Este documento discute la importancia de la seguridad del paciente en la atención médica. Señala que los errores médicos causan daños a millones de pacientes anualmente. Propone varias iniciativas para mejorar la seguridad del paciente como la identificación correcta de pacientes, mejorar la comunicación, y reducir las infecciones y caídas. El objetivo final es prevenir errores, proteger la salud de los pacientes y promover una "cultura de calidad y seguridad" en el sistema de salud.

1. Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad
Dirección General de Coordinación de Hospitales Regionales de Alta Especialidad
http://www.ccinshae.salud.gob.mx/
3 de diciembre de 2012.
La Seguridad del Paciente,
Seguridad Hospitalaria y
Hospital Seguro

2. Discapacidad y daño producida por la atención insegura
LaOMSestimaque,aescalamundial,cadaaño,decenasdemillonesdepacientessufrenlesionesdiscapacitantesomuerencomoconsecuenciadeprácticasmédicasinseguras.
Casiunodecada10pacientessufrealgúndañoalrecibiratenciónsanitariaenhospitalesbienfinanciadosytecnológicamenteadelantados.
ElcosteanualgeneradoporlasinyeccionesadministradassinprecaucionesdeseguridadseestimaenUS$535millonesengastosmédicosdirectos.
http://www.who.int/es/

3. OMS. Cifras sobre muerte materna
Cadadíamuerenunas800mujeresporcausaspreveniblesrelacionadasconelembarazoyelparto.Alrededordel99%deestasmuertesocurrenenlospaísesenvíasdedesarrollo.
Nota descriptiva N°348. Mayo de 2012. OMS.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/index.html
En2009sereportaron1,207muertesmaternasenMéxico. Entre2002y2009,seregistraronde58.6a62.8muertesmaternasporcada100,000nacimientos.Hastaun16%delasmuertesmaternasocurrendurantelassemanasposterioresalparto.
Elmayorriesgodemortalidadmaternacorrespondealasadolescentesdemenosde15años.Lascomplicacionesdelembarazoyelpartosonlaprincipalcausademuertedelasadolescentesenlamayoríadelospaísesendesarrollo.

4. Cuestiones para Reflexionar
¿Cometemoserrores?
¿Cómoactuamoscuandocometemosunerror?
¿Quéhacemoscuandosabemosquealguienhacometidounerror?
¿Cómoreaccionanlospacientesanteloserroresdelaatenciónmédica?
¿Quéprocedimientosyprácticas“deriesgo”oinseguroshacemosennuestrotrabajo?

5. Importancia de la Seguridad del Paciente
Es un movimiento que surge a nivel internacional como una reflexión sobre el tipo de atención médica que proporcionamos.
Involucra a todos los actores dentro del sistema de atención médica
Considerado un problema potencialmente grave y prevenible, con gran impacto económico y social

6. ¿Cómo surge la Seguridad del Paciente?
El estudio concluyó que
un 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital;
el 70% de los eventos adversos provoca una incapacidad temporal;
el 14% de los incidentes son mortales.
En 1999 el Instituto de Medicina de los EEUU
Publicó el libro “Toerrishuman: buildinga saferhealtsystem”
“Errar es humano; Construyendo un sistema de salud seguro” con lo que el tema se colocó en la cabecera de los programas políticos y en el centro del debate público en todo el mundo.

7. Eselprincipiofundamentaldeatenciónsanitariayuncomponentecríticodelagestióndecalidad.
Lasintervencionesenatencióndesaludserealizanparabeneficiaralospacientesperotambiénpuedencausardaño.
7
*
*Hipócrates, 460 A. C.
¿Por qué la Seguridad del Paciente?

8. 8
“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño”
Florence Nightingale
Notes onhospitals, 1863.
Primero no cause daño

9. •Resolución de la 55 AMS. Lanza la primera iniciativa de los Países Miembros sobre Seguridad del Paciente y se solicita apoyo técnico de la OMS.
2002
•Resolución de la 57 AMS. Propone crear la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
2004.
•Lanzamiento de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (AMSP/OMS)
Washington DC, octubre 2004
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente

10. “Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de Eventos Adversos
resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos”
Agency forHealthcareQualityand Research
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
Seguridad del paciente

11. Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención médica.
Evento Adverso
Centro Nacional para la Seguridad del Paciente (NationalCenter forPatientSafety ) de EEUU.
* Infección nosocomial
* Errores de medicación
* Caídas
* Úlceras por presión
* Errores en identificación
* Inadecuada interpretación de signos y síntomas.
* Quemaduras

12. 12
Evento Centinela
Joint Commission on Accreditation of Health Care de EEUU
Su gran importancia radica en la oportunidad que ofrece para detectar fallas en los sistemas de atención al paciente, y corregirlos de inmediato,
aunque el daño provocado por el evento centinela haya sido reversible en esa ocasión.
Hallazgo que involucra la
presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave,
o el riesgo potencial de que esto ocurra.

