vomitos y anestesia

1. Vómitos y Aspiración Pulmonar
Lorena Delgado Terán
R1 Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario de Igualada
Noviembre 2020

2. Índice
� Introducción:
● Definición
● Historia de la Aspiración Pulmonar
● Incidencia y Mortalidad
� Factores de Riesgo:
● Dependientes del contenido gástrico.
● Dependientes del paciente.
� Tipos clínicos de aspiración y manifestaciones clínicas
� Prevención
� Tratamiento
� Bibliografía

3. Introducción
Se define como el paso de material desde la faringe a la tráquea y los pulmones.
Este material puede provenir del estómago, esófago, boca o nariz, generalmente pasando
desde el estómago hacia el esófago y la faringe a través del EEI, si en ese momento la
laringe es incompetente, se produce la aspiración.
• El material aspirado puede ser: sólido o líquido.
• La aspiración del contenido puede producirse por: mecanismo activo o pasivo.
• El EEI es un mecanismo protector y se considera competente cuando la presión
intragástrica es menor a 20 cmH2O
La aspiración pulmonar es una complicación anestésica muy poco
frecuente pero de consecuencias graves y tratamiento
inespecífico, por lo cual es muy importante intentar evitar que se
produzca.

4. 1er Caso descrito → Siglo XIX por Simpson
1946 → Mendelson describe 60 casos de aspiración en mujeres bajo anestesia general durante
partos vaginales.
Diseña estudio descriptivo en animales para comparar el efecto de los diferentes materiales
aspirados.
Síndrome de aspiración ácida → Sd. de Mendelson
Se comienza a dar importancia a la aspiración de contenido gástrico y cambia la
práctica perioperatoria.
Introducción

5. Su Incidencia es generalmente infravalorada e inespecífica
1986 → Olsson reportó 1 en 2.131 anestesias.
1993 → Warner la estimó en 1 de cada 3.000 pacientes.
Mortalidad por aspiración pulmonar se produce
en 1 de cada 72.000 pacientes.
Se ha descrito una regurgitación “silente”: Desapercibida en el momento de producirse que
pudiera explicar algunos casos de insuficiencia respiratoria
peri o postoperatoria de etiología no aclarada.
La mortalidad varía mucho entre autores 3 – 70%
Mortalidad media se estima en un 5%
La broncoaspiración representa de un 1 a un 20% de todas las muertes anestésicas.
Introducción

6. Factores que dependen del Contenido Gástrico:
Factores de Riesgo
1. pH < 2.5. → a menor pH el pronóstico del daño al parénquima pulmonar empeora,
con un daño máximo a pH de 1.5.
2. Volumen > 0.4 ml·Kg. → 1974 Roberts and Shirley
Actualmente en pacientes sanos en ayunas son normales volúmenes de hasta 1.5
ml·kg. Es útil la valoración ecográfica del paciente en estado de ayunas incierto.
1. Material particulado → Los alimentos parcialmente digeridos pueden provocar
obstrucción de la vía aérea.
2. Tonicidad → A mayor osmolaridad del contenido aspirado, el deterioro de la
función respiratoria es mayor.
3. Material contaminado → La contaminación bacteriana, sobre todo en los
pacientes con oclusión intestinal empeora mucho el pronóstico.

7. Factores que dependen del Paciente:
Factores de Riesgo
1. Incompetencia de la laringe → Bajo nivel de conciencia, Anestesia general ,
Patología del SNC , fármacos depresores del SNC, Paro cardiaco, Convulsiones y
estado postictal, Edad avanzada, Alcohol.
2. Retraso en el vaciado gástrico → Traumatismos , Íleo paralítico, Dolor,
Ansiedad, Estrés , Diabetes, Fármacos, Embarazo.
3. Volumen elevado del contenido gástrico → Ingesta reciente, Cirugía de
urgencia, Oclusión intestinal, Obesidad, Embarazo.
4. Incompetencia del EEI → Hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, Obesidad,
Alcohol, Enfermedades neuromusculares, Enfermedades del esófago ( acalasia,
esclerodermia, divertículos ) , Tipo de cirugía ( esófago, abdominal alta ),
Embarazo.

