Conferencia preparada para el IX Congreso de Quemaduras de Venezuela

1. Quemados y Medicina Basada en Evidencia. Dr. Jorge Villegas Jefe de Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública Centro de Referencia Nacional IX CONGRESO VENEZOLANO de QUEMADURAS

2. Mejorar la calidad de la atención Mejorar la calidad de la toma de decisiones

3. Como avanzar en ausencia de Evidencia Nivel 1 ¿Cómo tomamos decisiones? Aprendizaje de nuestra Experiencia

4. ¿Por qué desarrollamos este Tema? El contexto La situación particular Los desafíos emergentes La oferta de información La imitación ilustrada.

6. Bioética. Principios Básicos Autonomía No maleficencia Beneficencia Justicia. Equidad “ Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.

8. Ingreso y Gasto Per Capita en Salud  Fuente: WHO en US$ PPP G a s t o S a l u d USA Suiza Japon Singapur España Ingreso Per Capita Chile Perú Brasil Mexico Canadá Francia Israel Argentina Contexto.

9. A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante. Servicios de Quemados . 2004. El Problema 25.7 75.4 91.1 Grave Crítico Letal 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice

10. Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos

13. Revisión de nuestra manera de progresar Revisión de modelos de aprendizaje Desarrollo del Conocimiento Epistemología. Imitación Mecánica Imitación Ilustrada Aplicación del Método Científico

14. “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, a partir de la experiencia ” “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Conceptos Básicos.

16. ¿ Cómo avanzar? Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas

17. Evidence - Based Medicine Medicina basada en Evidencia Medicina basada en La Verdad Medicina basada en Pruebas

18. Dilemas Tiranía del Protocolo Libertad de prescripción La medicina es ¿arte o ciencia?

19. ¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia Nivel ? ¿Cómo recorrer el caminos que nunca hemos recorrido ?

20. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico

24. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos

26. ¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvias Las que se fundan en: Las ciencias básicas y la fisiopatología Los consensos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Experiencia sistematizada. Evidencia Local La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajo Revisemos nuestras obviedades

28. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida

29. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida

32. 1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

33. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?

34. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Egresos Promedio. 2007 - 2009 Nuestro n

35. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores

37. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

38. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

41. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 15 % Lesión Auto inferida 2005.

43. ¿ Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?

45. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.

47. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

49. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión .

54. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

56. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico? Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.

57. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación

58. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte

59. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

61. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido

62. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito

63. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

64. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración

65. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas

66. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”

67. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización

68. Cubierta porosa

70. Queratinocito Agotado

71. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

72. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz

73. Espesor Total

74. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata

76. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente

77. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza

78. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición

81. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

82. 48 Hs.

83. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco

85. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara

88. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?

90. 1984. 90%

92. Cobertura temporal

93. 4 meses 4 días

94. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad

95. Escarectomía Indicación

96. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad

97. 75 % AB

103. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras

104. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

106. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja

107. Reparación

110. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida

111. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %

113. Injerto Expandido 7 meses

114. Cobertura Temporal

115. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

118. Escarectomía Heteroinjerto

120. 1984. 90%

121. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

123. 4 meses 4 días

124. Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández

125. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida

126. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad

128. ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación

129. Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina

130. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2

131. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

132. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año

133. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación

134. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

135. 90%

136. MBE La mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Sistematizada Evaluación de Resultados

137. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005

138. RESULTADOS

139. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida

141. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio

142. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP.

145. Muchas gracias por su invitación [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl