El documento describe los aspectos clave de la evaluación cardiovascular prequirúrgica. Señala que es necesaria una evaluación a partir de los 40 años debido al aumento de enfermedades cardiovasculares. Detalla los exámenes requeridos en una evaluación de emergencia y en la historia clínica. Además, explica factores de riesgo quirúrgico como diabetes, enfermedad renal e insuficiencia cardiaca, e índices para calificar el riesgo como el de Goldman.
HCM - Cardiología - Evaluación Cardiovascular Pre OperatoriaCarmelo Gallardo
Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Dr. Carmelo Gallardo
Evaluación Cardiovascular
Pautas para el manejo cardiovascular preoperatorio y de otras comorbilidades médicas
Los Dres. Lucía Rodríguez Estévez y Ángel M. Iniesta Manjavacas comentan las novedades incluidas en las guías americanas de insuficiencia cardiaca, publicadas en ACC Congress 2022.
HCM - Cardiología - Evaluación Cardiovascular Pre OperatoriaCarmelo Gallardo
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Advice so that the transoperatory of patients with cardiac valve diseases pro...Ricardo Poveda Jaramillo
Advice to correctly address patients with valvulopathies undergoing non-cardiac surgeries, including the approach of pregnant women with valvular disease.
La especialidad de cardiología pediátrica se puede hacer tras finalizar cardiología o de pediatría, lo cual es un caso único dentro de las especialidades médicas exactas.
Disciplinas dentro de la cardiología
Características del ESTADO URUGUAYO establecidos en la ConstituciónGraciela Susana Bengoa
Concepto General de ESTADO.
Características y estructura del Estado Uruguayo.
Normas Constitucionales donde se establece los distintos elementos que componen el Estado Uruguayo.
En esta segunda entrega, el periódico Tierra se adentra en la operación «Inherent Resolve», una de las dos en las que participa el Ejército de Tierra en Irak. Personal de las Fuerzas Aeromóviles del Ejército de Tierra y del Mando de Operaciones Especiales forman parte de la coalición internacional para la lucha contra el Dáesh.
Este documento presenta una guía para encontrar soluciones a problemas complejos. Explica qué es un problema público, cómo podríamos definir un problema público, cómo podríamos definir un problema público de forma innovadora, cómo podríamos resolver un problema público con herramientas de pensamiento sistémico, sistemas complejos y pensamiento sistémico: ¿con qué herramientas contamos?
Con esta píldora formativa podrás comprender cómo implementar herramientas como el Arco del proceso de resolución de problemas (Beth S. Noveck / The GovLab), GovLab's Public Problem Solving Canvas o la Guía Un conjunto de herramientas introductorias al pensamiento sistémico para funcionarios públicos del Government Office for Science del Gobierno de Reino Unido.
2. Introducción
Toda intervención quirúrgica entraña la posibilidad de que
ocurran complicaciones, muchas de ellas se asocian con
variables clínicas que pueden ser reconocidas desde antes
de la cirugía.
La identificación oportuna de alguna de éstas variables ha
permitido no solo la magnitud del riesgo, sino lo que es más
importante, tomar las medidas pertinentes en forma
oportuna para reducir la frecuencia de complicaciones.
3. Generalidades
Siempre son necesarias las evaluaciones
prequirurgicas a partir de los 40 años de edad,
puesto que es cuando comienzan a manifestarse
las enfermedades cardiovasculares.
Es cuando comienzan a manifestarse múltiples
comórbidos.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
5. Para una valoración de
emergencia es necesario:
Signos vitales.
Estado volumétrico estimado.
Hemograma completo.
Electrolitos y función renal.
ECG y radiografía torácica.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Solo la pruebas mas esenciales hasta que la
emergencia quirúrgica haya resuelto
6. Historia clínica:
Hay que tener en cuente lo siguiente.
Comorbidos.
Uso de medicamentos, suplementos
dietéticos o hierbas medicinales.
Historia de alergias.
Uso de marcapasos o desfibrilador.