13. Cuasi falla
El acontecimiento o la situación que podría haber tenido como resultado un accidente o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención
oportuna
Donde en el momento de dar la atención médica pudimos haber ocasionado daño al paciente, sin embargo, se detectó oportunamente la falla o el error, evitando el daño.

14. Por no tener barreras de seguridad
Por saltarnos políticas y procedimientos
¿Porquéocurrenloserroresenlaatenciónmédica?
Errores en la identificación del paciente
Evento Adverso

15. E
R
R
O
R
E
S
Entregaequivocadade historiasclínicas
Erroresen la medicacióny transfusión.
Erroresde pruebasy exámenes
Procedimientosen personas incorrectas
Entregadebebésamadresofamiliasequivocadas
15
Erroresenlaidentificacióndelpaciente: Impactodelproblema

16. “Antes de que causen daño”
Identificar el Error
Prevenir el Error
Anticiparse al Error
PensamientosistémicoparalaSeguridaddelpaciente

17. 17
DAÑO
Riesgo
Enlaorganizacióndebenestablecersedefensas, barrerasypuestosdeseguridadqueprevenganlaocurrenciadeloserrores.
Laexistenciadeestasbarrerasdefensivasenelsistemadesaludincluyen:
Barrerastecnológicas(alarmas,barrerasfísicas, apagadoresautomáticos, etc.);
Barrerasformadasporlosproveedores(cirujanos, anestesiólogos, enfermeras,etc.),y
Barrerasocontrolesadministrativos.
Losorificiosenlasbarrerasaparecenpordosrazones:
oFallasactivas
oCondicioneslatentes.
ModelodelQuesoSuizo(J.Reason)

18. 18
DAÑO
Barreras del sistema
Modelo del Queso Suizo. James Reason1991
Errores humanos y Fallas del sistema
Desconocimiento
de los tratamientos
previos de la madre
Sistema de
Información
al paciente
Sistema de
Comunicación
Sistema de
Información del
medicamento
Sistema de
Etiquetado del
medicamento
Otros Sistemas
Prescripción médica
ambigua
Aviso de administración exclusiva por vía IM no visible
Inexperiencia
del personal
Cohen MR, SmetzerJL. Riskanalysisand treatment. En Cohen MR ed. Medicationerrors. Washington DC. American PharmaceuticalAssociation, 1999.
Falta de alertas Sobre dosis máximas
El“quesosuizo”delcasodelasenfermerasdeDenver

19. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012.
Eje3.Igualdaddeoportunidades
3.2Salud
•Objetivo4.Mejorarlascondicionesdesaluddelapoblación.
•Objetivo5.“Brindarserviciosdesaludeficientes,concalidad,calidezyseguridadparaelpaciente”

20. Capítulo III. Objetivo 3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad
Meta 3.1 Acreditar el 100% de las unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema de Protección Social en Salud (SPSS).
Meta 3.2 Implantar medidas de prevención de eventos adversos, para garantizar la seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector público.
Meta 3.3 Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no mayor de 6 por 100 egresos en los hospitales públicos
PROSESA 2007-2012

21. Programa de Acción Específico 2007-2012 SICALIDAD
Objetivo General
•Implantarunsistemaintegraldecalidadensalud, quecoordine,integre, apoye,promuevaydifundaavancesenmateriadecalidad.
Objetivos Específicos
a)Calidadtécnicayseguridaddelpaciente.
b)Calidadpercibidaporlosusuarios.
c)Calidadenlagestióndelosserviciosdesalud.