8. Primera fase: se produce en segundos una neumonitis química →
destrucción de la membrana alveolo capilar, con edema
intersticial, congestión capilar y hemorragia intraalveolar.
Segunda fase: se manifiesta en horas → gran respuesta
inflamatoria secundaria a la destrucción de surfactante, edema
pulmonar, atelectasias, broncoespasmo y destrucción de tejido
pulmonar.
Líquido ácido: pH < 2.5.
Tipos clínicos de Aspiración
Se manifiesta clínicamente por: Hipoxemia frecuente y precoz , cambios en PaCO2 y pH
mínimos. Alteración ventilación/perfusión, Edema pulmonar, SDRA.

9. Líquido NO ácido:
Tipos clínicos de Aspiración
A nivel histológico se producen pocas alteraciones, aunque sí
se aprecian cambios inflamatorios.
Se manifiesta clínicamente por: Hipoxemia y Edema
pulmonar.
La destrucción de la arquitectura pulmonar y la posterior
respuesta inflamatoria no tan graves como en la aspiración
ácida y si el volumen aspirado no es muy grande se recupera
en pocas horas.

10. La aspiración de material particulado provoca una obstrucción física de la vía aérea y una
posterior respuesta inflamatoria.
A nivel histológico se manifiesta por:
- Reacción inflamatoria a cuerpo extraño.
- Áreas de atelectasia e hiperexpansión.
- Granulomas y fibrosis.
Se manifiesta clínicamente por: Hipoxemia / hipercapnia, Acidosis,
Hipertensión pulmonar, SDRA, Complicaciones sistémicas.
El material aspirado de consecuencias más graves y mayor mortalidad es el particulado de pH
ácido con presencia de bacterias en el material aspirado ( ej. alimento parcialmente digerido
en oclusión intestinal )
Material particulado:
Tipos clínicos de Aspiración

11. Manifestaciones clínicas
Tipos clínicos de Aspiración
Muchas veces la broncoaspiración tarda horas en manifestarse.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
- Hipoxemia. Es el signo más frecuente y más precoz.
- Fiebre. 90%.
- Taquipnea.70%.
- Tos, sibilantes. 30-40%.
- Zonas de atelectasia.
- Edema pulmonar y/o SDRA.
Si tras una mejoría inicial el paciente se deteriora, hay que sospechar sobreinfección
bacteriana o embolismo pulmonar.
El patrón radiológico es variable, pero inicialmente lo más frecuente es encontrar infiltrados difusos
a nivel perihiliar y en zonas basales de predominio derecho. Pueden no aparecer hasta pasadas 6-8
horas, 10% de los casos pueden no presentar ninguna alteración radiológica.

12. Ayuno:
Prevención de Aspiración Pulmonar
El objetivo es intentar que el volumen intragástrico sea el menor posible y que los alimentos estén
digeridos en el momento de la inducción de la anestesia. La velocidad del vaciado gástrico es imposible
de determinar con precisión, pero la ASA ha establecido:

13. Ayuno:
Prevención de Aspiración Pulmonar
Las recomendaciones sobre ayuno preoperatorio de la ESA son similares, pero incluye algunas
diferencias:
1. No retrasar una cirugía por ingesta de chicles, caramelos o tabaco inmediatamente antes de la
inducción anestésica.
2. Las bebidas ricas en carbohidratos hasta 2 horas antes de la cirugía electiva, mejoran la
sensación de bienestar, reducen la sensación de hambre y sed y disminuyen la resistencia
postoperatoria a la insulina.
3. Permitir la ingesta de líquidos claros a mujeres durante el parto y considerar la ingesta de
alimentos fácilmente digeribles y pobres en residuos, sólo los desaconsejan en mujeres de alto
riesgo.
4. Reanudar ingesta de líquidos post operatorios tan pronto como el paciente desee después de
una cirugía electiva; en cirugía ambulatoria no se debe insistir en iniciar la ingesta hídrica
antes del alta.

14. Sonda Nasogástrica:
Prevención de Aspiración Pulmonar
La colocación de SNG antes de la inducción de la anestesia no se recomienda de forma
rutinaria:
● No consigue vaciar totalmente el estómago.
● No es efectiva para aspirar el material particulado por lo tanto el hecho de instalar
una SNG no da en absoluto garantías de un estómago vacío.
● Interfiere con la integridad del EEI, por lo que podría predisponer a la regurgitación.
● Se recomienda en casos de oclusión intestinal.
La tendencia actual es a mantener la SNG durante la inducción de la anestesia y dejarla a
caída libre, para que pueda actuar de válvula de escape ante posibles aumentos de la
presión intragástrica.
En hemorragia digestiva alta, si se decide mantener la SNG en el momento de la inducción
anestésica, debe comprobarse que no está obstruida por coágulos.

