El documento aborda la experiencia y protocolos de manejo para pacientes con grandes quemaduras en Chile, presentando datos sobre la mortalidad y complicaciones asociadas. Se destaca la importancia de la atención personalizada, la investigación clínica y la organización de recursos en el sistema de salud pública para mejorar resultados. Se analiza la complejidad del tratamiento clínico-quirúrgico y la necesidad de un enfoque estratégico debido a la diversidad de casos y condiciones que afectan a los pacientes quemados.

1. Vl Curso Internacional de Medicina de Emergencia y Paciente Crítico Santiago de Chile del 8 al 10 de mayo, 2008. Dr. Jorge Villegas Jefe de Servicio de Quemados HUAP [email_address] Experiencia de manejo con grandes quemados

2. Experiencia de manejo con grandes quemados ¿Por qué experiencia? Guía Clínica Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº 55 2007 Revisión Bibliográfica

3. Experiencia de manejo con grandes quemados ¿Por qué experiencia? Bibliografía. Muy escasa evidencia nivel 1 Razones. Perfiles de pacientes distintos. Diversidad de presentación. Gran Número de Variables. Dificultad de construir grupos homogéneos. Dificultad de establecer grupo control Bajo n Problema Emergente Frontera del conocimiento Predomina el criterio de experto

4. 1.- Perfil del paciente Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Salud 2.- Soporte Físico Planta Equipamiento 3.- Recurso Humano Dotación Capacitación Motivación 4.- Protocolo Terapéutico Guía Clínica Indicación Ejecución 5.- Organización Gran Número de variables Quemaduras. Factores condicionantes del Resultado

5. ¿Cuál es nuestro n?

6. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n

7. 96 41 31 24 2005 86 46 20 20 2004 95 46 42 7 2003 114 51 36 27 2002 110 60 30 20 2201 137 69 39 29 2000 Total QGR QCR QSE Nº de Ingresos por año y por Grupo de Gravedad. Servicio de Quemados HUAP 2003. Profecía auto cumplida

8. ¿Cuándo hablamos de experto?

9. Nuestro concepto de Experto Planificación Estratégica Experiencia sistematizada Indicadores Prospectivos Compromiso de Resultados “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Teoría del conocimiento Epistemología Filosofía del aprendizaje

10. En ausencia de evidencia Nivel I ¿Cómo saber si estamos en el camino correcto?

11. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio

12. Indicadores Prospectivos. Monitoreo Mortalidad General. Mortalidad por Grupo de Gravedad Días de Hospitalización Días en Intensivo Días en Intermedio. Días de VM Número de Intervenciones por Grupo de Gravedad. % de Prendimiento de Injertos Complicaciones por Grupo de Gravedad ……………………………………………

13. Nuestros principio básicos

14. ¿Qué tratamos de evitar? La imitación mecánica La imitación Ilustrada descontextualizada Nuestra orientación Dar una atención humana, oportuna, de la mejor calidad y la mayor costo efectividad en las condiciones de un Sistema Público de Salud Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas. Nuestro objetivo. Resultados Sanitarios. Secundariamente: Investigación Clínica orientada a mejorar resultados, seleccionar procedimientos costo efectivos, democratizar el conocimiento, construir y desarrollar una Red de atención.

15. La experiencia actual La Intervención en el Servicio de Quemados HUAP Etapas. 2005.- Modificación de Protocolo 2007.- AUGE. Restricción De Camas. 2008.- Nuevo Servicio La experiencia de INDISA 2007 - 2008

16. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

17. RESULTADOS

18. El Diagnóstico

19. Gravedad Extensión Profundidad Edad Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)

20. Extensión

21. Extensión 1.70 Metros 1 metro 17.000 cm 2

22. 10 cms 17 cms 170 cms 2 Extensión

23. Cuando el Impacto sistémico pone en riesgo la vida Criterio Clínico. Aplicación Convencional. Niños sobre el 10% SCQ Adultos Sobre el 20% de SCQ ¿Cuándo hablamos de Quemado Grave?