22. ¿Cómo mejorar la Seguridad del Paciente?
Los equipos toman buenas decisiones cuando hay aportaciones diversas e independientes
Reconocer que estos principios conciernen tanto al trabajo técnico como al trabajo en equipo
Entender los principios del diseño seguro: Estandarizar, listas de verificación y aprender de los errores
Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que alcanza

23. Iniciativas por la Seguridad del Paciente en México. SSA.
Iniciativa por la Seguridad del Paciente establecida por la Subsecretaría de Innovación y Calidad. 2005

24. Metas Internacionales para la
Seguridad del Paciente
Identificarcorrectamentealospacientes
Mejorarlacomunicaciónefectiva
Mejorarlaseguridaddelosmedicamentosdelaltoriesgo
Garantizarcirugíasenellugarcorrecto,conelprocedimientocorrectoyalpacientecorrecto
Reducirelriesgodeinfeccionesasociadasalcuidadodelasaludasociadasconlaatenciónmédica
Reducirelriesgodedañoalpacienteporcausadecaídas

25. Objetivo:
•Mejorarlaprecisiónenlaidentificacióndelospacientesparaprevenirerroresqueinvolucranalpacienteequivocado
•Usode2identificadores:nombredelpaciente,sunúmerodeidentificaciónID,fechadenacimiento,etc.,sinincluirnúmerodehabitación,númerodecama,niubicacióndelpaciente(terapiaintensiva,salaB,quirófano1).
1. Identificación correcta a los pacientes

26. Objetivo:
•Prevenirerroresqueinvolucranalascomunicacionesmáspropensasalerror:
•Ordenesy/oinformaciónderesultadoscríticos•Verbales y telefónicas
2. Mejorar la comunicación efectiva

27. El personal recibe la orden, la ESCRIBEen el lugar correspondiente
El personal que recibe la orden LEEla orden escrita en voz alta
El personal que dio la orden CONFIRMAlo escrito
2. Mejorar la comunicación efectiva

28. Objetivo:
•Prevenirlaadministraciónerróneade: •Electrólitos Concentrados
•Asegurar la ubicación, etiquetado y almacenamiento de los electrolitos concentrados
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgoKCL
MgSO4
Además de los electrolitos concentrados, la organización utiliza la doble verificación para al menos los siguientes medicamentos de alto riesgo: CitotóxicosMedicamentos radiactivos y de naturaleza similar Insulinas Anticoagulantes

29. Objetivo:
•Prevenircirugíasenellugarincorrectoconelprocedimientoincorrectoylapersonaequivocada•Protocolo Universal
•Marcadodelsitiocorrecto
•Procesodeverificaciónpre- operatoria
•“Tiempofuera”oTimeOut
4.Garantizarcirugíasenellugar,conelprocedimientoyalpacientecorrecto

30. Objetivo:
•Prevenirelriesgodeinfeccionesmediantelaadecuada: •Higiene de manos
•Campaña“Estáentusmanos”
5.Reducirelriesgodeinfeccionesasociadasconlaatenciónmédica

31. Objetivo:
•Preveniryreducirelriesgodecaídasdelospacienteshospitalizados•Protocolo de prevención de caídas de pacientes hospitalizados
6.Reducirelriesgodedañoalpacienteporcausadecaídas

32. CAMPAÑAS
•Está en tus manos
•Cirugía Segura salva vidas
•Bacteriemia cero
PROTOCOLOS
•Prevención de caídas
•Ulceras por presión
SICALIDAD.Líneasdecalidadyseguridaddelpaciente
HERRAMIENTAS
•Programa capacitación. RADAR
•PREREIN: gestión de riesgos
•CONAMED-SICALIDAD: registro incidentes SIRAIS
•INDICAS
•Clínica de catéteres.
•Clínica de Heridas. (CPE/DGCES)

33. Trato Digno
Cumplimiento de los criterios básicos para la ministración de medicamentos vía oral.
Vigilancia y control de venoclisis instalada
Prevención de infecciones de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada.
Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados
SICALIDAD.Líneasdecalidadyseguridaddelpaciente

34. Conclusiones
«La Seguridad del Paciente debe ser una prioridad y un compromiso de todo el personal de salud, con la población materna e infantil»
Para brindar Servicios de Salud efectivos y eficientes, es necesario arraigar dentro de la “Cultura Organizacional” el valor de la Calidad y Seguridad del Paciente.
La implementación de la Cultura de Calidad y Seguridad del Paciente requiere de la participación del equipo Directivo, del Gestor de Calidad, de Comités de apoyo técnico principalmente el COCASEP, CODECIN, COFAT así como del resto de colaboradores del Hospital.
Los objetivos de la Calidad y Seguridad del paciente, la capacitación continua, el buen desempeño profesional y el uso eficiente de los recursos, pueden garantizar la reducción de daños y lograr la satisfacción del usuario y familia.

35. Gracias
Mtro. Héctor Olivera Carrasco
Coordinador Normativo
hector.olivera@ccinshae.gob.mx
hector.olivera@ymail.com
"Primumnon nocere"