15. Fármacos:
Prevención de Aspiración Pulmonar
La ASA y la ESA hacen recomendaciones sobre la utilización de agentes farmacológicos para reducir el
riesgo de aspiración pulmonar y para disminuir la severidad de las complicaciones debidas a la aspiración
pulmonar perioperatoria.
Antiácidos:
● Deben ser antiácidos no particulados, solubles, que aumenten el pH neutralizando la acidez gástrica
sin aumentar excesivamente el volumen.
Se recomienda el CITRATO DE SODIO en dosis de 30ml. Inicio de efecto en 15 – 20 minutos y una
duración de acción de 1 – 3 horas. Sobre todo son útiles en casos de urgencias y durante el parto.
● Los antiácidos particulados (hidróxido de aluminio y trisilicato de magnesio) no deben utilizarse,
porque si se aspiran pueden provocar una reacción a cuerpo extraño y lesiones granulomatosas
crónicas.

16. Bloqueadores de la secreción gástrica ácida
● Reducen la acidez del contenido gástrico.
○ Antagonistas de los receptores H2 de la histamina - RANITIDINA:
VEV efecto máximo: 60 minutos. Duración de acción: 9 horas.
Aunque la histamina aumenta la presión del EEI, estos fármacos no modifican el tono del EEI.
■ Cirugía electiva : 150 mg v.o. la noche antes de la intervención y 50-100 mg e.v. una hora antes de
la intervención.
■ Cirugía de urgencia sólo 50-100 mg e.v. una hora antes de la intervención.
○ Inhibidores de la bomba de protones - OMEPRAZOL:
Duración de acción: hasta 24 horas.
■ Cirugía electiva: 40 a 80 mg v.o. la noche anterior a la intervención y 40 mg e.v. treinta minutos
antes de la intervención.
■ Cirugía de urgencia: 40 mg e.v. media hora antes de la intervención.
■ Alteran la unión neuromuscular y potencia el efecto de los relajantes neuromusculares
despolarizantes y no despolarizantes, e interactúa con las enzimas del citocromo P450.
Fármacos:
Prevención de Aspiración Pulmonar

17. Estimulantes gastrointestinales - METOCLOPRAMIDA
● Dosis: 20 mg (0.15 a 0.30 mg/kg) por vía endovenosa 30 – 90 minutos antes de la intervención,
dependiendo del tipo de comida que se haya ingerido.
● Actúa a través de un doble mecanismo de acción, central (antagonista de la dopamina) y periférico
(estimula la liberación de acetilcolina) y sus efectos farmacológicos son potencialmente
beneficiosos en los pacientes con estómago lleno:
○ Relaja el píloro y el duodeno, con lo que facilita el vaciado gástrico.
○ Aumenta la presión del EEI.
○ Aumenta la motilidad del intestino delgado.
○ Tiene propiedades antieméticas centrales al inhibir tanto el centro del vómito como la zona
quimiorreceptora gatillo del vómito.
○ Efectos secundarios: extrapiramidales
○ Contraindicación: oclusión intestinal.
Fármacos:
Prevención de Aspiración Pulmonar

18. Fármacos:
Prevención de Aspiración Pulmonar
Antieméticos
● No se recomienda el uso rutinario de antieméticos para disminuir el riesgo de náuseas y vómitos
postoperatorios en pacientes sin riesgo aparente de aspiración pulmonar.
● El droperidol y el ondansetrón son eficaces para disminuir náuseas y vómitos perioperatorios,
pero no ofrecen ventaja en la prevención de la aspiración pulmonar en pacientes no considerados
de riesgo.
Anticolinérgicos
● La atropina y el glicopirrolato disminuyen la acidez y el volumen del contenido gástrico
bloqueando el efecto de la acetilcolina, sin modificar el contenido gástrico ya presente en el
momento de la administración.
● Eficacia limitada → no se recomienda su utilización con esta indicación.

