El documento describe las diferencias entre organizaciones altamente confiables y las instituciones de salud, con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente. Explica que las organizaciones altamente confiables tienen liderazgo comprometido con la seguridad, cultura de reporte de errores para aprendizaje, y cultura justa sin castigos. También usan diseño para minimizar riesgos, monitoreo de indicadores de seguridad, y alineación de incentivos con seguridad del paciente.
Este documento presenta el Programa de Seguridad del Paciente de IPS Rehabilitar de la Unión S.A.S. Establece objetivos como mejorar la seguridad en la atención de salud, disminuir eventos adversos, y fomentar una cultura de reporte. Define responsabilidades del personal en la notificación y análisis de incidentes. También incluye términos, normatividad y lineamientos relacionados a la seguridad del paciente.
Este documento trata sobre la seguridad del paciente en el bloque quirúrgico y la utilización del check list. Se divide en varias secciones que cubren temas como la seguridad del paciente, errores médicos en cirugía, y el proyecto de cirugía segura de la OMS. También incluye información sobre factores que contribuyen a incidentes quirúrgicos, estrategias para mejorar la seguridad como la monitorización de indicadores, y buenas prácticas quirúrgicas recomendadas.
Este documento presenta los lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en Colombia. Define conceptos clave como evento adverso, seguridad del paciente, atención en salud insegura y barreras de seguridad. Establece siete principios orientadores y objetivos como prevenir eventos adversos, coordinar actores y educar a pacientes. Propone estrategias como educación, herramientas organizacionales y articulación de componentes del sistema de salud para mejorar la seguridad del paciente.
El documento describe las estrategias implementadas por un hospital para mejorar la seguridad del paciente, incluyendo construir una cultura de seguridad, implementar rondas de seguridad, farmacovigilancia, tecnovigilancia, y gestión de recursos físicos. El objetivo es prevenir errores médicos y eventos adversos, y garantizar la calidad de la atención al paciente.
Seguridad en los pacientes hospitalizados.pptx copia (2)azucena salazar
El documento trata sobre la seguridad del paciente. La OMS emitió una resolución en 2002 para promover la seguridad del paciente y lanzó una alianza mundial en 2004 con el objetivo de mejorar la calidad de la atención y reducir eventos adversos. El Ministerio de Salud del Perú decidió impulsar la seguridad del paciente como un aspecto esencial de la calidad en los servicios de salud mediante estrategias innovadoras.
Seguridad del paciente en áreas asistenciales cirugía segura - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento trata sobre la seguridad del paciente como un movimiento internacional que busca mejorar el tipo de atención sanitaria brindada. Explica que involucra a todos los actores del sistema de salud y es considerado un problema grave con impacto económico y social. También resume las estrategias orientadas a la detección de errores, registro sistemático y análisis para la mejora continua de la atención sanitaria.
Este documento presenta el Programa de Seguridad del Paciente de IPS Rehabilitar de la Unión S.A.S. Establece objetivos como mejorar la seguridad en la atención de salud, disminuir eventos adversos, y fomentar una cultura de reporte. Define responsabilidades del personal en la notificación y análisis de incidentes. También incluye términos, normatividad y lineamientos relacionados a la seguridad del paciente.
Este documento trata sobre la seguridad del paciente en el bloque quirúrgico y la utilización del check list. Se divide en varias secciones que cubren temas como la seguridad del paciente, errores médicos en cirugía, y el proyecto de cirugía segura de la OMS. También incluye información sobre factores que contribuyen a incidentes quirúrgicos, estrategias para mejorar la seguridad como la monitorización de indicadores, y buenas prácticas quirúrgicas recomendadas.
Este documento presenta los lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en Colombia. Define conceptos clave como evento adverso, seguridad del paciente, atención en salud insegura y barreras de seguridad. Establece siete principios orientadores y objetivos como prevenir eventos adversos, coordinar actores y educar a pacientes. Propone estrategias como educación, herramientas organizacionales y articulación de componentes del sistema de salud para mejorar la seguridad del paciente.
El documento describe las estrategias implementadas por un hospital para mejorar la seguridad del paciente, incluyendo construir una cultura de seguridad, implementar rondas de seguridad, farmacovigilancia, tecnovigilancia, y gestión de recursos físicos. El objetivo es prevenir errores médicos y eventos adversos, y garantizar la calidad de la atención al paciente.
Seguridad en los pacientes hospitalizados.pptx copia (2)azucena salazar
El documento trata sobre la seguridad del paciente. La OMS emitió una resolución en 2002 para promover la seguridad del paciente y lanzó una alianza mundial en 2004 con el objetivo de mejorar la calidad de la atención y reducir eventos adversos. El Ministerio de Salud del Perú decidió impulsar la seguridad del paciente como un aspecto esencial de la calidad en los servicios de salud mediante estrategias innovadoras.
Seguridad del paciente en áreas asistenciales cirugía segura - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento trata sobre la seguridad del paciente como un movimiento internacional que busca mejorar el tipo de atención sanitaria brindada. Explica que involucra a todos los actores del sistema de salud y es considerado un problema grave con impacto económico y social. También resume las estrategias orientadas a la detección de errores, registro sistemático y análisis para la mejora continua de la atención sanitaria.
Este documento discute la importancia de la seguridad del paciente en la atención médica. Señala que los errores médicos causan daños a millones de pacientes anualmente. Propone varias iniciativas para mejorar la seguridad del paciente como la identificación correcta de pacientes, mejorar la comunicación, y reducir las infecciones y caídas. El objetivo final es prevenir errores, proteger la salud de los pacientes y promover una "cultura de calidad y seguridad" en el sistema de salud.
Este documento trata sobre la seguridad del paciente. Explica que a pesar de los avances en tecnología y conocimiento médico, el sistema de salud es complejo y los eventos adversos afectan a los pacientes. Define conceptos como eventos adversos y términos relacionados a la seguridad del paciente. También discute la importancia de construir una cultura de seguridad que promueva la apertura, enfoque al sistema, gestión de riesgos e involucramiento de pacientes.
Este documento provee una introducción a los conceptos de calidad, manejo de calidad, mejoramiento de calidad, garantía de calidad y manejo de riesgos en el contexto de los servicios de cuidado de salud. Explica los principios y procesos clave de estos enfoques, incluyendo el ciclo de mejoramiento continuo de calidad, la importancia de medir resultados y la prevención de errores para garantizar la seguridad del paciente. También destaca el rol fundamental de la enfermería en la implementación efectiva de estas estrategias a nivel
Colombia está implementando una Política de Seguridad del Paciente para prevenir eventos adversos en la atención médica y hacer que las instituciones sean más seguras. La política se enfoca en educar a los profesionales de la salud y pacientes, promover herramientas organizacionales para la detección y análisis de eventos, y coordinar a los actores del sistema de salud para mejorar la seguridad del paciente.
UTILIDAD DE LA EVALUACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA ACREDITACIÓN EN SALUDEder Ruiz
Este documento destaca la importancia de evaluar los eventos adversos como parte del proceso de acreditación en salud. Resalta que las instituciones deben fomentar una cultura de seguridad del paciente, analizar los eventos adversos desde un enfoque sistémico para identificar fallas y prevenir recurrencias, e involucrar a los pacientes en su propio cuidado de salud. También enfatiza la necesidad de establecer lineamientos y metodologías nacionales para el reporte y análisis estandarizado de eventos adversos.
Este documento presenta información sobre la implementación y auditoría de sistemas integrados de gestión de calidad, medio ambiente, salud y seguridad ocupacional. Explica los objetivos y contenidos de la norma OHSAS 18001, la cual establece los requisitos para un sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo. Resume los principales conceptos de la norma como política, planificación, implementación, verificación y revisión.