Factores de riesgo cardiovascular.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
7. El examen físico debe incluir
Apariencia general.
Signos de falla cardiaca.
Auscultación de ruidos cardiacos.
Pulsos periféricos y carotideos.
Signos de enfermedad arterial coronaria.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
8. Cancelar o retrasar cirugía en las siguientes
condiciones
Síndrome coronario
inestable
Arritmias
significativas
IC descompensada
Valvulopatias
severas
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
9. PREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%)
Cirugía urgente
Cirugía Aortica y Vascular
Cirugía Vascular Periférica
Cirugía anticipada mayor
INTERMEDIO (Riesgo cardiaco <5%)
Endarterectomia carotidea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal e intratoracica
Ortopédica
ProstáticaBAJO (Riesgo cardiaco < 1%)
Procedimientos Endoscópicos
Catarata
Mama
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
11. PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
12. Factores de riesgo quirúrgico.
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus
Enfermedad
cerebrovascular
Insuficiencia cardiaca
Antecedentes de
cardiopatía isquémica
13. Estadísticas.
La tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares
relacionados a la cirugía ronda el 5%.
Incrementa con los procediminetos vasculares.
Las tasas de IAM es menor del 1%.
Incrementa del 2-8% en infartados previamente.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
14. Requisitos para disminuir la
morbimortalidad intra y postoperatoria
Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.
15. Índices de riesgo multifactorial
Los primeros intentos para establecer patrones
que calificaran el riesgo operatorio de un paciente
datan de 1940,cuando la Asociación Americana
de Anestesiología (ASA) diseñó una clasificación
por categorías, para establecer lo que se conoce
hoy como “Estado Físico Preoperatorio”
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
16. Índices de riesgo multifactorial
En la década de los 70’s Lee Goldman
publica un estudio multivariado con
datos clínicos que permitieran predecir
el riesgo de presentación de episodios
coronarios en pacientes sometidos a
cirugía.
Destky en 1986 publicó algunas
modificaciones
Larsen y col. 1988.
17. Clasificación ASA
Clase 1 paciente sano
Clase 2 enfermedad sistémica leve
Clase 3 enfermedad que limita actividad
pero no es incapacitante
Clase 4 enfermedad incapacitante con
riesgo vital constante
Clase 5 paciente moribundo fallecerá
dentro de las siguientes horas con o sin
intervención
Se agrega una E si es de urgencia
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
18. Morbimortalidad perioperatoria asociada a la
clasificación ASA
Sociedad mexicana de anestesiologia.
Clase del estado
físico ASA
Mortalidad
anestésica
según Dripps et
al (1961)
Mortalidad
anestésica
según Marx et al
(1973)
I 0 1 : 9,160a
II 1 : 1,1013 1 : 10,609a
III 1 : 151 1 : 347
IV 1 : 22 1 : 134
V 1 : 11 1 : 64
19. Índice de riesgo cardiaco de
Goldman
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
22. Períodos de riesgo
1. Primeras 48 horas:
Efectos de la anestesia
Retiro del ventilador
Sobrehidratacion
Hipomotilidad intestinal
Dolor
Tono adrenérgico fluctuante
Hipercoagulabilidad
Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.
La incidencia de eventos coronarios es más alta
23. Períodos de riesgo
2. Segundo período: 3-30 días
a) Procesos infecciosos
b) Complicaciones vinculadas al
procedimiento
c) Broncoaspiración
d) Trombosis venosa
Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.
24. HTA y cirugía:
Numerosos estudios han
demostrado que las cifras de
TA > 180/110 mmhg están
relacionadas con ICC, EVC.
En ocasiones el escenario
quirúrgico es la única
oportunidad para detectar
aquellos pacientes con HTA e
iniciar una terapia adecuada.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
25. CIRUGÍAS ELECTIVAS:
Los pacientes con HTA deben tomar sus
antihipertensivos habituales (excepto diuréticos)
hasta el día de la cirugía.