19. ● Anestesia general en pacientes que tienen riesgo elevado de sufrir una aspiración
● Sólo se debe realizar si se considera que la intubación no va a presentar problemas y si no hay shock
hipovolémico.
La secuencia de actuación es la siguiente:
1. Preoxigenación → Paciente sin patología respiratoria → 3 minutos de oxigenación al 100% o 4 inspiraciones
máximas de oxígeno al 100% durante 30 segundos.
2. Presión cricoidea o maniobra de Sëllick → se sella el esófago y se impide el paso del contenido gástrico hacia
la faringe. Esta técnica la debe realizar un ayudante y la presión se ha de mantener hasta que el manguito del
tubo endotraqueal esté hinchado.
3. Administración del agente inductor → Hay que individualizarlo según el estado de cada paciente.
4. Relajación muscular → Inicio de acción rápido: succinilcolina o rocuronio.
5. Intubación oral
6. Auscultación / capnografía
7. Cese de la presión cricoidea
Inducción de Secuencia Rápida:
Prevención de Aspiración Pulmonar

20. Intubación con paciente despierto:
Prevención de Aspiración Pulmonar
Se debe realizar cuando se prevé dificultad en la intubación traqueal
↓
Se realiza con anestesia tópica, sedación ligera e intubación con fibrobroncoscopio.
Un exceso de sedación impide la protección de la vía aérea.
↓
Los pacientes con riesgo aumentado de aspiración pulmonar antes de la inducción, lo siguen
teniendo al finalizar la intervención, por lo que extubación debe hacerse con el paciente consciente
que obedece órdenes.
La tos, la intolerancia al tubo endotraqueal o las arcadas no son signos de conciencia, sino de la
fase 2 de la anestesia (excitación). En esta fase está aumentado el riesgo de aspiración y
laringoespasmo.

21. Tratamiento de la Aspiración Pulmonar
El tratamiento fundamentalmente es de soporte:
● Aspiración inmediata → Antes de iniciar la ventilación a presión positiva, para evitar la
diseminación del material aspirado. El material ácido lesiona en < 20 segundos.
● Oxígeno → Se administra según las necesidades del pacientes. La hipoxemia es la
manifestación más común de la broncoaspiración.
● CPAP → Uso precoz una vez establecida la lesión pulmonar, ya que mejora la capacidad
residual funcional y el shunt intrapulmonar.
● Intubación y ventilación mecánica / PEEP → Si precisa una CPAP alta, disminuye el nivel
de conciencia o persiste la hipoxemia.
● Broncoscopia → Solo si la aspiración es de material sólido que pueda obstruir la vía
aérea.
● Observación → Si inicialmente no se produce manifestación clínica pero existe la
sospecha de aspiración pulmonar durante 24-48 horas.

22. Tratamiento de la Aspiración Pulmonar
Hay tres puntos en el tratamiento de la aspiración pulmonar que siguen generando controversia:
● Antibióticos profilácticos → No se ha demostrado que su utilización presente ventajas, alteran la
flora normal y aumentan la susceptibilidad a infecciones por gérmenes más resistentes, pero en la
práctica es muy frecuente su utilización.
Se recomiendan en contexto de material aspirado contaminado.
PIPERACILINA - TAZOBACTAM 4/0.5 g cada 8 horas e.v.
CIPROFLOXACINA 400 mg cada 12 horas e.v. + CLINDAMICINA 600 mg cada 6 horas e.v.
● Corticoides → No han mostrado ser beneficiosos, estudios indican que modifican ligeramente la
respuesta inflamatoria, pero en general no alteran la evolución.
● Lavado pulmonar → En general no debe utilizarse, sólo si hay secreciones espesas o partículas que
obstruyen la vía aérea. En el resto puede incluso empeorar el cuadro disminuyendo la distensibilidad
pulmonar y aumentar el shunt intrapulmonar, agravando la hipoxemia.

23. Bibliografía
1. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Søreide E, Spies C, in't Veld B. Perioperative fasting in adults and
children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28(8):556-69.
2. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary
aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. An updated report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of
pulmonary aspiration. Anesthesiology 2017; 126(3):376-393.
3. Andersson H, Schmitz A, Frykholm P. Preoperative fasting guidelines in pediatric anesthesia: are we ready for a
change? Curr Opin Anaesthesiol 2018; 31(00): 1-7.
4. Frykholm P, Schindler E, Sümpelmann R, Walker R, Weiss M. Preoperative fasting in children: review of existing
guidelines and recent developments. Br J Anaesth 2018; 120(3): 469-474.
5. Perlas A, Arzola C, Van de Putte P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review.
Can J Anesth 2018; 65:437-448.
6. Bouvet L, Mazoit JX, Chassard D, Allaouchiche B, Boselli E, Benhamou D. Clinical Assesssment of the ltrasonographic
measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology 2011; 114:1086-92.

24. MUCHAS GRACIAS