La seguridad del paciente se define como la ausencia de daño innecesario asociado a la atención sanitaria. Un incidente es una circunstancia que podría haber ocasionado daño al paciente, mientras que un evento adverso es un daño inesperado como consecuencia de problemas en la práctica médica más que por la enfermedad del paciente. La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad asistencial y ha adquirido gran relevancia para asegurar que los pacientes reciban una atención san
El documento describe la evolución de la ingeniería clínica como especialidad en los sistemas de salud. Comenzó enfocándose en el mantenimiento de equipos médicos, pero con el tiempo asumió mayores responsabilidades en la adquisición y gestión de tecnología. Actualmente los ingenieros clínicos apoyan la calidad del servicio al paciente a través de la aplicación de competencias relacionadas con la ingeniería y gestión tecnológica en el ámbito hospitalario.
Este documento presenta lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en Colombia. Describe los principios orientadores de la política, como el enfoque centrado en el paciente y la cultura de seguridad. Define conceptos clave como evento adverso, falla en la atención y barreras de seguridad. Propone acciones a nivel institucional e interinstitucional, así como estrategias educativas, de herramientas organizacionales y de coordinación, para prevenir eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente.
Este documento presenta la Norma Técnica Sanitaria para la Seguridad del Paciente en Perú. Define políticas y estrategias para lograr una atención de salud segura mediante la reducción de riesgos. Establece lineamientos para promover una cultura de seguridad, diseñar procesos seguros, e involucrar a los usuarios. Además, describe responsabilidades de los diferentes niveles del sistema de salud para garantizar la calidad y seguridad en la atención.
SEGURIDAD DEL PACIENTE,GUIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 2015,PACIENTE SEGURO,PACIENTE SEGURO 2015,EVENTOS ADVERSOS,PROTOCOLO DE LONDRES,CALIDAD EN SALUD,AUDITORIA DE CALIDAD,
Este documento presenta lineamientos para la evaluación de la frecuencia de eventos adversos y el monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. Explica conceptos como seguridad del paciente, atención en salud, indicios de atención insegura, fallas en la atención y eventos adversos. Además, incluye un glosario de términos clave y describe objetivos generales y específicos, así como el marco teórico sobre programas de monitoreo, actividades de vigilancia, indicadores, her
Este documento presenta una guía técnica sobre buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. Incluye secciones sobre la evaluación de eventos adversos, monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad, programas de monitoreo, indicadores, herramientas de monitoreo y métodos de análisis de eventos. El objetivo es fortalecer las competencias sobre vigilancia epidemiológica de eventos adversos y ayudar a diseñar e implementar sistemas de monitoreo y medición de
El documento trata sobre el tema de la seguridad del paciente. Habla sobre los valores de la salud pública como la equidad, eficiencia y calidad. Luego discute conceptos como calidad, eventos adversos, incidentes y acciones inseguras. Finalmente, ofrece consideraciones sobre cómo mejorar la seguridad del paciente analizando el sistema y los errores humanos para disminuir los riesgos.
El documento describe la historia de los eventos adversos en la atención sanitaria. Señala que aunque los problemas de eventos adversos no son nuevos, solo recientemente han recibido atención a nivel mundial. Estudios en los años 90 y un informe de 1999 del Instituto de Medicina de EE.UU. concluyeron que los errores médicos son una de las principales causas de muerte y que ocurren a una tasa alta. Ahora, más países están considerando seriamente el problema y trabajando para mejorar la seguridad del paciente.
Este documento presenta una introducción a la seguridad del paciente. Explica conceptos clave como error, incidente relacionado con la seguridad del paciente y evento adverso. También describe factores que facilitan los errores como recurrir a la memoria, procedimientos no normalizados y sobrecarga de trabajo. El documento concluye con un caso de error médico en una unidad de cuidados intensivos donde se administró una dosis 10 veces mayor de morfina debido a un error en el sistema informático al no reconocer un punto decimal.