La cirugía debe posponerse si la TA > 200/110
mmhg.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
26. HTA y Cirugía
CIRUGIAS DE URGENCIA, RECOMENDACIONES:
Preoperatorio:
En caso de crisis hipertensiva, se debe
estabilizar al paciente hasta tener TA
controlada lo mejor posible con
antihipertensivos por vía IV, luego iniciar la
cirugía.
TAD< 90mm Hg.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
27. HTA y Cirugía
Transoperatorio:
Monitoreo de signos vitales y EKG
Monitoreo hemodinámico.
Restricción hídrica en especial soluciones
con sodio.
Mantener TAD< 90 mmHg
Antihipertensivos IV si hay TAD>110 mmHg
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
28. HTA y Cirugía
Postoperatorio:
Administrar medicamentos de sostén por
vía IV.
Al iniciar vía oral administrar
medicamentos orales.
Factores que provocan HTA
postoperatoria:
○ Dolor, hipercapnia, hipotermia,
sobrehidratacion, suspensión de
antihipertensivos.
○ El tratamiento debe incluir sondeo
vesical, analgesia, sedación y
entubación.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
29. FARMACOS EN CRISIS HIPERTENSIVA (VIA INTRAVENOSA)
Fármacos Dosis Instantáneo Duración de
su acción
Efectos
indeseados
Contradicciones
NITROPRUSIA-
TO DE SODIO
0. 3 a 0.8
mg./kg/min
Instantáneo 1-2 min. Intoxicación
con ticianato y
cianaro
HIDRALAZINA 10-20 mg 10-20min 3-8 horas Taquicardia,
aumento del
gasto cardiaco,
aumento del
MVO2
Cardiopatía
isquemica
disección
aortica.
ENLAPRILATO 1.25 a 5 mg
c/6 horas
15 min 6 horas Caída brusca
de la T.A.
cuando la
renina es alta
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
30. NICARDIPINA 2 a 8
mg./hora
5-10 min 30-60 min Taquicardia,
cafalea
Disección
aórtica.
ESMOLOL 200-500
mh./kg/
m en 4
días
Después
50-300
mg/kg/m
in
1-2 min 10-20 min Braquicardia
hipotensión
Insuficiencia
cardiaca,
bloqueo AV,
asma bronquial.
LABETALOL 20-80
mg 0 2
mg/min.
5-10 min 3-6 horas Bradicardia Insuficiencia
cardiaca,
bloqueo AV,
asma bronquial.
FUROSEMIDE 20-40
mg
10 min 4-6 horas Hipovolemia
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
31. Arritmias:
Las arritmias son marcadores de
enfermedad estructural.
Sin embargo, el tratamiento de las
arritmias en sí sólo está justificado si
son sintomáticas.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
32. Arritmias:
No están justificados ni la cardioversión
prequirúrgica de la fibrilación auricular (FA) ni el
tratamiento profiláctico de la FA paroxística, ni
el tratamiento de las extrasístoles ventriculares
asintomáticas.
Si éstas fuesen sintomáticas, el tratamiento de
elección durante la intervención sería la
lidocaína.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
33. Arritmias:
Debe hacerse uso de fármacos que regulen la
frecuencia cardiaca (amiodarona, verapamil, B-
bloqueadores).
Debe reiniciarse el uso de los fármacos habituales una
vez terminada la cirugía.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
34. Los pacientes con anticoagulación oral con alto
riesgo emboligeno deben suspenderla 3 días
antes y continuar con Heparina IV hasta 6 horas
previas al procedimiento.
Riesgo emboligeno bajo (FA dilatación auricular):
suspender temporalmente durante 1 semana.
Arritmias:
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
35. Trastornos de la conducción:
BCRIHH.
Hemibloqueos.
Dichas patologias tienen alta prevalencia de cardiopatia
estructural por lo que deben ser estudiadas.
Una vez descartada la posibilidad de cardiopatia estructural, la
presencia de un trastorno de conducción no es predictor de
complicaciones anestésicas.
