El paciente masculino de 70 años fue ingresado al hospital por hernioplastia que evolucionó durante un año y le causa dolor. Recibe tratamiento médico con antibióticos. Presenta dolor gastrointestinal, hemorroides, inflamación de articulaciones, cansancio, irritabilidad y estrés por exceso de trabajo.

1. Resumen de la valoración
F.D.L.R Paciente masculino de 70 años de edad, casado, con
escolaridad de nivel primaria, católico, el es comerciante. Ingresaal
hospital el 15 de julio de 2015 al servicio, por presentar
(hernioplastia), el cual se le realizo visita domiciliaria a la calle Jalisco
10 sur.
El diagnostico medico actual es de doloringuinal (tiene 1 año de
evolución) y el tratamiento médico consiste:tomar antibióticos y
mucho reposo.
Entre los antecedentes personales en la historia de la enfermedad
actual presenta gripa común y para aliviarse compro unas pastillas
llamadas Next Tabs que toma cada 8 horas.
No se practicaron estudios de laboratorio y gabinete.
DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD
I. Patrón percepción / mantenimiento de la
salud
El paciente cuenta con 3 dormitorios, sala, cocina, baño, y vive en buenas característica
de vivienda, hábitos higiénicos aceptables, no hace contacto con animales
infectocontagiosos ni domésticos, y no tiene existencia de hacinamiento en el hogar,
tampoco no hay existencia de factores de riesgo en su hogar sin riesgo, percepción sobre

2. su estado de salud ´´excelente´´. Dice tener interés por el cuidado de la salud, asistencia
periódica al médico si la tuvo, tratamiento médico en el hogar, aspirina. Seguimiento del
tratamiento médico, no, ya se siente mejor, no hay existencia de automedicación,
realización de cuidados para conservar y recuperar la salud si, existencia de algún tipo de
alergia, si, no sabe, existencia de toxicomanías, no tiene.
ll. Patrón nutricional / metabólico
El paciente pesa 71 y su talla es 1.70, no tiene glucemia, su piel es normal, su cabello
también es normal, las uñas regular, mucosa oral normal, las encías normal, la lengua
normal, labios son regular, la faringe es normal, su dentadura normal. No presenta
anorexia, nausea, vómitos, pirosis, polidipsia, regurgitaciones, disfagia, edema, ni
infusiones. Presencia de dolor gastrointestinal regular, existencia de cambios reciente en
el peso no, alimentación acostumbrada en el hogar, como son bistec, huevos, carnitas,
ingesta habitual de líquidos, 2 litros de agua. Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en
la unidad hospitalaria, no, no le dieron nada, ingesta de líquidos en 24 horas durante la
hospitalización, no le dieron, existencia de problemas con las defensas del organismo, no,
existencia de alergia o intolerancias alimentarias, no tampoco.
lll. Patrón de eliminación
Presenta orina normal, los heces normal, su sudor es normal, no presenta
halitosis, ni flatulencia, ni dolor al evacuar, ni urgencia para defecar, no presenta
fisuras, goteo y salida de orina, ni disuria, tampoco oliguria, ni poliuria, menos
urgencia para orinar, tampoco sonda de drenaje urinario. Presenta hemorroides.
Eliminación intestinal habitual, estamos bien, evacuaciones en 24 horas durante la
hospitalización, si, empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación, no
hay.
IV. Patrón actividad / ejercicio
Como vemos la frecuencia cardiaca del paciente, es 80, frecuencia del pulso, son 62,
tensión arterial, 100/80 normal, frecuencia respiratoria, son 20, en el pulso, es normal,
ritmo cardiaco, normal, la respiración, normal, el tórax, normal, su postura, es buena. No
presenta soplos, ni piel marmórea, ni sudoración fría, palpitaciones, lipotimias, vértigos
acufenos, fosfenos, disnea, aleteo nasal, cianosis, estertores, tos, disfonía, sibilancias,
epistaxis, ortopnea, malestar y debilidad con el ejercicio, limitaciones para el movimiento,
presenta inflamación de articulaciones. Actividades que puede realizar para el auto
cuidado (alimentación, higiene,) si, realización de prácticas deportivas, no hubo,
actividades de recreación durante la hospitalización, no hubo, capacidad para mantener
un entorno en orden y confortable, si.