Este documento presenta los lineamientos de la política de seguridad del paciente del Politécnico de Colombia. Explica que la seguridad del paciente implica minimizar el riesgo de eventos adversos mediante barreras de seguridad y un entorno seguro. Define conceptos clave como evento adverso, riesgo e incidente. Los objetivos de la política son promover una atención segura, prevenir eventos adversos y educar a pacientes, familias y profesionales. Finalmente, ofrece estrategias para profundizar la cultura institucional de segur
Este documento presenta el modelo de gestión de seguridad del paciente del Hospital Mental de Antioquia (HOMO). El modelo busca garantizar la seguridad clínica a través de cuatro componentes: seguridad clínica, farmacovigilancia, tecnología médica y ambiente físico. El modelo identifica, analiza e interviene eventos adversos mediante herramientas como protocolos de análisis, estandarización de procesos, reporte de incidentes y fomento de una cultura de seguridad.
Este documento presenta información sobre calidad y seguridad del paciente. En 3 oraciones o menos, resume lo siguiente: El documento discute conceptos clave de calidad como eficacia, seguridad y centrarse en el paciente. También cubre temas como eventos adversos, cuasi fallas y el ciclo de Deming para la mejora continua de procesos relacionados con la seguridad del paciente.
Metas internacionales de seguridad del paciente y acreditaciónMarinaArosemena
Contiene la presentación de la profesora Mayanin Rodríguez MAS / MGH, sobre las metas internacionales de seguridad del paciente. Exponencia para el III Congreso Internacional de las Ciencias y Tecnología, CRUBO 2015
Este documento discute la importancia de la seguridad del paciente en la atención médica. Señala que los errores médicos causan daños a millones de pacientes anualmente. Propone varias iniciativas para mejorar la seguridad del paciente como la identificación correcta de pacientes, mejorar la comunicación, y reducir las infecciones y caídas. El objetivo final es prevenir errores, proteger la salud de los pacientes y promover una "cultura de calidad y seguridad" en el sistema de salud.
Este documento trata sobre la seguridad del paciente. Explica que a pesar de los avances en tecnología y conocimiento médico, el sistema de salud es complejo y los eventos adversos afectan a los pacientes. Define conceptos como eventos adversos y términos relacionados a la seguridad del paciente. También discute la importancia de construir una cultura de seguridad que promueva la apertura, enfoque al sistema, gestión de riesgos e involucramiento de pacientes.
Este documento provee una introducción a los conceptos de calidad, manejo de calidad, mejoramiento de calidad, garantía de calidad y manejo de riesgos en el contexto de los servicios de cuidado de salud. Explica los principios y procesos clave de estos enfoques, incluyendo el ciclo de mejoramiento continuo de calidad, la importancia de medir resultados y la prevención de errores para garantizar la seguridad del paciente. También destaca el rol fundamental de la enfermería en la implementación efectiva de estas estrategias a nivel
Colombia está implementando una Política de Seguridad del Paciente para prevenir eventos adversos en la atención médica y hacer que las instituciones sean más seguras. La política se enfoca en educar a los profesionales de la salud y pacientes, promover herramientas organizacionales para la detección y análisis de eventos, y coordinar a los actores del sistema de salud para mejorar la seguridad del paciente.
UTILIDAD DE LA EVALUACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA ACREDITACIÓN EN SALUDEder Ruiz
Este documento destaca la importancia de evaluar los eventos adversos como parte del proceso de acreditación en salud. Resalta que las instituciones deben fomentar una cultura de seguridad del paciente, analizar los eventos adversos desde un enfoque sistémico para identificar fallas y prevenir recurrencias, e involucrar a los pacientes en su propio cuidado de salud. También enfatiza la necesidad de establecer lineamientos y metodologías nacionales para el reporte y análisis estandarizado de eventos adversos.
Este documento presenta información sobre la implementación y auditoría de sistemas integrados de gestión de calidad, medio ambiente, salud y seguridad ocupacional. Explica los objetivos y contenidos de la norma OHSAS 18001, la cual establece los requisitos para un sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo. Resume los principales conceptos de la norma como política, planificación, implementación, verificación y revisión.
La seguridad del paciente se define como la ausencia de daño innecesario asociado a la atención sanitaria. Un incidente es una circunstancia que podría haber ocasionado daño al paciente, mientras que un evento adverso es un daño inesperado como consecuencia de problemas en la práctica médica más que por la enfermedad del paciente. La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad asistencial y ha adquirido gran relevancia para asegurar que los pacientes reciban una atención san
El documento describe la evolución de la ingeniería clínica como especialidad en los sistemas de salud. Comenzó enfocándose en el mantenimiento de equipos médicos, pero con el tiempo asumió mayores responsabilidades en la adquisición y gestión de tecnología. Actualmente los ingenieros clínicos apoyan la calidad del servicio al paciente a través de la aplicación de competencias relacionadas con la ingeniería y gestión tecnológica en el ámbito hospitalario.
Este documento presenta lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en Colombia. Describe los principios orientadores de la política, como el enfoque centrado en el paciente y la cultura de seguridad. Define conceptos clave como evento adverso, falla en la atención y barreras de seguridad. Propone acciones a nivel institucional e interinstitucional, así como estrategias educativas, de herramientas organizacionales y de coordinación, para prevenir eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente.
Este documento presenta la Norma Técnica Sanitaria para la Seguridad del Paciente en Perú. Define políticas y estrategias para lograr una atención de salud segura mediante la reducción de riesgos. Establece lineamientos para promover una cultura de seguridad, diseñar procesos seguros, e involucrar a los usuarios. Además, describe responsabilidades de los diferentes niveles del sistema de salud para garantizar la calidad y seguridad en la atención.
SEGURIDAD DEL PACIENTE,GUIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 2015,PACIENTE SEGURO,PACIENTE SEGURO 2015,EVENTOS ADVERSOS,PROTOCOLO DE LONDRES,CALIDAD EN SALUD,AUDITORIA DE CALIDAD,
Este documento presenta lineamientos para la evaluación de la frecuencia de eventos adversos y el monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. Explica conceptos como seguridad del paciente, atención en salud, indicios de atención insegura, fallas en la atención y eventos adversos. Además, incluye un glosario de términos clave y describe objetivos generales y específicos, así como el marco teórico sobre programas de monitoreo, actividades de vigilancia, indicadores, her
Este documento presenta una guía técnica sobre buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. Incluye secciones sobre la evaluación de eventos adversos, monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad, programas de monitoreo, indicadores, herramientas de monitoreo y métodos de análisis de eventos. El objetivo es fortalecer las competencias sobre vigilancia epidemiológica de eventos adversos y ayudar a diseñar e implementar sistemas de monitoreo y medición de
El documento trata sobre el tema de la seguridad del paciente. Habla sobre los valores de la salud pública como la equidad, eficiencia y calidad. Luego discute conceptos como calidad, eventos adversos, incidentes y acciones inseguras. Finalmente, ofrece consideraciones sobre cómo mejorar la seguridad del paciente analizando el sistema y los errores humanos para disminuir los riesgos.
El documento describe la historia de los eventos adversos en la atención sanitaria. Señala que aunque los problemas de eventos adversos no son nuevos, solo recientemente han recibido atención a nivel mundial. Estudios en los años 90 y un informe de 1999 del Instituto de Medicina de EE.UU. concluyeron que los errores médicos son una de las principales causas de muerte y que ocurren a una tasa alta. Ahora, más países están considerando seriamente el problema y trabajando para mejorar la seguridad del paciente.