24. http://www.ciplast.cl/documentos/GuiaClinicaGranQuemado_AUGE2007.pdf Guía Clínica Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº 55 2007

25. Alta Complejidad

26. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida

27. 1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Quirúrgico Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

28. Especialista

29. Factores agravantes Patologías descompensadas Lesiones concomitantes Mala perfusión periférica Tabaquismo EPOC Hipertensión Arterial Enfermedad arterial obstructiva Diabetes Obesidad

30. El factor compromiso de conciencia No anticipación del riesgo. No prevención Baja reacción de auto defensa. Incapacidad de buscar ayuda. Etiología mas frecuente. Fuego. Mayor tiempo de exposición Quemadura mas extensa. Mayor profundidad Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria

31. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice

32. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Soporte de las Funciones Vitales Reparación de la Cubierta Cutánea Tratamiento de Urgencia Aseo Quirúrgico. Descompresión Escarectomía Cubierta Temporal Cubierta Definitiva Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia

33. La magnitud del problema. 2007- 2008 150 pacientes al año 6000 días cama crítica 1500 intervenciones

34. El Perfil de los pacientes Los tres grupos clásicos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público

35. Perfil de los Pacientes Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.

36. Esquema básico de evolución 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS Complicaciones médicas Shock Séptico Falla renal Falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía

37. Complicaciones derivadas de la cirugía Hemorragia Politransfusión Bacteriemia Hipotermia Complicaciones Derivadas del acto anestésico. Sobrecarga de volumen Desadaptación al VM

38. Manejo Inicial

39. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación

40. Probabilidad de Injuria Inhalatoria Fuego en lugar cerrado Inflamación de las ropas con paciente de pie Alta densidad de humo y/o gases Intubación oro traqueal . Tubo 8.5 Observar y Analizar el escenario. Establecer estado de conciencia

41. Primera Atención.

42. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas Reanimar Establecer el Diagnostico Resolver las Urgencias Quirúrgicas Proteger de la contaminación Preparar el traslado

43. Reposición de volumen. Guía. Parkland Clásico Adecuaciones. Injuria Inhalatoria. Reanimación tardía Monitoreo Caso aparte Alta tensión. La extensión no es el parámetro de cálculo ¿Mayor volumen o Drogas vaso activas? Dra. S. Whittle

44. Tratamiento local inicial

46. Aseo Quirúrgico Asear Retirar tejido Necrótico Proteger de la contaminación

48. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?

49. Aseo Quirúrgico Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables Aseo por Arrastre Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno Excluir cejas Incluir Cuero Cabelludo Secado Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secado Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares Tronco Expuesto Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje

52. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

53. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Retracción de la piel quemada Aumento de volumen por inflamación y edema Quemaduras profundas, circulares, en manguito Quemaduras eléctricas por alta tensión

54. Indicación. Descomprimir Objetivo. Evitar las isquemia distal Evitar el síndrome de compartimento. Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar mioglobinuria . Evitar IRA Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas

55. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía

60. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas

61. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

63. Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas

64. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

66. Protección de la Quemadura de espesor parcial con apósito primario poroso transparente

67. Tronco espesor parcial. Expuesto

70. Diagnóstico en Quemados Graves

71. En Síntesis Es posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico Presuntivo Cantidad de energía Tiempo de Exposición Grosor de la piel Escenario Diagnóstico Inicial En la Primera atención Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico Después del aseo quirúrgico Inicial

72. El Diagnóstico Presuntivo Inicial Definitivo (Quirúrgico) Indice de Gravedad. Nivel de Atención Necesidades de Recursos Implicancias Legales Garantía Explícita

73. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico

74. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido

75. El Queratinocito Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico

76. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

77. Facilitar la Tarea del Queratinocito Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas Evitar la Humedad Reducir la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ

80. Queratinocito Agotado

81. Espesor Total Escarectomía Precoz

83. La cubierta cutánea no es el único problema

84. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

85. Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

87. 75 % 11 días 75 % 19 días

90. Manejo en UPC

91. Manejo en UPC Lo General. Similar a otros pacientes críticos Lo Particular. Presencia de una gran herida Puerta de entrada Fuente de contaminación Aislamiento de contacto . Intervenciones repetidas. Dos o tres por semana Alto riesgo de complicaciones.

