PRESENTACION ANALISIS FODA CODAMEVER UVM 2023

1. DR EMILIO SÁNCHEZ TENORIO
• Egresado de la UNAM
• Especialidad de Ginecología y Obstetricia en la Unidad Médica
de Alta Especialidad No 14 del IMSS, Veracruz
• Subespecialidad: Perinatología en el Hospital de Alta
Especialidad de Ginecología y Obstetricia No 4 IMSS, México.
• Miembro del Colegio Veracruzano de Ginecología y
Obstetricia AC.
• Médico Federado de FEMECOG
• Afiliado a FLASOG y FIGO.

2. Objetivo
o Epidemiologia
o Escenario clínico: Evolución natural de preeclampsia
o Aplicación del algoritmo de tamizaje y prevención de
preeclampsia
o Puntos clave en el diagnóstico correcto y tratamiento
estandarizado de preeclampsia referente al caso.
o Modelo de James Reason para el análisis de las fallas
en el proceso de la atención médica.
o Conclusiones
o Recomendaciones.

3. Epidemiologia
 La preeclampsia es la primera causa de mortalidad materna
en México.
 Afecta el 10 a 15% de los embarazos
 La PE aumenta la morbi-mortalidad materna y perinatal
 A nivel mundial se presentan 76 000 muertes cada año
 En EU la incidencia de preeclampsia aumentó 25% en 2004.
 Es un síndrome multisistémico, progresivo.
 Se manifiesta en múltiples formas clínicas.
 La muerte materna por PE es prevenible en 90% de los casos,
si se cumple con el tratamiento estandarizado de las GPC.

6. Historia clínica: 1er nivel de atención.
• Paciente de 38 años, gesta 4, para 3, FUM no confiable.
• Periodo intergenésico de 17 años.
• Atención prenatal cada 3 semanas, 9 consultas prenatales.
• BH, EGO, QS normales, VDRL, VIH negativos
• Peso 70 KG, talla 1.54 m, IMC 29.5
• Estudio de US reportó embarazo de 13 semanas
• ¿Identifica factores de riesgo para preeclampsia?
• ¿Clasificaría el embarazo de alto riesgo?
• ¿Realizaría tamizaje y prevención para preeclampsia?
• La Dra. en servicio social la refirió a 2do nivel a las 31 semanas por TA
130/90 mm Hg.
• Nuevamente fue referencia a las 33 semanas por presentar TA 150/90 mm
Hg.

7. 2do nivel de atención médica
• TA 150/90 mm Hg, cefalea, acufenos, fosfenos, edema de Ms Is ++,
hiperreflexia.
• Examen de orina con tira reactiva proteínas ++.
• El US reportó 33.3 semanas de gestación, FCF 160 por minuto.
• Exámenes de laboratorio: Hb 13.4 g/dl, Hto 41.2%, creatinina 0.6 mg/dl,
TP 12.3 s, TPT 23.4 s, plaquetas 140 000, PFH normales.
• ¿Qué diagnóstico establecería ?
• ¿Cómo clasificaría el estado hipertensivo del embarazo?
• ¿Qué tratamiento proporcionaría de acuerdo a la lex artis médca?

8. Tratamiento en 2do nivel de atención
o Solución Hartman 500 ml en carga rápida, solución fisiológica 1000 ml/8 hs
o Hidralazina 30 mg cada 6 horas, alfametildopa 250 mg/8 hs.
o Dexametasona 6 mg IM cada 12 hs por 4 dosis.
o Turno nocturno: Cirujano general Dx Preeclampsia severa, decidió cesárea
o No se realizó por falta de anestesiólogo y pediatra por lo que decidió traslado.
o No se pudo llevar a cabo, no la aceptaron en 3 hospitales
o Al día siguiente la TA 120/70 mm Hg, desaparecieron los datos de
vasoespasmo.
o A los 2 días se dio de alta, Dx embarazo de 33.4 semanas hipertensión
gestacional por la R4 de GO
o Prescribió alfametildopa 250 mg cada 8 hs, cita a CE al modulo de alto riesgo.
• ¿Qué opina de la decisión médica de egresar a la gestante y cambiar el Dx?
• ¿El tratamiento fue acorde al protocolo estandarizado de preeclampsia?