Este documento presenta una introducción a la seguridad del paciente. Explica conceptos clave como error, incidente relacionado con la seguridad del paciente y evento adverso. También describe factores que facilitan los errores como recurrir a la memoria, procedimientos no normalizados y sobrecarga de trabajo. El documento concluye con un caso de error médico en una unidad de cuidados intensivos donde se administró una dosis 10 veces mayor de morfina debido a un error en el sistema informático al no reconocer un punto decimal.
Este documento presenta los lineamientos de la política de seguridad del paciente del Politécnico de Colombia. Explica que la seguridad del paciente implica minimizar el riesgo de eventos adversos mediante barreras de seguridad y un entorno seguro. Define conceptos clave como evento adverso, riesgo e incidente. Los objetivos de la política son promover una atención segura, prevenir eventos adversos y educar a pacientes, familias y profesionales. Finalmente, ofrece estrategias para profundizar la cultura institucional de segur
Este documento presenta el modelo de gestión de seguridad del paciente del Hospital Mental de Antioquia (HOMO). El modelo busca garantizar la seguridad clínica a través de cuatro componentes: seguridad clínica, farmacovigilancia, tecnología médica y ambiente físico. El modelo identifica, analiza e interviene eventos adversos mediante herramientas como protocolos de análisis, estandarización de procesos, reporte de incidentes y fomento de una cultura de seguridad.
Este documento presenta información sobre calidad y seguridad del paciente. En 3 oraciones o menos, resume lo siguiente: El documento discute conceptos clave de calidad como eficacia, seguridad y centrarse en el paciente. También cubre temas como eventos adversos, cuasi fallas y el ciclo de Deming para la mejora continua de procesos relacionados con la seguridad del paciente.
Metas internacionales de seguridad del paciente y acreditaciónMarinaArosemena
Contiene la presentación de la profesora Mayanin Rodríguez MAS / MGH, sobre las metas internacionales de seguridad del paciente. Exponencia para el III Congreso Internacional de las Ciencias y Tecnología, CRUBO 2015
En esta presentación encontrarán información detallada sobre cómo realizar correctamente la maniobra de Heimlich y también información sobre lo que es la asfixia.
PRESENTACION DE LA TECNICA SBAR-SAER - ENFERMERIAmegrandai
Una comunicación inadecuada es reconocida como la causa más común de errores
graves desde el punto de vista clínico y organizativo. Existen algunos obstáculos
fundamentales a la comunicación entre diferentes disciplinas y niveles profesionales.
Ejemplos de ello son la jerarquía, el género, el origen étnico y las diferencias de estilos
de comunicación entre las disciplinas y las personas. En la mayoría de los casos, las
enfermeras y los médicos comunican de maneras muy diferentes, a las enfermeras se
les enseña a informar de manera narrativa, proporcionando todos los detalles
conocidos sobre el paciente, a los médicos se les enseña a comunicarse usando breves
"viñetas" que proporcionan información clave para el oyente.
La transferencia de pacientes entre profesionales sanitarios en urgencias es entendida
como un proceso puramente informativo y dinámico de la situación clínica del
paciente, mediante el cual se traspasa la responsabilidad del cuidado del enfermo a
otro profesional sanitario, dando continuidad a los cuidados recibidos hasta el
momento.
La importancia del traspaso de información del cliente en la recepción y entrega de
turno tiene un impacto directo en la continuidad de la atención, permite orientar el
cuidado de enfermería considerando el estado general del cliente, optimizando los
tiempos y recursos disponibles en relación a las necesidades del cliente.
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptSebastianCoba2
Presentación con información a la especialidad de la oftalmología.
Se encontrara información con respecto a las enfermedades encontradas cerca a los ojos (los parpados).
Sesión realizada por una EIR de Pediatría sobre aspectos clave de la valoración nutricional del paciente pediátrico en Oncología, y con tres mensajes para llevarse a casa:
- La evaluación del riesgo y la planificación del soporte nutricional deben formar parte de la planificación terapéutica global del paciente oncológico desde el principio.
