Este documento trata sobre la seguridad del paciente. Explica que a pesar de los avances en tecnología y conocimiento médico, el sistema de salud es complejo y los eventos adversos afectan a los pacientes. Define conceptos como eventos adversos y términos relacionados a la seguridad del paciente. También discute la importancia de construir una cultura de seguridad que promueva la apertura, enfoque al sistema, gestión de riesgos e involucramiento de pacientes.
Presentación realizada por Vicente Santana, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en las II Jornadas de tutelaje clínico en Enfermería, celebradas en Málaga el 6 de junio de 2012.
La definición de urgencia según la OMS es aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en máximo 6 horas. Así pues, para poder definir una urgencia es preciso que el paciente padezca una enfermedad, que sin el tratamiento adecuado evolucione en un periodo de tiempo más o menos amplio hasta comprometer su vida.
Presentación realizada por Vicente Santana López, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente del Andalucía, en el XVI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA), el 11 de noviembre de 2011.
Experiencia compartida por el hospital de la Axarquía (Vélez-Málaga, Málaga), en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de 2010.
Presentación realizada por Vicente Santana, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en las II Jornadas de tutelaje clínico en Enfermería, celebradas en Málaga el 6 de junio de 2012.
La definición de urgencia según la OMS es aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en máximo 6 horas. Así pues, para poder definir una urgencia es preciso que el paciente padezca una enfermedad, que sin el tratamiento adecuado evolucione en un periodo de tiempo más o menos amplio hasta comprometer su vida.
Presentación realizada por Vicente Santana López, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente del Andalucía, en el XVI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA), el 11 de noviembre de 2011.
Experiencia compartida por el hospital de la Axarquía (Vélez-Málaga, Málaga), en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de 2010.
AESP
El Consejo de Salubridad General (CSG) y la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) desarrollaron las 8 Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (AESP).
¿QUÉ SON LAS AESP?
Barreras de seguridad que mitigan las consecuencias de los actos inseguros; garantizan una atención limpia, libre de errores; simplifican los procesos y mejoran la comunicación entre los profesionales de la salud.
¿CUÁLES SON LAS ACCIONES ESENCIALES Y SUS ELEMENTOS MEDIBLES?
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Identificar a los pacientes con:
Nombre completo del paciente.
Fecha de nacimiento.
Estos identificadores deben incluirse en todos los documentos que se generen durante el proceso de atención.
Identificarlos con pulsera y ficha de cabecera, incluyendo pacientes de las salas de hemodiálisis, diálisis, quimioterapia y cirugía de corta estancia.
2. COMUNICACIÓN EFECTIVA
Implementar una bitácora para el registro de indicaciones verbales y/o de urgencia.
Ante indicaciones de urgencia se debe escuchar-repetir-confirmar y transcribir.
Establecer la técnica SAER /(situación, antecedentes, evaluación y recomendaciones), durante la transferencia interna o externa de pacientes y en cada cambio de turno.
Implementar una bitácora para el registro de resultados y/o valores críticos en laboratorio clínico, patología, endoscopia e imagen.
3. SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACIÓN
Señalizar y separar los medicamentos de alto riesgo (citotóxicos, radiofármacos, insulinas, anticoagulantes y electrólitos concentrados) y medicamentos con aspecto y nombre parecido (LASA).
Realización y documentación de la doble verificación antes de preparación y administración de, al menos los medicamentos de alto riesgo y, corroborar la presencia de alergias.
4. SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
Establecer políticas para el marcado quirúrgico.
Implementación de la Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía considerando sus fases y tiempo fuera:
Antes de la inducción a la anestesia.
Antes de la incisión quirúrgica y;
Antes de que el paciente salga de la sala de quirófano.
Establecer el formato de tiempo fuera para todos aquellos procedimientos invasivos, críticos y/o de alto riesgo que se realizan fuera de quirófano.
5. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE LA SALUD (IAAS)
El Programa Integral de Higiene de Manos debe contener:
Cronograma de capacitación continua.
Gestión oportuna de los insumos y equipo para la higiene de manos.
Control de la calidad del agua.
6. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAÍDAS
Contar con un instrumento de evaluación utilizando la escala de riesgo de caídas de DOWNTON.
Evaluar a todos los pacientes desde el primer momento en que solicitan atención médica.
Revaluar el riesgo de caída en: Cada cambio de turno, de área o servicio, cambio en el estado de salud,y modificación del tratamiento.
Informar a pacientes y familiares sobre el riesgo de caída y
1891 - 14 de Julio - Rohrmann recibió una patente alemana (n° 64.209) para s...Champs Elysee Roldan
El concepto del cohete como plataforma de instrumentación científica de gran altitud tuvo sus precursores inmediatos en el trabajo de un francés y dos Alemanes a finales del siglo XIX.
