como en seres humanos con MS. En lesiones de MS y en el
LCR hay un gran número de células B con explotación clonal y propiedades de
memoria del centro germinativo o de linfocitos productores de anticuerpos. se ha
detectado que los autoanticuerpos específicos contra la mielina, algunos dirigidos
contra la glucoproteína de mielina de los oligodendrocitos, se unen a los restos
hay incremento en el LCR de las concentraciones locales de inmunoglobulinas de
síntesis local y de anticuerpos oligoclonales derivadas de la expansión de células
plasmáticas con restricción clonal.

9. Desencadenantes:
La resonancia magnética en MS recurrente-retente precoz ha
demostrado brotes de enfermedad inflamatorio frecuencia de
las recaídas. así, en la MS inicial, la mayor parte de la
actividad de la enfermedad es asintomática. Se desconocen los
elementos que desencadenan estos episodios, aun el hecho de
que algunos pacientes experimenten recurrencias de
infecciones inespecíficas de vías respiratorias altas sugiere
que en la patogenia de la MS quizá intervenga un mimetismo
molecular entre virus y antígenos mielínicos o superantígenos
virales, que pueda ser causa de los linfocitos T patógenos.

10. Neurodegeneración:
En cada nueva lesión MS hay daño a los axones; la perdida acumulativa de
axones parece ser la principal causa de incapacidad neurológica
progresiva e irreversible en la MS. Hasta 70% de los axones se pierden en
los haces corticoespinales laterales en pacientes con paraparesia
avanzada por MS; estudios longitudinales con MRI sugieren que hay pérdida
axónica progresiva con el paso del tiempo en lesiones establecidas,
inactivas. Los conocidos de los mecanismos que intervienen en la lesión
axónica son incompletos, y a pesar de que las transacciones en esa zona
de la neurona son mas notables en el caso de lesiones inflamatorias
agudas, no se sabe si la desmielinización es un requisito previo para el
daño axónico en la esclerosis múltiple. La desmielinización puede
producir un menor apoyo trófico para los axones, redistribución de los
conductos iónicos y desestabilización de los potenciales de acción de
membrana.

11. Manifestaciones clínicas:
La esclerosis múltiple puede comenzar en forma repentina o insidiosa. Los
síntomas pueden ser acentuados o tan insignificantes que la persona tal
vez no acuda al medico durante meses o años. De hecho, en la necropsia de
algunas personas que no tuvieron síntomas durante toda su vida se ha
descubierto de manera inesperada que tenían MS. De manera similar, en la
actualidad, un estudio de resonancia magnética hecho por alguna causa no
relacionada con la enfermedad, puede revelar signos de MS asintomática.
las manifestaciones de la enfermedad son muy variables y dependen del
sitio del SNC en que se encuentren las lesiones. En la exploración por lo
general se identifican signos de disfunción neurológica, a menudo en
sitios asintomáticos.

12. Síntomas complementarios:
La sensibilidad al calor se refiere a los síntomas del sistema nervioso
producidos por el aumento de la temperatura central del cuerpo. También
es frecuente que los síntomas de MS empeoren de manera transitoria y a
veces en forma impresionante durante las enfermedades febriles. Estos
síntomas relacionados con el color quizá son consecuencias de un bloque
de conducción transitorio. Los síntomas paroxísticos se diferencian por
ser breves (10 s a 2 minutos), por la gran frecuencia con que aparecen
(5 a 40 episodios al día), o por el hecho de que no alteran la
conciencia ni originan cambios en el electroencefalograma de fondo
durante los episodios y siguen una evolución autolimitada que culmina en
la desaparición espontánea (por lo general duran semanas o meses).
Pueden ser desencadenados por la hiperventilación o el movimiento.
La miocimia facial está determinada por contracciones rápidas y
persistentes de los músculos de la cara (en particular la mitad inferior
del orbicular de los ojos) o una contracción que se propaga lentamente
por la cara. Es consecuencia de lesiones de los fascículos cortico
bulbares o el trayecto del nervio facial en el tallo encefálico (tallo
cerebral).