- Existe suficiente evidencia científica de que una intervención nutricional adecuada es capaz de prevenir las complicaciones de la malnutrición, mejorar la calidad de vida como la tolerancia y respuesta al tratamiento y acortar la estancia hospitalaria.
- En los hospitales hay pocos dietistas que trabajen exclusivamente en la unidad de Oncología Pediátrica, y esto puede repercutir en mayores gastos sanitarios, peor estado general de los pacientes y menor supervivencia.
La Sociedad Española de Cardiología (SEC) es una organización científica sin ánimo de lucro con la misión de reducir el impacto adverso de las enfermedades cardiovasculares y promover una mejor salud cardiovascular en la ciudadanía.
Se proyecta el tema de administración de medicamentos por via vaginal en marco entrante se definirá el tema, su importancia, su clasifica según medicamento, su finalidad, su conclusión y ejemplos para abrir la mente mediante ilustraciones armonizada de acuerdo al tema paso a paso
1. Seguridad de Pacientes
Tema 2:
Organizaciones Altamente Confiables y la
Seguridad en la Atención
Panorama Sombrío 2
Carlos A. Kerguelen MD
Master of Arts in Health Management Planning and Policy(U. de Leeds – UK)
Certificate in Patient Safety Officer (IHI – Boston)
Certificate in Lean Management (U. Michigan – USA)
Certificate in Human Factors Engineering (U. Michigan – USA)
Certificate in HFACS-HFIX (Weigmann and Shappell)
International Practicum on Quality Improvement and Accreditation
(Joint Commission International – USA)
2. Objetivo
Este tema desarrolla cuáles son las grandes
diferencias entre las organizaciones que se
caracterizan por tener unos altos índices de seguridad
y las instituciones de salud.
8. 40 50 60 70 80 90 00
Desempeñodelsistema
Años
1.La fase heroica
No existía expectativas
El riesgo dependió exclusivamente del médico
“uno de los grandes descubrimientos que ha contribuido
a la disminución de la población en la tierra”
2.La fase tecnológica
Alto crecimiento
El riesgo equivalía a la esperanza
+- 5000 tecnologías
10. 1. Tenemos todo tipo de prestadores,
de todas las complejidades
El eterno tema de como ajustar
datos para comparar resultados
11. De 2009 a 2011, los pacientes tratados en hospitales catalogados como 5
estrellas, tienen:
75% menos riesgo de morir que si fueran tratados en hospitales 1
estrella (para los 18 procedimientos y diagnósticos comunes, como
ACV, Neumonía, Bypass).
61% menos riesgo de experimentar una complicación durante su
hospitalización frente a los de 1 estrella (para 9 procedimientos y
diagnósticos, como Reemplazo Total de Rodilla, Cirugía de Vejiga)
De 2009-2011, si el desempeño de todos los hospitales fueran como los de
5 estrellas:
235,378 vidas se hubieran salvado
*American Hospital Quality Outcomes 2013: Healthgrades Report to the Nation
Prestadores
13. Eventos de seguridad Numero de casos Rata por
1000
# de
eventos
Muerte en procedimientos con baja tasa de mortalidad 3.239.650 1,00 3229
Ulceras de presión adquiridas en el hospital 13.526.349 0,65 8812
Muerte seguida a una complicación seria post Qx 210.672 91,13 19199
Cuerpo extraño en cirugía 41.322.490 0,03 1082
Colapso pulmonar debido a Qx en el pecho 39.501.863 0,38 15057
Infección asociada a catéter intrahospitalaria 27.550.553 0,25 6885
Fractura de cadera post quirúrgica 6.319.582 0,07 426
Hematomas o sangrado excesivo post quirúrgico 10.769.962 1,61 17370
Desbalance hidroelectrolítico post quirúrgico 5.771.457 0,50 2869
Falla respiratoria postquirúrgica 4.369.614 13,79 60632
Trombosis venosa (pulmonares o en miembros inf)
profunda
10.793.480 5,71 61627
Septicemia post quirúrgica 1.384.370 12,59 17433
Dehiscencia de sutura abdominal 1.327.317 2,64 3507
Corte, perforación, hemorragia accidental 41.322.490 1,68 69522
TOTAL 287630
*Healthgrades. Patient Safety Ratings and Patient Safety
Excellence Award™ 2013
14. Elimine la falla
Diseños para minimizar el riesgo o falla
Dispositivos y maquinas con controles inteligentes
Dispositivos y maquinas con alarmas
Controles y procedimientos administrativos
Entrenamiento de personal, concientización y conocimiento
Acepte un riesgo residual
Menos confiable
Más confiable
16. 1. Liderazgo
Liderazgo claro y comprometido con la seguridad y excelencia
*Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach to
patient safety. 2000
Implemente la presencia física de los gerentes a través de
rondas ejecutivas
*Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC.