Ludewig Rohrmann de Drauschwitz Alemania, concibió el cohete como un medio para tomar fotografías desde gran altura. Recibió una patente alemana para su aparato (n° 64.209) el 14 de julio de 1891.
En vista de la complejidad de su aparato fotográfico, es poco probable que su dispositivo haya llegado a desarrollarse con éxito. La cámara debía haber sido accionada por un mecanismo de reloj que accionaría el obturador y también posicionaría y retiraría los porta películas. También debía haber sido suspendido de un paracaídas en una articulación universal. Tanto el paracaídas como la cámara debían ser recuperados mediante un cable atado a ellos y desenganchado de un cabrestante durante el vuelo del cohete. Es difícil imaginar cómo un mecanismo así habría resistido las fuerzas del lanzamiento y la apertura del paracaídas.
La mycoplasmosis aviar es una enfermedad contagiosa de las aves causada por bacterias del género Mycoplasma. Esencialmente, afecta a aves como pollos, pavos y otras aves de corral, causando importantes pérdidas económicas en la industria avícola debido a la disminución en la producción de huevos y carne, así como a la mortalidad.
2. INTRODUCCIÓN
• Cada día, cientos de miles de personas son tratados con
éxito, y de forma segura. Sin embargo los adelantos en la
tecnología y el conocimiento de las últimas décadas han
creado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta
complejidad conlleva riesgos, y la experiencia demuestra
que las cosas pueden ir mal y que los eventos adversos
afectan, y afectarán en el futuro, a nuestro sistema de
salud.
3. CONCEPTOS ELEMENTALES EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE:
• EVENTOS ADVERSOS:
Acontecimientos o sucesos relacionados con la seguridad del
paciente que tienen que ver con la atención sanitaria, en
cualquiera de sus fases. Se incluirán situaciones que de hecho
tengan con secuelas negativas para el paciente o aquellas que
potencialmente puedan causarla.
7. REFLEXIÓN...
• ES HUMANO ERRARES HUMANO ERRAR
• EL ERROR NO ES UNA CAUSA SINO UNAEL ERROR NO ES UNA CAUSA SINO UNA
CONSECUENCIA.CONSECUENCIA.
• APRENDEMOS DE NUESTROS ERRORES.APRENDEMOS DE NUESTROS ERRORES.
• Evitar búsqueda de culpablesEvitar búsqueda de culpables
• Ver el error como una oportunidad de mejora.Ver el error como una oportunidad de mejora.
• kawano
21. INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON
PACIENTES Y PÚBLICO:
1. MOTIVACIÓN: Involucrar a los pacientes en los diferentes aspectos de la salud puede
MEJORAR la SEGURIDAD y el servicio prestado mediante:
-Identificación precoz de riesgos y problemas por parte de los pacientes.
- Aportación de ideas y preocupaciones que puedan suponer mejoras.
- Las soluciones serán más viables y realistas con su participación.
2. INVOLUCRAR A LOS PACIENTESY AL PÚBLICO EN EL DESARROLLO
DE SERVICIOS MÁS SEGUROS
- Los pacientes son “expertos” en su estado y pueden ayudar a identificar riesgos y
soluciones a problemas de SP.
22. 10 PUNTOS CLAVE DE UNA POLÍTICA DE APERTURA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
• 1. Reconocer los eventos adversos tan pronto se identifiquen y tratarlos
con seriedad y comprensión.
• 2. Información veraz y abierta por parte del portavoz nominado.
• 3. Reconocer y comprender el daño causado.
• 4. Reconocer que el paciente tiene derecho a ser informado y tratado con
respeto y consideración tras el EA.
• 5. Promover que el personal informe de EA y dar apoyo a los
involucrados (personal, legal,...).
23. 10 PUNTOS CLAVE DE UNA POLÍTICA DE
APERTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
• 6. Buscar la causa raíz del EA y enfocarse en la mejora del
sistema.
• 7. Extender la política de apertura a TODA la organización y todos
los colectivos profesionales y de gestión.
• 8. Gestión clínica que asegure: Investigación de EA,
implementación de cambios y evaluación de su eficacia. Entorno de
aprendizaje continuo de las experiencias de SP.
• 9. Asegurar privacidad y confidencialidad.
• 10. Continuar el cuidado del paciente con respeto y comprensión.
24. APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE
SEGURIDAD.
1. Ponga el énfasis en que los Eventos Adversos sean investigados a tiempo por un equipo
multidisciplinar, con enfoque al sistema involucrando a pacientes y cuidadores.
2. Promueva que el personal Analice los Eventos Adversos Significativos (AEAS) para
aprender cómo y por qué ocurren los eventos adversos.
3. Cumpla con los protocolos, normas y procedimientos establecido, salvaguarde su
seguridad y la del paciente.