13. Evolución de la Enfermedad
Se han descrito cuatro tipos de esclerosis múltiple
1. Esclerosis Múltiple Recurrente/Remitente (EMRR): comprende el
85% de los casos de EM al inicio y se caracteriza por ataques
discretos con evolución de días o semanas. Si se afecta
gravemente la ambulación durante un ataque, alrededor de la mitad
de los enfermos no mejorará. En el lapso intercrítico están
estables las funciones neurológicas.
2. Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP): Siempre
comienza en la misma forma que la EMRR. Sin embargo, en algún
punto la evolución clínica de la forma recurrente cambia, al
grado que se produce un deterioro continuo de las funciones, sin
relación con los ataques agudos, los cuales pueden continuar o
cesar en la fase progresiva. Esta origina un grado mayor de
discapacidad neurológica fija, esto en comparación a la EMRR.

14. 3. Esclerosis múltiple Primaria Progresiva (EMPP): explica
alrededor del 15 % de los casos. Las personas no experimentan
ataques, sino un deterioro funcional constante desde que inicia
la enfermedad. Comparada con la EMRR, la distribución por género
es más equitativa, la enfermedad inicia en etapas avanzadas de la
vida y la incapacidad se desarrolla con rapidez.
4. Esclerosis Múltiple Progresiva/Recurrente (EMPR): se
sobreañade a EMPP Y EMSP; comprende alrededor de 5% de los casos
de EM.

15. Estudios Diagnósticos
Imagen por Resonancia Magnética (IRM): La IRM ha revolucionado el
diagnóstico y el tratamiento de las esclerosis múltiples; en más
de 95% de Los enfermos se detectan anormalidades características,
aunque más del 90% de las lesiones visualizadas por IRM son
asintomáticas.

16. Hay un incremento en la permeabilidad vascular por interrupción de la barrera hematoencefálica,
que se identifica por la fuga del gadolinio (Gd) intravenoso al interior del parénquima cerebral.
Esta fuga aparece tempranamente en la evolución de una lesión por EM y es un marcador útil de
inflamación. El contraste por gadolinio persiste alrededor de un mes, y la placa residual de EM se
torna visible por periodos indefinidos en la forma de un área focal de hiperintensidad (lesión) en el
estudio de espín-eco (ponderado en T2) y de densidad protónica. A menudo las lesiones están
orientadas en sentido perpendicular a la superficie ventricular y corresponde a un perfil patológico
de desmienilización perivenosa (dedos de Dawson). Las lesiones son multifocales en encéfalo,
tallo encefálico y médula espinal. Lesiones de más de 6mm ubicadas en el cuerpo calloso,
sustancia blanca periventricular, tronco de encéfalo, cerebelo o médula espinal son de particular
utilidad para el diagnóstico.

17. Potenciales Provocados
La cuantificación de los potenciales provocados permite conocer la función en las vías
aferentes o eferentes. La técnica utiliza un promedio por computadora para medir los
potenciales eléctricos del SNC provocados por la estimulación repetitiva de nervios
periféricos escogidos o del encéfalo. El procedimiento aporta abundante información
cuando las vías estudiadas no están afectadas clínicamente.
En esta circunstancia la anormalidad en un potencial provocado visual permitiría
diagnosticar EM clínicamente definida. En 80 a 90% de las personas con EM se
identifican con anormalidades en una o más de las modalidades de los potenciales
provocados.

18. Líquido Cefalorraquídeo (LCR)
Las anormalidades en el LCR que se identifican en EM incluyen pleocitosis de
mononucleares y mayor concentración de IgG sintetizada de forma intratecal.
Una formula (índice de IgG del LCR) expresa la relación de IgG/albúmina en el LCR,
dividida entre la misma relación en el suero. La tasa de síntesis de IgG utiliza
cuantificaciones de IgG y albúmina en suero y liquido cefalorraquídeo para calcular la
tasa de síntesis de IgG por el SNC. La cuantificación de las bandas oligoclonales en el
LCR también valora la producción intrarraquídea de IgG. Esas bandas se detectan por
medio de electroforesis en gel de agarosa. En 75 a 90% de las personas con EM se
detectan dos o más de estas bandas.

19. Pronostico:
La mayoría de los enfermos con EM presentan discapacidad neurológica progresiva. En
estudios más antiguos, 15 años después del inicio, sólo 20% de ellos no tendrá
limitaciones funcionales; la mitad habrá avanzado hasta SMSP y necesitará auxilio para
desplazarse; además se sabe que 25 años después del inicio, alrededor de 90% del
grupo de pacientes con EM alcanzó este grado de discapacidad.