3. V. Patrón reposo / sueño
Presenta cansancio, también presenta postura de cansancio, no presenta temblor en las
manos, ni ojeras, ni parpados inflamados, tampoco enrojecimiento de conjuntivas, ni
bostezo, tampoco expresión vacía, indiferencia, ni confusión, falta de concentración, no
habla pausado, no habla dificultosa. Presenta irritabilidad. Horas de sueño habitualmente
en 24 horas, 7 horas, periodos habituales de descanso al día, nada, prácticas habituales
para conciliar el sueño, ninguna, horas de sueño en 24 horas durante la estancia
hospitalaria, 5 horas, existencia de dificulta para conciliar el sueño durante la estancia
hospitalaria, no, calidad de sueño, muy bien.
Vl. Patrón cognitivo / perceptual
Presenta nivel de conciencia, normal, orientación (persona, tiempo, y espacio), no. No
presenta, crisis convulsivas, midriasis, miosis, anisocoria, ataxia, dolor, afasia,
hiperestesia, hipoestesia, parestesia, parálisis, la memoria, la concentración, el
razonamiento, vista, olfato, audición, gusto, equilibrio. Presencia de reflejos, ninguno,
característica de reflejos, no, características del tono muscular, no, característica de la
información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, ellos están
mejor, existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones, si.
Vll. Patrón de autoimagen / auto concepto
No presenta, nerviosismo, suspiros, temblores, sentimientos de culpa, mal contacto
ocular, apatía, conducta violenta, dificulta para relajarse, percepción que tiene el usuario
sobre sí mismo, que ya esta mas mejor después de su operación, aceptación de su
imagen corporal, si, preocupación por su aspecto físico, no, satisfacción en el
cumplimiento de su cometido, si, existencia de preocupaciones, no, existencia de algún
terror, no, estado de ánimo del usuario, bien, cooperación en sus cuidados, si, ayuda que
la enfermera puede brindarle, si, todo le explicaba.
Vlll. Patrón rol / relaciones
No presenta dificulta para concentrarse, ni cambios en el estado de ánimo, tristeza, llanto,
incapacidad para llorar, cólera, dificultades en la participación, aislamiento,
rememoraciones, introversión, extroversión, dificultades para la comunicación. Personas
con las que convive diariamente, la familia, personas significativas para el usuario,
padres, nietos, hijos, existencia de dificultades en la familia, no, existencia de dificultades
en la familia para el cuidado del usuario, no, existencia de abandono en el usuario, no,
personas que depende del usuario, toda la familia, ayuda que la enfermera(o) pueda
brindarle, si, en todo lo apoyo.
IX. Patrón sexualidad / reproducción

4. Presencia de alteraciones en genitales, no, presencia de alteraciones en glándulas
mamarias, no, número de hijos, 6, enfermedades de transmisión sexual que ha padecido,
ninguna, existencia de inquietudes relacionadas con el sexo, no.
X. Patrón afrontamiento / estrés
No presenta inquietud, ni tensión muscular, postura rígida, manos húmedas, boca seca,
negación del problema, hipersensibilidad a la crítica, conducta manipuladora, conducta
autodestructiva, cambios en el estilo de vida. Respuesta personal ante la situación
causante de estrés, el trabajo, las opciones elegida para tratar situaciones de estrés han
sido favorables para la salud, si, existencia de dificultades familiares para afrontar el
problema de salud al usuario, no, existencia de dificultades en el usuario para afrontar el
problema de la salud, no, existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la
conservación y/o recuperación de la salud, si,
Xl. Patrón valores / creencias
Actitud religiosa del usuario, es católico, existencia de conflictos internos sobre creencias,
no, existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales, no.
Razonamiento diagnostico
Listado de todos los
datos significativos.
Análisis y agrupación de
datos con sus respectivas
deducciones.
Identificación de los
diagnósticos enfermeros
y problemas
interpendientes.
Asignación del nombre
correspondiente y
determinación de
factores relacionados
o de riesgo.

5. Masculino de 70 años.
Escolaridad primaria.
Diagnostico medico:
hernioplastia (1 año de
evolución).
Tratamiento médico
antibiótico para el dolor.
Gripa.
Masculino 70 años El usua
Hernioplastia rio pres
Dolor enta
Tratamiento dolor
Problema
Interdependiente
Hernioplastia
Relacionado
Con El dolor.
Tratamiento médico en
el hogar, aspirinas,
seguimiento del
tratamiento médico, no.
Gastrointestinal, le pasa
a veces, alimentación
acostumbrada en el
hogar como son, bistec,
huevos, carnitas, etc.
Presenta hemorroides,
eliminación intestinal en
hospitalización, si.
Estado físico actual,
frecuencia cardiaca
normal, frecuencia de
pulso, es normal, tórax y
postura, muy buena.
Dolor gastrointestina El
usuari
Antibiotico o
present
Aspirinas a
dolo
Tratamiento medico r gastroi
ntestinal
Presenta hemorroides
Evacuación Cada 24 Hora
El usuario
presenta
evacuación
Problema
Interdependiente
Problema
Interdependiente
Dolor gastrointestinal
Relacionado con el
TX. (Tratamiento).
Hemorroides
relacionadas
Por heces.