92. Monitoreo Soporte Prevención y tratamiento de complicaciones Nutrición. Preparación preoperatoria. Compensación Post operatoria UPC Quemados

93. Tratamiento Quirúrgico

94. Manejo Quirúrgico. Condición Particular Esto no se resuelve en un solo evento. Las intervenciones Quirúrgicas pueden mejorar progresivamente la condición del paciente Pueden ser causa de nuevas complicaciones Intensivista - Anestesiólogos - Cirujanos

95. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará mejor o peor? Decisión Conjunta Planificación estratégica Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Diseño de camino Crítico

96. Cirugía en Quemados Graves Criterios de Complejidad Clasificación

97. Complejidad de la intervención. Proporcional Gravedad del paciente Objetivo de la Intervención Período de Evolución

98. Factores Extensión de la Quemadura Extensión de la intervención Necesidades de monitorización Ventilación Mecánica Patología asociada Presencia de FOM Indice de masa Corporal Posición: Prono, Supino. Mayor de 65 años. Tiempo operatorio Intervenciones quirúrgicas en quemados Complejidad

99. Tratamiento Quirúrgico Operador Dependiente “ No es la Flecha sino el indio” Curvas de Conocimiento Información Indicación Ejecución

100. Alta Complejidad Paciente de UTI o Intermedio con monitorización estricta. VM con o sin injuria inhalatoria. Falla de órgano o sistema. SCQ > 20%. IMC > 40. Escarectomía y/o injerto > 15%. Paciente en Prono. Dos Equipos Quirúrgicos

101. Cirugía de Mediana Complejidad Paciente de UTI o Intermedio. En VM con o sin injuria inhalatoria. IMC entre 30 y 40. SCQ entre 11 y 20%. Escarectomía y/o injerto entre 11 y 15%. Tres cirujanos

102. Cirugía de Baja complejidad Pacientes que no requieren monitorización estricta. IMC < a 30. SCQ menor al 10%. En estos casos basta con dos cirujanos

103. Cierre definitivo de la herida Lecho cruento Sin Tejido necrótico Sin tejido granulante. Buena perfusión Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. No es necesario cultivo negativo. El injerto es parte del tratamiento de la infección local. Condiciones para injertar

105. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida

106. Escarectomía precoz. Cubierta inmediata Escarectomía anticipando Falla de coagulación debido al SRIS La invasión microbiana El deterioro sistémico del paciente

107. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención

108. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. Mayor sangrado….. Poli transfusión. Circulación de productos de la necrosis. Bacteriemia. Mayor deterioro sistémico

109. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total Indicaciones En paciente crítico Factores. Sangrado. Extensión Garantía de resultado Estado del paciente

110. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos. Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.

111. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

112. ¿Para Que Cubierta Temporal? Cerrar la puerta de entrada Reducir las pérdidas Limitar la hipotermia. Preparación de lecho receptor Proteger queratinocitos viables

113. Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando? Queratinocitos Homólogos Factores de Crecimiento Mediadores

114. En una perspectiva estratégica Desarrollo de la Red Asistencial ¿Dónde pueden tratarse quemados críticos?

115. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves Planta Física Equipamiento Recurso Humano Protocolo Terapéutico Organización Experticia. Experiencia sistematizada . No es la flecha ………………. Es el indio Videoconferencia GES. MINSAL.

116. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves UPC Pabellón Quirúrgico Acceso a Piel de Banco Experto Conocer Indicar Tratar Organizar

117. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)

118. Servicio de Quemados HUAP Junio 2007

119. Servicio de Quemados Transitorio HUAP. Febrero 2008

120. Servicio de Quemados Hospital Almenara. Lima. Perú

121. COCHIN Groupe hospitalier COCHIN - SAINT-VINCENT DE PAUL Groupement hospitalier universitaire Ouest

122. Hôpital d'instruction des armées Percy Servicio de Quemados

123. Servicio de Quemados. Hospital de Instrucción de las FFAA. Percy. Clamant. París.

124. Intensivo 8 aislamientos Intermedio 8 camas Nuevo Servicio de Quemados HUAP

125. Aislamiento Presión Positiva Climatización Mejoría de la dotación Servicio de Quemados HUAP Abril 2008

126. No es la flecha… sino el Indio

127. Muchas Gracias por su atención [email_address]