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- 2. DEFINICIÓN DEFINICIÓN FUNCIONES FUNCIONES Es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica. Docencia e investigación Epidemiología Mejora continua de la calidad de vida Gestión y administración Elementos medicolegales
- 3. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente. LA HISTORIA CLÍNICA... 1. 2. 3. 4. 5.
- 4. Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Religión Ocupación FICHADEIDENTIFICACIÓN FICHADEIDENTIFICACIÓN Conocer al paciente Correlación clínico-patológica Relación medico-paciente FUNCIONES 1. 2. 3.
- 5. ANTECEDENTESFAMILIARES ANTECEDENTESFAMILIARES Meningitis bacteriana Cisticercosis Cefalea Migraña EVC Parkinson Alzheimer Epilepsia Demencia Esquizofrenia Distrofia muscular Tumores cerebrales TDAH Autismo Esclerosis múltiple
- 6. ANTECEDENTESPERINATALES ANTECEDENTESPERINATALES ANTECEDENETES PRENATALES 1. Edad del embarazo Control prenatal Alimentación durante el embarazo
- 7. ANTECEDENTESPERINATALES ANTECEDENTESPERINATALES 2. ANTECEDENETES PERINATALES Características y duración del trabajo de parto Semanas de gestación Complicaciones durante la extracción Características de líquido amniótico y placenta Respiró/lloró Calificación de Apgar y Silberman Obras de reanimación especiales (bolsa de oxígeno, ventilación asistida con ambú, intubación)
- 13. VIVIENDA ALIMENTACION HIGIENE PERSONAL INMUNIZACIONES ACTIVIDAD FÍSICA CONSUMO DE SUSTANCIAS ACTIVIDADES RECREATIVAS ANTECEDENTESNOPATOLÓGICOS ANTECEDENTESNOPATOLÓGICOS
- 15. ANTECEDENTESPATOLÓGICOS ANTECEDENTESPATOLÓGICOS ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA O CONGENITAS ALERGIAS TRANSFUSIONES INTERVENCION QUIRURGICA TRAUMATICO HOSPITALIZACION PREVIA
- 16. ANTECEDENTES ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS GINECO-OBSTÉTRICOS MENARCA FRECUENCIA CANTIDAD DE SANGRADO NO. DE PAREJAS GESTACION (PARTOS, CESAREAS, ABORTOS) CONTROL DE LA FERTILIDAD FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN MENOPAUSIA / ANDROPAUSIA PAPANICOLAOU Y EXPLORACION MAMARIA
- 17. MOTIVODECONSULTA MOTIVODECONSULTA PADECIMIENTO ACTUAL ¿QUE? ¿COMO? ¿CUANDO? ¿A QUE SE LE ATRIBUYE? ¿A RECIBIDO ATENCION? ¿A RECIBIDO TRATAMIENTO PREVIO?
- 20. EVALUACIÓNDELESTADO EVALUACIÓNDELESTADO MENTAL MENTAL NIVEL DE CONCIENCIA HABLA ORIENTACIÓN RESPIESTA A LOS ESTIMULOS DOLOROSOS ESTADODE ALERTA CONOCIMIENTO DEL ENTORNO RESITAR FRASES PRESENCIA DE DISSRTRIA (ARTICULACIÓN) COMPREHENSIÓN DE ORDENES PRESENCIA DE DISFASIA O AFASIA PERSONA LUGAR TIEMPO
- 21. EVALUACIÓNDELESTADO EVALUACIÓNDELESTADO MENTAL MENTAL CONOCIMIENTO DE ACONTECIMIENTOSACTUALES JUICIO ORIENTACIÓN SE PUEDE EVALUAR PIDIENDO AL PACIENTE QUE NOMBRE LOS ULTIMOS TRES PRESIDENTES DEL PAIS EVALUAR LOS ACONTECIMIENTOS ACTUALES NOS PERMITE EVALUAR LA MEMORIA, PRENSAMIENTO Y ORIENTACIÓN INTERORETACIÓN DE LROBLEMAS SENCILLOS ¿QUE HARIA USTED? ESTUDIA EL RAZONAMIENTO INTERPRETSCION DE REFRANES
- 22. EVALUACIÓNDELESTADO EVALUACIÓNDELESTADO MENTAL MENTAL VOCABULARIO RESPUESTAS EMOCIONALE S MEMORIA DEFINICIÓN DE PALABRAS CONTROL DE EMOCIONES ¿COMO SE SIENDE EL DIA DE HOY? ¿COMO ESTA DE ANIM? ACTIVIDADES: NOMBRE TANTAS FLORES CLMO PUEDA NOMBRE TANTAS PROFESIONES COMO PUEDA NOMBRE TANTAS HERRAMIENTAS COMO PUEDA
- 23. EVALUACIÓNDELESTADO EVALUACIÓNDELESTADO MENTAL MENTAL CAPACIDAD DE CÁLCULO RECONOCIMIENTO DE OBJETOS (GNOSIS) PRAXIS REALIZACIÓN DE PROBLEMAS ARITMÉTICOS SENCILLOS SEÑALAR AL PACIENTE OBJETOS COTIDIANOS Y COMUNES (BOLIGRAFO, LIBRETA, VENTANA, BOLSO) Y PEDOR AUE MENCIONE SUS NOMBRES CAPACIDAD DE REALIZAR UNA ACTIVIDAD MOTORA EJEMPLO:VERTIR AGUA DE LA JARRA A UN VASO
- 24. I.OLFATORIO I.OLFATORIO II.ÓPTICO II.ÓPTICO FUNCIÓN: OLFATO EL SENTIDO DEL OLFATO SE EXAMINA PIDIÉNDOLE A LA PERSONA QUE IDENTIFIQUE SUSTANCIAS CON OLORES MUY ESPECÍFICOS (COMO JABÓN, CAFÉ Y UN DIENTE DE AJO) COLOCADOS BAJO LA NARIZ. CADA FOSA NASAL SE EXAMINA SEPARADAMENTE. FUNCIÓN: VISIÓN Y DETECCION DE LA LUZ LA CAPACIDAD PARA VER SE EXAMINA CON LA CARTILLA DE ESTANDAR DE AGUDEZA VISUAL DE SNELLEN LA CAPACIDAD DE DETECTAR LA LUZ SE COMPRUEBA DIRIGIENDO UNA LUZ INTENSA (COMO LA DE UNA LINTERNA) AL INTERIOR DE CADA PUPILA EN UNA HABITACIÓN OSCURA. EXPLORACIÓNDELOSPARESCRANEALES
- 25. III.OCULOMOTOR III.OCULOMOTOR IV.TROCLEARO IV.TROCLEARO PATÉTICO PATÉTICO FUNCIÓN: MOVIMEINTOS ACULARES HACIA ARRIBA, ABAJO Y ADENTRO MIOSIS Y MIDRIASIS LEVANTAMIENTO DE LOS PÁRPADOS ( SE REVISA LA AUSENCIA DE PTOSIS) LA CAPACIDAD PARA MOVER CADA OJO HACIA ARRIBA, HACIA ABAJO Y HACIA DENTRO SE EXPLORA PIDIÉNDOLE A LA PERSONA QUE SIGA UN OBJETO MOVIDO POR EL EXAMINADOR. LA RESPUESTA DE LA PUPILA A LA LUZ SE COMPRUEBA DIRIGIENDO UNA LUZ INTENSA AL INTERIOR DE CADA PUPILA EN UNA HABITACION OSCURA FUNCIÓN: MOVIMIENTOS OCULARES HACIA ABAJO Y ADENTRO LA CAPACIDAD DE MOVER CADA OJO HACIA ABAJO Y HACIA DENTRO SE COMPRUEBA PIDIENDO A LA PERSONA EXAMINADA QUE SIGA EL MOVIMIENTO DE UN OBJETO MANIPULADO POR EL EXAMINADOR. EXPLORACIÓNDELOSPARESCRANEALES
- 26. V.TRIGÉMINO V.TRIGÉMINO VI. VI. ABDUCENCS ABDUCENCS FUNCIÓN: SENSIBILIDAD FACIAL Y MASTICACIÓN LA SENSIBILIDAD EN LAS ZONAS DE LA CARA SE EXAMINA UTILIZANDO UN ALFILER Y UN PEDAZO DE ALGODÓN. EL REFLEJO DE PARPADEO SE EXPLORA TOCANDO LA CÓRNEA DEL OJO CON UN PEDAZO DE ALGODÓN. LA FUNCION DE MASTICACIÓN SE EXAMINAN SOLICITÁNDOLE A LA PERSONA QUE APRIETE LOS DIENTES Y ABRA LA MANDÍBULA CONTRA RESISTENCIA. FUNCIÓN: MOVIMIENTOS OCULARES HACIA AFUERA SE EVALÚA LA CAPACIDAD PARA MOVER CADA OJO HACIA AFUERA, DE MODO QUE TENGA QUE SOBREPASAR LA LÍNEA MEDIA, PIDIENDO A LA PERSONA QUE MIRE LATERALMENTE. EXPLORACIÓNDELOSPARESCRANEALES