6. Tiene inflamación de
articulaciones,
cansancio, postura de
cansancio, irritabilidad.
Horas de sueño
habituales 24 horas, 7
horas.
Inflamación en las
articulaciones.
Sufre cansancio y postura
de cansancio. El usuario
suf
Irritabilidad. re cansancio
y dolores.
Problema
Interdependiente
Inflamación en
articulaciones
cansancio relacionada
con irritabilidad.
Ninguna presencia de
alteraciones en
genitales, no, respuesta
personal causante de
estrés, el trabajo, actitud
religiosa del usuario, es
católico, existencia de
conflictos internos sobre
creencias, no.
Estrés por demasiado
trabajo El usuario no
Presenta
dolor
Diagnostico Enfermero El trabajo provoca
demasiado estrés.
Listado De Diagnósticos Enfermeros y
Problemas Interdependientes
 Dolor hernioplastia. (ProblemaInterdependiente)
 Dolor gastrointestinal (ProblemaInterdependiente)
 PresenciaDe Hemorroides (ProblemaInterdependiente)

7.  Inflamación en las articulaciones (ProblemaInterdependiente)
 Sufre Cansancio y postura de cansancio. Irritabilidad. (Problema
Interdependiente)
 Estrés Demasiado Trabajo (Diagnostico Enfermero)
Priorización
Dolor.
Estado en que una persona experimenta e informa de molestias graves o de una
sensación desagradable.
Cansancio.
Alteración en el deterioro de la movilidad física
Estado en que la persona experimenta una limitación de la habilidad para el
movimiento físico independiente.
Estrés.
Alteración en el deterioro de la adaptación Estado en que el individuo es incapaz
de modificar el estilo de vida, comportamiento de una forma compatible con un
cambio en el estado de salud.
PLAN DE CUIDADOS

8. Problemas
Interdepen
Diente
Objetivo Acciones De Enfermería Fundamentación Científica.
Dolor de
hernioplastia
Paciente
FDLR va
a
disminuir
el dolor
Hay que evitar hacer
ejercicio o levantar cosas
pesadas.
No hacer mucho esfuerzo, y
no andar corriendo.
Si deja de hacer ejercicio,
disminuirá la cicatrización.
Si toma sus medicamentos
adecuados mejorara
adecuadamente.
Evaluación: El paciente FDLR logro disminuir el dolor, y pudo realizar sus actividades con cuidado.
PLAN DE CUIDADOS

9. Problemas
Interdepen
diente
Objetivo Acciones De Enfermería Fundamentación Científica.
Dolor
gastrointestinal
El usuario se
va a cuidar
con lo que
come
Evitar alimentos que contenga
picantes como sabritas, chile,
chorizo etc.
No tomar agua de limón, ni
jugo etc.
Si dejas de comer cosas picantes,
esto disminuirá el ardor.
Si deja de tomar bebidas con
acido mejorara y se sentirá mucho
mejor.
Evaluación: El paciente FDLR al hacer todo lo que le indico el doctor, el ya se sentía un gran alivio.
PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepen
Objetivo Acciones De Enfermería Fundamentación Científica.

10. Diente
Presencia de
hemorroides
El usuario
mejorara su
estado de
salud
Evitar estar mucho tiempo en
la cama.
Evitar comer comida callejera
como son: hot dog, tortas,
tacos etc.
Si deja de estar acostado y
empieza a hacer algún deporte
mejorara su postura y todo.
Si deja de comer en la calle, evitar
el estreñimiento.
Evaluación: El paciente FDLR mejoro la molestia que el presentaba.
PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepen
diente
Objetivo Acciones De Enfermería Fundamentación Científica.

11. Inflamación en
las
articulaciones
El usuario va
a mejorar la
inflamación
de su
articulación
Evitar correr mucho y no
tropezarse con nada.
Evitar que te caigo algo
pesado.
Si empieza a cuidarse más evitara
todo tipo de tropiezo.
Evitar cargar cosas pesadas.
Evaluación: El paciente FDLR evito todo tipo de tropiezos y cargar cosas pesadas, después empezó
a mejorar.
PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepen
Diente
Objetivo Acciones De Enfermería Fundamentación Científica.

12. Sufre de
cansancio y
postura de
cansancio
irritabilidad
El usuario
mejorara su
estado salud
critico
Evitar hacer mucho esfuerzo.
Mover al paciente
constantemente.
Evitara que se fatigue más rápido.
Te ayuda para que no le salgan
llagas.
Evaluación: El paciente FDLR logro tener buena postura con las indicaciones que hizo.
PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepen
diente
Objetivo Acciones De Enfermería Fundamentación Científica.

13. Estrés
(Demasiado
trabajo)
El usuario
mejorara
su nivel
de estrés
Evitar trabajar mucho.
Evitar que se altere por
cualquier cosa.
Dormir las horas necesarias.
No pensar mucho en ese tema.
Evaluación: El paciente FDLR logro mejorar su estado de salud adecuadamente.