20. Es importante mencionar que algunos pacientes con EM tienen una forma benigna de la
enfermedad y nunca sufren discapacidad neurológica. Se piensa que la posibilidad de
EM benigna es menor de 20%. Los pacientes con EM benigna que 15 años después del
inicio tienen exploración neurológica normal, probablemente seguirán igual. En pacientes
con el primer trastorno desmielinizante (es decir, un síndrome clínicamente aislado), la
resonancia magnética del encéfalo aporta información pronostica. Si hay tres o más
lesiones típicas con tiempos de relajación T2, el riesgo de que surja EM después de 20
años es de 80%. Por el contrario, si la IRM del encéfalo es normal, la posibilidad de que
ocurra EM es menor de 20%.

21. Signos de EM detectados por IRM

22. Efectos en el Embarazo:
Las mujeres embarazadas que tiene EM experimentan menos ataques de los previstos
durante la gestación, pero más ataques de los esperados en los primeros tres meses
posparto. Al considerar totalmente el año del embarazo no se modifica la evolución
global de la enfermedad. Por ello, las decisiones en cuento a procrear hijos se deben
hacer con base en: 1) el estado físico de la mujer; 2) la capacidad de cuidar a su hijo, y
3) la disponibilidad de apoyo social. El tratamiento que modifica la enfermedad por lo
general se interrumpe en el embarazo.

23. La esclerosis múltiple no tiene cura. Por lo general, el tratamiento de la
esclerosis múltiple se centra en acelerar la recuperación después de los
ataques, reducir las nuevas recaídas clínicas y radiográficas, desacelerar el
avance de la enfermedad y tratar los síntomas. Algunas personas tienen
síntomas tan leves que el tratamiento no es necesario.
Tratamientos De La esclerosis Múltiple

24. Tratamientos modificadores de la esclerosis múltiple
Existen varias terapias que modifican la enfermedad para la esclerosis
múltiple recurrente-remitente. Algunas de estas terapias que modifican la
enfermedad pueden ser beneficiosas para la esclerosis múltiple secundaria
progresiva y hay una disponible para la esclerosis múltiple primaria
progresiva.
Algunos de los tratamientos modificadores de la esclerosis múltiple son:

25. Acetato de glatirámero
El acetato glatirámero es un polipèptido sintético aleatorio compuesto de
cuatro aminoácidos que son:
 ácido glutámico
 Lisina
 Alanina
 Y tirosina
Este medicamento puede ayudar a bloquear el ataque del sistema
inmunitario a la mielina y debe inyectarse debajo de la piel. Uno de los
efectos secundarios puede ser la irritación de la piel en el sitio de la
inyección.

26. Natalizumab
Es un anticuerpo monoclonal que, como se ha demostrado,
disminuye el índice de recaídas y retrasa el riesgo de
discapacidad.Este medicamento está diseñado para bloquear
el movimiento de células inmunitarias potencialmente
nocivas desde el torrente sanguíneo hacia el cerebro y la
médula espinal. Puede considerarse como tratamiento de
primera línea para algunas personas con esclerosis
múltiple grave o como tratamiento de segunda línea para
otras.
Este medicamento aumenta el riesgo de contraer una
infección viral potencialmente grave en el cerebro,
denominada leucoencefalopatía multifocal progresiva, para
las personas que tienen anticuerpos contra el virus John
Cunningham, que es el organismo causante de la enfermedad.
Las personas que no tienen los anticuerpos
corren un riesgo extremadamente bajo de
tener leucoencefalopatía multifocal progresiva.

27. Fingolimod
es un medicamento inmunomodulador, que se usa
principalmente para tratar la esclerosis múltiple.
Fingolimod es un modulador del receptor de esfingosina-
1-fosfato, que secuestra linfocitos en los ganglios
linfáticos, evitando que contribuyan a una reacción
autoinmune. Lo que hace el fingolimod o Gilenya es
bloquear el desplazamiento de los linfocitos, un tipo de
glóbulo blanco que interviene en el sistema inmune,
desde los ganglios linfáticos al torrente sanguíneo,
impidiendo que pasen al sistema nervioso central
(cerebro y médula espinal). Estos linfocitos,
normalmente, se encargan de eliminar virus y bacterias
en el cuerpo, pero en la EM causan daños a los nervios.