- 27. VII.FACIAL VII.FACIAL VIII. VIII. AUDITIVO AUDITIVO FUNCIÓN: MOVIMIENTOS DE LOS MUSCULOS DE LA CARA Y EL SENTIDO DEL GUSTO LA CAPACIDAD PARA MOVER LA CARA SE EXAMINA PIDIÉNDOLE A LA PERSONA QUE SONRÍA, QUE ABRA LA BOCA Y MUESTRE LOS DIENTES Y QUE CIERRE LOS OJOS APRETÁNDOLOS. PARA EXAMINAR Y EVALUAR EL SENTIDO DEL GUSTO SE UTILIZAN SUSTANCIAS DULCES (AZÚCAR), ÁCIDAS (ZUMO DE LIMÓN), SALADAS (SAL) Y AMARGAS (ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, QUININA O ALOE) FUNCIÓN: AUDICIÓN Y EQUILIBRIO LA AUDICIÓN SE EXPLORA HACIENDO SONAR UN DIAPASÓN O BIEN CON AYUDA DE UNOS AURICULARES POR LOS QUE SE HACEN LLEGAR UNA SERIE DE DISTINTAS FRECUENCIAS Y VOLUMENES. EL EQUILIBRIO SE EXAMINA PIDIÉNDOLE A LA PERSONA QUE CAMINE PISANDO SOBRE UNA LÍNEA RECTA. EXPLORACIÓNDELOSPARESCRANEALES
- 28. IX.GLOSOFARÍNGEO IX.GLOSOFARÍNGEO X.VAGO X.VAGO XI. XI. ACCESORIO ACCESORIO FUNCIÓN: DEGLUCIÓN, EL REFLEJO DEL VÓMITO Y EL HABLA SE LE PIDE A LA PERSONA QUE TRAGUE. SE LE PIDE QUE DIGA «A» PROLONGANDO EL SONIDO PARA COMPROBAR EL MOVIMIENTO DEL PALADAR Y LA ÚVULA. PUEDE TOCARSE LA PARTE POSTERIOR DE LA GARGANTA CON UN DEPRESOR LINGUAL, QUE DESENCADENA EL REFLEJO FARÍNGEO EN LA MAYORÍA DE LA GENTE. SE LE PIDE A LA PERSONA QUE HABLE PARA COMPROBAR SI SU VOZ ES NASAL FUNCIÓN: GIRAR EL CUELLO Y ENCOGER LOS HOMBROS SE LE PIDE A LA PERSONA QUE GIRE LA CABEZA Y ENCOJA LOS HOMBROS CONTRA UNA RESISTENCIA EJERCIDA POR EL EXAMINADOR. EXPLORACIÓNDELOSPARESCRANEALES
- 29. VII.FACIAL VII.FACIAL FUNCIÓN: MOVIMEINTOS DE LA LENGUA SE LE PIDE A LA PERSONA QUE SAQUE LA LENGUA, QUE SE OBSERVA PARA DETECTAR UNA DESVIACIÓN HACIA UN LADO. EXPLORACIÓNDELOSPARESCRANEALES
- 31. 0, AUSENTE: NO SE DETECTA CONTRACCIÓN. 1, INDICIOS: SE DETECTA UNA CONTRACCIÓN LIGERA. 2, DÉBIL: SE ELIMINA EL MOVIMIENTO CON LA FUERZA DE LA GRAVEDAD (HACIA LOS LADOS). 3, MODERADA: MOVIMIENTO CONTRA LA FUERZA DE LA GRAVEDAD (HACIA ARRIBA). 4, BUENA: MOVIMIENTO CONTRA LA FUERZA DE LA GRAVEDAD CON CIERTA RESISTENCIA. 5, NORMAL: MOVIMIENTO CONTRA LA FUERZA DE LA GRAVEDAD CON RESISTENCIA COMPLETA ESCALA PARA CUANTIFICAR LA FUERZA MUSCULAR:
- 32. TONO: TONO: LIGERA TENSIÓN RESIDUAL EN UN MÚSCULO RELAJADO DE FORMA VOLUNTARIA. EL TONO SE EVALÚA MEDIANTE LA RESISTENCIA AL MOVIMIENTO PASIVO. LAS LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR PRODUCEN ATROFIA, FASCICULACIONES, DISMINUCIÓN DEL TONO E HIPORREFLEXIA. LAS LESIONES DE LA MOTONEURONA SUPERIOR PRODUCEN ESPASTICIDAD, HIPERREFLEXIA, CLONUS Y SIGNO DE BABINSKI
- 33. EXPLORACIÓNDEEXTREMIDADESSUPERIORES EXPLORACIÓNDEEXTREMIDADESSUPERIORES INSPECCIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES PARA DETERMINAR SU SIMETRÍA ESTUDIO DE LA FLEXIÓN Y LA EXTENSIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA ABDUCCIÓN DEL BRAZO. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA FLEXIÓN DEL ANTEBRAZO. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA EXTENSIÓN DEL ANTEBRAZO.