9. 2do nivel de atención
• A las 2 semanas la paciente acudió a modulo de alto riesgo.
• A las 4 semanas del egreso la paciente acudió por presentar contracciones
uterinas, TA 140/90, la FCF 152 por minuto, cérvix con dilatación de 2 cm.
Dx. Embarazo de 38.2 sem. hipertensión gestacional. R3 de MF.
• Revaloración en 3 hs.
• Sangrado vaginal escaso, cefalea, TA 140/100 mm Hg, no se escuchó FCF
con Doppler. R4 GO realizó US confirmó óbito. Dilatación 7 cm
• Posteriormente presentó crisis convulsivas. Se atendió parto vaginal, RN
peso 2870 g, sin vida, desprendimiento de placenta 20%. Se prescribió
DFH, sulfato de magnesio, se envió a hospital de 3er nivel.
• ¿El tratamiento fue acorde a los principios científicos de la Lex artis
médica?

10. 3er nivel de atención
• UCI: somnolencia, pupilas midriáticas no reactivas a la luz, TA 150/100 mm
Hg, FC 90, FR 24, saturación oxígeno 96%
• Bilirrubina total 9 mg/dl, TGO, TGP 700, Hb 10.8 g/dl, Hto 28%, plaquetas
16 000, TP 26.5 s, INR 1.9, TPT 38.4 s, fibrinógeno 156 mg/dl.
• Dx Eclampsia, Sx Hellp, datos de hemorragia cerebral.
• Tx: solución Hartman 1000 ml + 2 ámpulas de Sulfato de magnesio, 2
ámpulas de vitamina C para 8 hs. Ventilación mecánica
• Hidralazina 50 mg cada 6 hs, enalapril 20 mg cada 12 hs, DFH, antibióticos.
Se transfundieron plaquetas, plasma.
• A los 2 días presentó paro cardiorrespiratorio, falla orgánica múltiple.
¿El tratamiento en 3er nivel fue adecuado?

11. ¿Cómo detectar a la población en riesgo de
Preeclampsia ?
• Historia clínica
• Presión arterial media
• Doppler de arterias uterinas
• Ratio sFlT-1/PIGF

13. Factores de riesgo para preeclampsia ACOG, NICE
Factores de riesgo alto Factores de riesgo moderado
Preeclampsia previa
Nefropatía
Hipertensión crónica
Diabetes Mellitus 1,2
LES, AAF
Gestación multifetal
Nuliparidad
Edad materna > 35 años
P. intergenésico > 10 años
IMC > 30 Kg/m2
Historia familiar de PE
Raza afroamericana
FIV
1 Factor de riesgo alto
2 Factores de riesgo mod
Profilaxis aspirina
150 mg/día

14. Presión arterial media para predecir PE en 1er trimestre
Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Alto ⊕⊕⊕⊕ Fuerte

15. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for
and follow-up of pre-eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 2018
Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Alto ⊕⊕⊕⊕ Fuerte

16. Método de predicción de preeclampsia modelo de FMF
• El mejor momento es el 1er trimestre 11-14 sem.
• La HC materna tiene una detección del 50%.
• La combinación de HC, PAM tiene una detección de 70%
• La combinación de HC, PAM, Doppler de arterias uterinas
aumenta la tasa de detección al 80%
• Los marcadores bioquímicos aumentan la tasa de detección al
90% pero, no son indispensables.
• El mejor marcador bioquímico es el factor de crecimiento
placentario

17. 50
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HC HC PAM HC PAM AU Todo MB
Axis
Title
Título del eje
Modelo de predicción de Preeclampsia
Serie 1
Serie 2
Serie 3

18. Modelo de la Fetal Medicine Foundation

19. ¿Predicción de preeclampsia en México?
• Historia clínica, PAM, IPm Doppler de arterias uterinas
• Tasa de detección 44% con 10% de FP en embarazos < 34 sem
• Modelo de FMF tasa de detección de 80% con 10% FP
• Se requieren ajustes al modelo de predicción de la FMF para
igualar la tasa de detección en México

20. • The International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for
first-trimester screening and prevention. Int J Gynaecol Obstet
2019 May;145 Suppl 1(20Suppl 1):1-33.
• Detección universal: todas las mujeres embarazadas se debe realizar la detección
de PE temprana durante el 1er trimestre con factores de riesgo maternos, PAM,
IPm arterias uterinas y biomarcadores. La calculadora de riesgo está disponible de
forma gratuita en https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia.
• Medidas profilácticas: Las mujeres identificadas como de alto riesgo deben recibir
profilaxis con aspirina a partir de las 11–14 +6 semanas de gestación en una dosis
de 150 mg todas las noches hasta las 36 semanas.
•.
•
Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Alto ⊕⊕⊕⊕ Fuerte

21. • Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm
Preeclampsia. N Engl J Med 2017 Aug 17;377(7):613-622
• Aspirin prevents preeclampsia
• In the ASPRE study women were screened for
preeclampsia (PE) at 11 to 13 weeks by the FMF
algorithm. In the high risk group (risk of >1 in 100) use of
aspirin (150mg/day) from 12 until 36 weeks of
gestation reduced the incidence of PE before 34
weeks by 82% and PE before 37 weeks by 62%.

22. Doppler de arterias uterinas 2do y 3er trimestre
Doppler normal
Doppler anormal
IPm > p95
notch
2do trimestre:
Detección de PE 52%
3er trimestre:
Detección de PE 68%
Falsas positivas 10%

23. Hipertensión gestacional (HG)
• Hipertensión persistente de novo (PA ≥ 140 mm Hg
y/o PAD ≥ 90 mm Hg después de 20 semanas de
gestación en ausencia de características de
preeclampsia. Sin proteinuria.
50% de las mujeres HG desarrollaran preeclampsia

24. Definición de Preeclampsia por FIGO
o Presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o una presión arterial diastólica ≥90 mmHg
en al menos dos ocasiones medidas con cuatro horas de diferencia en mujeres
previamente normotensas y se acompaña de ≥1 de los siguientes nuevas -
condiciones de inicio a las 20 semanas de gestación o después:
o proteinuria ≥2+ tira reactiva, 300 mg en orina de 24 hs
o Lesión renal aguda creatinina: >1 mg/dL
o Compromiso hepático: Transaminasas elevadas, alanina aminotransferasa o
aspartato aminotransferasa >40 UI/L con o sin dolor en cuadrante superior
derecho o dolor en epigástrico.
o Complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, alteración del estado mental,
ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, cefaleas intensas y escotomas visuales
persistentes).
o Complicaciones hematológicas: Trombocitopenia plaquetas <150 000/μl,
coagulación intravascular diseminada, hemólisis
o Disfunción uteroplacentaria: Restricción del crecimiento fetal, forma anormal de
onda Doppler de la arteria umbilical o muerte fetal.
o

26. Acción clave en el tratamiento de preeclampsia

28. Riesgo de hemorragia cerebrovascular
r
Use of Antihypertensive Medications During Delivery
Hospitalizations Complicated by Preeclampsia
Obstet Gynecol. 2018 Mar; 131(3): 441–450

29. Otra acción clave en el tratamiento de la preeclampsia

31. Muerte materna por preeclampsia
Modelo de James Reason
¿En qué hemos fallado?
Factor de riesgo
Evento adverso
MM y Óbito
No tamizaje
ni prevención
Error Dx de SX preeclampsia
ALTA a la paciente
34 sem No realizó cesárea
38 sem reingresa
Eclampsia Sx Hellp
Falta de anestesiólogo

32. Conclusiones
• 1er nivel no se realizó tamizaje ni prevención para
preeclampsia
• 2do nivel la atención médica no fue acorde a la GPC
estandarizada de preeclampsia.
• 3er nivel la atención médica fue acorde a los principios
científicos de acuerdo a la situación del estado avanzado PE
• Si se hubiera administrado aspirina en el 1er trimestre se
hubiera disminuido 82% el riesgo de PE < 34 semanas
• La preeclampsia es evolutiva, continua con deterioro grave
con afección multiorgánica.
• La muerte materna y fetal era evitable si se hubiera cumplido
con el manejo estándar establecido en la GPC de PE.

33. Recomendaciones
• Cambiar la forma de proporcionar la atención prenatal
• Realizar detección universal de PE en el 1er trimestre.
• Realizar tamizaje combinado y estrategias de prevención en el 1er
trimestre
• Las mujeres identificadas con factores de riesgo para PE debe de
recibir profilaxis con aspirina antes de las 16 semanas.
• Cumplir con las GPC estandarizada de preeclampsia
• Capacitar a los médicos en formación de forma continua.
• Capacitación en habilidades y simulacros obstétricos de emergencia
• Hospital: disponer de médicos especialistas las 24 hs del día o
implementar estrategias para cubrir la plantilla laboral.

34. • Gracias por su atención.
• Codamever@hotmail,com