2006
17. 2. D.E
Se debe establecer una política clara, desde la alta gerencia,
haciendo explícito que un proceso de identificación y trabajo sobre
Eventos Adversos es para Mejoramiento Continuo de Calidad.
La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y
compartir buenas practicas
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk
management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001
18. 2. D.E
Asegúrese que el tema de seguridad está incorporada en el D.E. y en
las acciones y metas anuales
Asegúrese que seguridad cuenta con unos tableros de mando e
indicadores como parte de un sistema de evaluación de desempeño
Alinee las evaluaciones con sistemas de incentivos
Hágale claro a los MD cuáles son los comportamientos que queremos
frente a seguridad
Revise los manuales para hacer explicita la función de trabajo en
equipo y los comportamientos que va a ser evaluados
*Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC.
2006
19. 2. D.E
La organización establece una responsabilidad de la seguridad de
pacientes al más alto nivel ejecutivo. Hay un responsable del alto staff
*Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001
20. 2. D.E
Realice rutinariamente evaluaciones de los riesgos, errores y EA que
ocurren en la prestación del servicio.
La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y
compartir buenas practicas
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk
management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001.
21. 3. Cultura Justa
Cultura no punitiva que promueve el reporte y enfatiza el
aprendizaje de los errores.
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk
management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001
Es una cultura justa, donde la gente se incentiva, incluso se premia,
por proveer información relacionada con seguridad Pero una
condición es tener una clara línea divisoria entre una conducta
aceptada y una no aceptada
*Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach
to patient safety. 2000
*Reason, James. Managing the risks of organizational accidents. Ashgate. 1997
22. 3. Cultura Justa
Ambiente libre de culpas reconociendo que el elemento humano
no es infalible
*Creating a culture of patient safety through innovative hospital design. John Reiling
.Advances in Patient Safety Vol 2.
23. 3. Cultura Justa
Cultura libre de castigo:
La organización ratifica el concepto que los errores no son
producto de gente perversa o negligente sino de malos procesos y
sistemas.
La organización incentiva el reporte de los errores y eventos
adversos-
La organización celebra los triunfos del mejoramiento de los
sistemas de reportes y como se han usado esos reportes para
mejoramientos.
Hay retroalimentación.
*Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001
24. Las acciones humanas
dentro de los accidentes
son vistas como las
más fácilmente evitables
Por qué? La gente es
vista como agentes capaces
de elegir entre las
acciones correctas e
incorrectas
Esto genera que los
errores sean vistos
como deliberados
Se toman acciones
como
sanciones o demandas
para “ser mas cuidadoso
en el futuro”
El castigo es aún mayor
dado que la gente
“ignora las sanciones
y recomendaciones”
Dado que las acciones
son inefectivas los
errores siguen
produciéndose
*Reason. 1997