28. Cladribina
La cladribina es un profármaco, análogo sintético de la
desoxiadenosina, aprobado como terapia de reconstitución
inmune selectiva en la esclerosis múltiple (EM)
recurrente muy activa del adulto. El tratamiento de la
EM se ha simplificado con cladribina comprimidos, y se
necesitan dos cursos cortos de administración durante
dos años consecutivos (máximo 20 días) para mantener una
eficacia de hasta cuatro años tras la primera dosis. Los
resultados de los ensayos clínicos han demostrado la
seguridad, la tolerabilidad y la eficacia a largo plazo
de la cladribina comprimidos en pacientes con EM
recurrente. Así, los pacientes tratados con cladribina
presentaron una reducción significativa de la tasa de
brotes, del riesgo de progresión de la discapacidad y
del desarrollo de nuevas lesiones en la resonancia
magnética en comparación con los tratados con placebo.

29. Clorhidrato de mitoxantrona
La mitoxantrona trata la esclerosis múltiple al impedir
que ciertas células del sistema inmunológico lleguen al
cerebro y la médula espinal y los lesionen. La
mitoxantrona trata el cáncer al detener el desarrollo y
la propagación de las células cancerosas.

30. Comienzo y modificaciones del tratamiento
En la actualidad muchos enfermos con las formas
recurrentes de MS reciben IFN-B o acetato de glatirámero
con fármacos de primera línea. La unidad del fingolimod
no se ha definido en la situación, pero se ha aprobado
como fármaco.
En la fase temprana de la esclerosis múltiple comprenden
la disminución del índice de recurrencia, aplacamiento
de la información del sistema nervioso central medida
por RMI y prolongación de tiempos para llegar a unos
puntos finales de discapacidad como SPMS y exigir ayuda
para la ambulación.

31. Puntuación expandida de Kurtzke del estado de
discapacidad
La Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS, por
sus siglas en inglés) es uno de los instrumentos que más
se utilizan para evaluar la progresión de la enfermedad.
Se han realizado diversos estudios para analizar la
utilidad de la escala EDSS para cuantificar la
discapacidad en esclerosis múltiple y registrar los
cambios en ésta a lo largo del tiempo. Se usa mucho en
los ensayos clínicos de nuevas terapias para la
enfermedad.

33. Muchos tratamientos propuestos contra la MS que nunca han
sido sometidos escrutinio científico; entre ellos están las
dietas ( Como la dieta Swank además de otras), Megadosis de
vitaminas, orotato de calcio, veneno de abejas, calostro de
vaca,oxígeno hiperbartico, procaria (combinación de
histamina con cafeína) y algunos productos fitoterapéuticos
chinos.
Tratamientos Probablemente Útiles

34. Tratamiento sintomático
Que se refiere a todos los pacientes, es útil insistir en
que se siga un modo de vida sano que incluya conservar una
actitud optimista, cumplir con una dieta saludable y hacer
ejercicios regularmente según sean tolerados (la natación es
bien tolerada por el efecto sedante del agua fría).

35. Tratamientos experimentales promisorios
Están en estudio innumerables estudios clínicos como:
Anticuerpo monoclonales Tratamientos combinadosNuevo
antagonista del receptor Un inhibidor oral de la enzima
deshidrogenasa.

36. Variantes Clínicas
MS aguda (variante de Marburgo) es un proceso de
desmielinización fulminante que en algunos casos progresa de
manera inexorable a la muerte en 1 a 2 años. Por lo general
no hay remisiones. Cuando la MS aguda se manifiesta como una
lesión solitaria, por lo general de tipo cavitaria, a menudo
se sospecha un tumor cerebral.

37. Diagnóstico
No se dispone de un método definitivo para diagnosticar MS.
Los criterios diagnósticos de MS clínicamente definida
exigen documentar dos o más episodios de síntomas y dos o
más signos que reflejen alteraciones en los fascículos de
sustancia blanca anatómicamente no vecinos del SNC.

38. TRATAMIENTO
Encefalomielitis diseminada aguda
El tratamiento inicial es con glucocorticoides en dosis
elevadas; dependiendo de la respuesta, podría ser necesario
continuar el tratamiento por 4 a 8 semanas.

39. GRACIAS!!