El documento describe el sistema de referencia y contrarreferencia de Comfenalco Antioquia. El sistema garantiza el acceso a la red de prestadores y la movilidad de los usuarios entre niveles de atención. Actualmente atiende a 895,850 afiliados y recibe un promedio de 60,500 solicitudes de servicios al mes. El reto es mejorar la comunicación entre aseguradores y prestadores para clarificar responsabilidades en el proceso de remisión de pacientes.

1. Única Caja de Compensación Familiar con todos sus servicios y sedes certificados por el Icontec
SISTEMA DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
EPS COMFENALCO
ANTIOQUIA

2. • Para Comfenalco Antioquia el Sistema
de Referencia y Contrarreferencia se
convierte en actor fundamental para
lograr la articulación entre el
aseguramiento y la red de prestadores
de servicios.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

3. • Garantiza el acceso y la movilidad de los usuarios
por los diferentes niveles de complejidad en el
Sistema de Seguridad Social en Salud.
• Contribuye a una racional utilización de los recursos
del Sistema, según las necesidades de la población,
en condiciones de accesibilidad, continuidad,
oportunidad, integralidad y eficiencia .
• Permite el desarrollo del nuevo Modelo de Atención
acorde con el Sistema de Garantía de la Calidad.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

4. POBLACIÓN AFILIADAPOBLACIÓN AFILIADA
•Régimen contributivo:Régimen contributivo: 274.403274.403
usuariosusuarios
•Régimen subsidiado:Régimen subsidiado: 621.447621.447
usuariosusuarios
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

5. 31/10/15
ESTRUCTURA DEL PROCESO DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Ubicación oportuna de los pacientes
Dentro de la red hospitalaria
Red telefónica
Siscomf
Contratación
C
L
I
E
N
T
E
A
S
E
R
T
I
V
I
D
A
D
C
L
I
E
N
T
E
S
A
T
I
S
F
A
C
C
I
Ó
N
VALOR
AGREGADO
COMUNICACION
O
P
O
R
T
U
N
I
D
A
D

6. Estrategias para garantizar el
Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en la EPS
COMFENALCO Antioquia.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

7. Siempre en aras de lograr una mayor operativización
de este sistema se realiza un constante seguimiento
de los lineamientos administrativos que se demarcan
dentro del Planear , Hacer, Verificar y Actuar, para
que de esta manera todos los pronunciamientos de la
organización, tanto para sus clientes internos como
externos, garanticen que las decisiones sean siempre
las más adecuadas y propicias para nuestra
comunidad de afiliados en general, apoyados de una
forma muy transparente en la normatividad vigente.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

8. •Centro de Autorizaciones ElectivasCentro de Autorizaciones Electivas
•Centro Regulador Hospitalario :Centro Regulador Hospitalario :
-Sede Operativa PropiaSede Operativa Propia
-Sede 123 SISMESede 123 SISME
•Centro de Autorizaciones de Servicios
no POS
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

9. Se cuenta con una amplia red de prestadores de
servicios tanto públicos como privados:
• Departamentales
• Regionales: Córdoba, Quindío y Santander.
• Alianzas: Compensar, Comfenalco Valle y otras
instituciones a nivel nacional.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
RED DE PRESTADORES

10. Servicios solicitados a nuestro Sistema de
Referencia y Contrarreferencia
Centro de Autorizaciones ElectivasCentro de Autorizaciones Electivas : 56.000: 56.000
promedio al mes ( 71% EPS-C / 29% EPS-S)promedio al mes ( 71% EPS-C / 29% EPS-S)
Centro Regulador HospitalarioCentro Regulador Hospitalario : 4.500 promedio al: 4.500 promedio al
mes, ( 60% EPS-C / 40% EPS-S)mes, ( 60% EPS-C / 40% EPS-S)
Centro de Autorización de Servicios no POS :
1.655 promedio al mes
56% CTC Medicamentos56% CTC Medicamentos
37% Tutelas37% Tutelas
6% CTC Procedimientos6% CTC Procedimientos
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

11. DIFICULTADES
•Disponibilidad de la red hospitalaria. Servicios con necesidadDisponibilidad de la red hospitalaria. Servicios con necesidad
de subespecialidades de difícil consecución.de subespecialidades de difícil consecución.
• Sistema de aseguramiento con responsabilidadesSistema de aseguramiento con responsabilidades
compartidas.compartidas.
• Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.ACirculares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

12. • Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.ACirculares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A
• Se percibe confusión en la interpretación por parte de losSe percibe confusión en la interpretación por parte de los
diferentes actores del Sistema.diferentes actores del Sistema.
• Se presentó un aumento inesperado en la solicitudes deSe presentó un aumento inesperado en la solicitudes de
servicios, que generó un inconvenientes en nuestro sistema deservicios, que generó un inconvenientes en nuestro sistema de
referencia y contrarreferencia (400 solicitudes de servicios noreferencia y contrarreferencia (400 solicitudes de servicios no
POS-S en el centro electivo por día).POS-S en el centro electivo por día).
• La circular 254 no ha generado la claridad esperada.La circular 254 no ha generado la claridad esperada.
DIFICULTADES
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

13. OPORTUNIDADES DE
MEJORAMIENTO
Es importante fortalecer el proceso de comunicaciónEs importante fortalecer el proceso de comunicación
entre aseguradores y prestadores ,con el fin de darentre aseguradores y prestadores ,con el fin de dar
claridad a la normatividad vigente estandarizandoclaridad a la normatividad vigente estandarizando
compromisos y responsabilidades.compromisos y responsabilidades.
Unificar y actualizar bases de datos como respaldo aUnificar y actualizar bases de datos como respaldo a
la toma de decisiones tanto por el ente territorialla toma de decisiones tanto por el ente territorial
como por los aseguradores(oportunidad en lacomo por los aseguradores(oportunidad en la
actualización de novedades)actualización de novedades)
Dar celeridad y fluidez al proceso de recobros alDar celeridad y fluidez al proceso de recobros al
FOSYGA como mecanismo de compensación alFOSYGA como mecanismo de compensación al
proceso de atención.proceso de atención.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

14. OPORTUNIDADES DE
MEJORAMIENTO
Definir claramente las competencias del aseguradorDefinir claramente las competencias del asegurador
y del prestador en cuanto a la responsabilidad dely del prestador en cuanto a la responsabilidad del
tramite clínico y administrativo en el proceso detramite clínico y administrativo en el proceso de
remisión de los pacientes.remisión de los pacientes.
Estructurar adecuadamente la ContrarreferenciaEstructurar adecuadamente la Contrarreferencia
como respuesta obligatoria para garantizar lacomo respuesta obligatoria para garantizar la
continuidad en la atención de los pacientes.continuidad en la atención de los pacientes.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

15. GRACIAS