- 34. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA EXTENSIÓN DE LA MUÑECA. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA FLEXIÓN DE LA MUÑECA. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA ADUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO.
- 35. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA ADUCCIÓN DEL PULGAR.
- 36. EXPLORACIÓNDEEXTREMIDADESINFERIORES EXPLORACIÓNDEEXTREMIDADESINFERIORES EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES PARA EVALUAR LA SIMETRÍA TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA ADUCCIÓN DE LA CADERA. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA ABDUCCIÓN DE LA CADERA.
- 37. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA FLEXIÓN DE LA RODILLA. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA EXTENSIÓN DE LA RODILLA.
- 38. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA FLEXIÓN DORSAL DEL PRIMER DEDO DEL PIE. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO. TÉCNICA PARA ESTUDIAR LA FLEXIÓN DORSAL DEL TOBILLO.
- 39. REFLEJOS REFLEJOS SE ESTUDIAN DOS TIPOS PRINCIPALES DE REFLEJOS. SON LOS REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO, O TENDINOSOS PROFUNDOS, Y LOS REFLEJOS SUPERFICIALES. REFLEJO TENDINOSO PROFUNDO --> APOYE LA ARTICULACIÓN EN ESTUDIO PARA QUE EL MÚSCULO ESTÉ RELAJADO. SUJETE EL MARTILLO DE REFLEJOS ENTRE LOS DEDOS PULGAR E ÍNDICE Y HÁGALO OSCILAR CON UN MOVIMIENTO DE LA MUÑECA, NO DEL CODO LOS REFLEJOS HABITUALMENTE SE GRADÚAN EN UNA ESCALA DESDE 0 HASTA 4 + , COMO SIGUE: 0: AUSENCIA DE RESPUESTA. 1+: DISMINUIDO. 2+: NORMAL. 3+: AUMENTADO. 4+: HIPERACTIVO.
- 40. LOS REFLEJOS HIPERACTIVOS SON CARACTERÍSTICOS DE LAS ENFERMEDADES DEL TRACTO PIRAMIDAL. LAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS, EL HIPERTIROIDISMO Y OTRAS ALTERACIONES METABÓLICAS PUEDEN SER LA CAUSA DE LOS REFLEJOS HIPERACTIVOS LOS REFLEJOS DISMINUIDOS SON CARACTERÍSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE LAS CÉLULAS DEL ASTA ANTERIOR Y DE LAS MIOPATÍAS.
- 41. ESTUDIODELOSREFLEJOSTENDINOSOSPROFUNDOS ESTUDIODELOSREFLEJOSTENDINOSOSPROFUNDOS BICIPITAL. BRAQUIORRADIAL. TRICIPITAL. ROTULIANO. AQUÍLEO. LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS QUE SE ESTUDIAN HABITUALMENTE SON LOS SIGUIENTES: TÉCNICA PARA ESTUDIAR EL REFLEJO DEL TENDÓN BRAQUIORRADIAL. TÉCNICA PARA ESTUDIAR EL REFLEJO DEL TENDÓN TRICIPITAL.
- 42. TÉCNICA PARA ESTUDIAR EL REFLEJO DEL TENDÓN ROTULIANO. TÉCNICA PARA ESTUDIAR EL REFLEJO AQUÍLEO.
- 43. A, TÉCNICA ALTERNATIVA PARA EVALUAR EL REFLEJO AQUÍLEO. B, TÉCNICA PARA EVALUAR EL REFLEJO AQUÍLEO CUANDO EL REFLEJO PARECE ESTAR DISMINUIDO.