El uso de marcapasos solo esta indicado a menos que haya
necesidad de electroestimulacion definitiva.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
36. Cardiopatía isquémica y cirugía
Para evaluar la población de riesgo en la
coronariopatía se debe tener en cuenta :
El riesgo propio de la cirugía.
La historia clínica del paciente.
Sus factores de riesgo asociados.
Comórbidos.
38. Cardiopatía isquémica y cirugía
La incidencia de IAM perioperatorio
aumenta 10-50 veces en pacientes que
han sufrido un IAM previamente
30% 3 meses
15% 3 y 6 meses
5% > 6 meses
Angina inestables 30%
Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.
39. Cardiopatía isquémica y cirugía
Las recomendaciones para los pacientes con
antecedente de infarto agudo de miocardio son:
IAM antiguo –
Correcta historia.
Pruebas no invasivas de detección de isquemia
(centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS)
Definir conducta según resultados.
IAM reciente -
Cirugía de elección - se difiere 6 meses
Cirugía de urgencia - se realiza con monitoreo
hemodinámico disponible.
Cirugía Semielectiva - depende del tipo de paciente
Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado por
los síntomas.
Alto riesgo – coronarioangiografía.
Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.
40. Paciente cardiópata sometido a
cirugía no cardiaca
Recomendaciones pre quirúrgicas:
Valorar estudios no invasivos y
coronarioangiografia en pacientes de
alto riesgo.
Evitar descontrol hipertensivo y anemia.
Antibióticos profilácticos y
anticoagulantes.
Mantener medicamentos
cardiovasculares.
Considerar la administración de beta
bloqueadores en pacientes
coronariopatas.
Tromboprofilaxis.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
41. Paciente cardiópata sometido a
cirugía no cardiaca
Recomendaciones transquirurgicas
Mantener adecuada analgesia y anestesia.
Monitoreo hemodinámico y
electrocardiografico continuo.
Evitar sobrehidratacion.
NTG IV en signos activos de isquemia
miocárdica.
Valorar uso de inotrópicos
Catéter de swan-Ganz o balón de
contrapulsación:
IAM complicado con ICC.
Cardiomiopatía o valvulopatía
Compromiso hemodinámico.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
42. Paciente cardiópata sometido a
cirugía no cardiaca
Recomendaciones postquirurgicas:
EKG postquirurgico y los dos primeros
días posteriores.
Valorar ingreso a terapia intensiva o a
unidad coronaria.
Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.
43.
44. Estatinas:
El tratamiento prequirúrgico con
estatinas se asocio con una reducción
del 59% del riesgo de mortalidad
después de una cirugía vascular
(1,7% vs 6,1%, p 0,0001).
El uso de estatinas reduce el riesgo d
mortalidad en cirugia no cardiaca (2.2%
versus 3.2%; P0.0001).
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
45. Nitroglicerina:
Clase IIb, Nivel de Evidencia: C
Hay evidencia que la NTG reduce la isquemia
miocardica por sus efectos vasodilatadores
coronarios.
No hay evidencia suficiente que demuestre
reducción del riesgo de morbimortallidad en
cirugía no cardiaca.
Hay que tener en cuenta la inducción anestésica.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
46. Profilaxis para TEP
Deambulación precoz
Vendaje de MI
HBPM
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
47. Profilaxis para endocarditis
Cardiopatías que necesitan profilaxis
Prótesis valvulares.
Cardiopatía reumática valvular.
Cardiopatía congénita cianótica.
Otras cardiopatías congénitas: CIV-
conducto arterioso persistente,
coartación de aorta.
Shunt quirúrgico arteriovenoso.
Endocarditis previa.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
48. Formato de la valoración
preoperatoria
1. Diagnóstico Quirúrgico
2. Operación programada
3. Anestesia Programada
4. Factores de riesgo quirúrgicos
5. Recomendaciones :
a) Preoperatorias
b) Transoperatorias
c) Post operatorias
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Notas del editor
Procedimientos odontológicos, orales, vías respiratorias o esofágicos.
Procedimientos gastrointestinales y génitourinarios.