- 45. SE EVALÚA TOCANDO LIGERAMENTE AL PACIENTE CON UN TROZO PEQUEÑO DE GASA SENSIBILIDADSUPERFICIAL SENSIBILIDADSUPERFICIAL PIDA AL PACIENTE QUE CIERRE LOS OJOS Y QUE LE DIGA CUÁNDO NOTA EL TACTO
- 46. SENSIBILIDADDOLOROSA SENSIBILIDADDOLOROSA Pídale que cierre los ojos. Abra el imperdible y toque al paciente con la punta. Diga al paciente: «Esto está afilado» ». Ahora toque al paciente con el extremo romo del imperdible y diga: «Esto es romo» LA SENSIBILIDAD DOLOROSA SE ESTUDIA UTILIZANDO UN IMPERDIBLE Y PREGUNTANDO AL PACIENTE SI LO NOTA Empiece a estudiar la sensibilidad dolorosa en los dedos de los pies y las manos y diga: «¿Qué es esto, afilado o romo?»
- 47. SE ESTUDIA UTILIZANDO UN DIAPASÓN DE 128 HZ SENSIBILIDADVIBRATORIA SENSIBILIDADVIBRATORIA Golpee el diapasón con el talón de la mano y colóquelo sobre el paciente en una prominencia ósea distal. . Indique al paciente que le diga cuándo deja de notar la vibración. Coloque el diapasón que está vibrando sobre la falange distal del dedo del paciente 1. De esta forma podrá percibir la vibración a través del dedo del paciente para determinar la exactitud de su respuesta
- 48. SENSIBILIDADPROPIOCEPTIVA SENSIBILIDADPROPIOCEPTIVA Sujete la falange distal en sus caras laterales, y mueva el dedo hacia arriba mientras dice al paciente: «Esto es arriba». Mueva la falange distal hacia abajo y diga al paciente: «Esto es abajo». SE ESTUDIA MOVIENDO LA FALANGE DISTAL Con los ojos del paciente cerrados, mueva la falange distal hacia arriba y hacia abajo, y finalmente pare y pregunte: «¿Qué es esto, arriba o abajo?» 1.
- 49. LOCALIZACIÓ LOCALIZACIÓ N N TÁCTIL TÁCTIL Se evalúa pidiendo al paciente que cierre los ojos y que identifique dónde percibe que le ha tocado usted. Toque al paciente en la mejilla derecha y el brazo izquierdo 1. Después pregúntele: «¿Dónde le he tocado?».
- 50. FUNCIÓNCEREBELOSA FUNCIÓNCEREBELOSA PRUEBA DE DEDO A NARIZ PRUEBA DE TALÓN A RODILLA PRUEBA DE ROMBERG MOVIMIENTO ALTERNO RÁPIDO.
- 51. PRUEBADE PRUEBADE DEDOANARIZ DEDOANARIZ Se realiza pidiendo al paciente que toque su propia nariz y el dedo de la mano del explorador alternativamente lo más rápida, exacta y suavemente posible El explorador mantiene un dedo al alcance del brazo del paciente 1. Se indica al paciente que toque el dedo y después la nariz Esto se repite varias veces, después de lo cual se le pide que realice la prueba con los ojos cerrados «PASAN»
- 52. PRUEBADETALÓNARODILLA PRUEBADETALÓNARODILLA Se le pide que deslice el talón de una extremidad inferior hacia abajo por la espinilla de la otra, comenzando en la rodilla. Se debe ver un movimiento suave, con el talón apoyado en la espinilla SE REALIZA PIDIENDO AL PACIENTE QUE SE ACUESTE EN DECÚBITO SUPINO En los pacientes con enfermedad cerebelosa el talón oscila de un lado a otro. 1.
- 53. ESTOS MOVIMIENTOS SE PUEDEN ESTUDIAR EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y EN LA EXTREMIDAD INFERIOR MOVIMIENTOSALTERNOSRÁPIDOS MOVIMIENTOSALTERNOSRÁPIDOS Se puede pedir al paciente que prone y supine una mano sobre la otra rápidamente Pedir al paciente que lleve el pulgar a cada uno de los dedos de la mano lo más rápidamente posible La alteración de la realización de los movimientos alternos rápidos se llama adiadococinesia.
- 54. PRUEBADE PRUEBADE ROMBERG ROMBERG Sse realiza pidiendo al paciente que se coloque de pie delante del explorador con los pies juntos, de modo que los talones y los dedos de los pies se toquen. Indica al paciente que extienda los brazos con las palmas mirando hacia arriba y que cierre los ojos 1. Si puede mantener esta postura sin moverse, el resultado de la prueba es negativo. LA PRUEBA DE ROMBERG SE UTILIZA PARA EXPLORAR LOS CORDONES POSTERIORES