Conferencia solicitada por el Comité Científico del Congreso Chileno de Quemaduras. 2011

1. VII Congreso Chileno de Quemaduras. 2012
Optimizando resultados
en quemados
complejos.
Dr. Jorge Villegas
Servicio de Quemados
Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Clínica INDISA
www.cirugiaplasticayquemados.cl

2. Hace ocho años …
Iatrogenia en Quemaduras
Congreso Chileno de Quemaduras 2004
Dr. Jorge Villegas
Unidad de Quemados
Hospital L Calvo M
Cirugía Plástica
Instituto Traumatológico

3. ¿Por qué surge este Tema en el Comité Científico?
Preocupación por los Resultados.
Hay un sello en el Congreso
No es sólo debate científico
Tenemos una preocupación particular por los pacientes su
sobrevida y su calidad de vida
Veamos lo que hemos hecho en esos ocho años

4. Optimizando resultados en quemados complejos. Definiciones
Optimizar Obtener el mejor resultado
Recursos
Eficacia
Eficiencia Costo efectividad
Efectividad

5. Optimizando resultados en quemados complejos.
Ingreso y Gasto Per Cápita en Salud
4500
G USA
a 4000
s 3500
t
o 3000 Suiza
2500 Japon
S Canadá
a 2000 Francia
l Israel
u 1500
d 1000
Argentina Singapur
España
500 Perú
Chile
Mexico
Brasil
0
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
Ingreso Per Capita
Fuente: WHO en US$ PPP 2004

6. Optimizando resultados en quemados complejos.

7. Optimizando resultados en quemados complejos.
Que entendemos por complejos
Aquellos de requieren de
múltiples recursos
coordinados
Humanos
Materiales
Organizacionales
Gran Quemado GES

8. ¿Cómo evaluar Complejidad?
GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNOSTICO
¿Cómo evaluar
Complejidad?
Peso relativo:
Mide la intensidad de consumo de recursos de un GRD respecto
a una norma (conjunto de GRD)
Indice de complejidad (Case Mix Index):
Medida relativa de la complejidad de un centro hospitalario respecto
a una norma(conjunto de Hospitales)
De un Servicio respecto de un conjunto de Servicios (Hospital)

9. Servicios Indice de complejidad
Total Egresos 1,606
Medicina 1,579
Cirugía 1,595
Alta Complejidad
Traumatología 1,473
Quemados 3,095
Indice de complejidad
3,5
3
2,5 Total Egresos
2 Medicina
Cirugía
1,5
Traumatología
1 Quemados
0,5
0
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Unidad Análisis Clínico – GRD
Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Dr. Alejandro del Río
HUAP

10. Optimizando resultados en quemados complejos. Indicadores
Resultados
Indicadores
Individual Salud Pública
Sobrevida
Secuelas Estéticas Cobertura
Secuelas Funcionales Acceso
Reintegro psico social Oportunidad
Financiamiento
Calidad
AVPP
Servicio
Letalidad
Días de Hospitalización
Nª de Intervenciones
Complicaciones
Costo efectividad
AVPP evitados

11. Optimizando resultados en quemados complejos.
Ilustrar con Nuestra Experiencia
Servicio de Quemados del HUAP
2005 - 2012
Tres conceptos básicos
► La verdad no existe. Construimos aproximaciones que
se redefinen en el tiempo en función de la experiencia
► Cada nueva experiencia enriquece y modifica el
conocimiento anterior
► La mayor fuente de progreso es el análisis de nuestra
propia experiencia sistematizada

12. El conocimiento acumulado.
Penicilina
Antibióticos A E
Resucitación Nutrición Enteral
Centros de Qm2
Tópicos Sustitutos Dérmicos
90 Escarectomía Precoz
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005
Cambios en la sobrevida. Dr. David Heimbach

13. La Formulación del Problema. Finales del 2004
“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia
Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
CONCLUSIÓN No se justifica invertir

14. Optimizando resultados en quemados complejos. El método.
Tener un Objetivo
Formular un Plan.
Definir Indicadores

15. Optimizando resultados en quemados complejos. El Método
Formularse Preguntas
Tratar de responderlas
Negociar los Recursos en Función de Resultados

16. El Plan
Mejoramiento de la calidad de la atención. HUAP 2005
Tareas.
Planificar Estratégicamente. FODA
Evaluar resultados de manera prospectiva.
Indicadores
Distinguir Tipos de Pacientes.
Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.
Quemado de Espesor Parcial
Quemado sin patología agregada
Quemado con Patología Agregada
Quemado más Injuria Respiratoria
Quemado Politraumatizado
Quemado por Alta Tensión
Quemados de Tercera Edad
Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.

17. Optimizando resultados en quemados complejos. Indicador
Indicador
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 2005

18. RESULTADOS
Mortalidad por Grupo de Gravedad.
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes
Porcentaje comparado
comparados
100
100
8080
6060 2000-2004
%% 2000-2004
2005
4040 2005
2006-2007
2020
0 0
Letal
Letal Crítico
Crítico Grave
Grave
Congreso Chileno de Salud Pública. 2007

19. Resultados

20. Resultados
Nuevo servicio
Reducción al Sector A
Intervención 2004 - 2005
Creación de Intensivo

21. Resultados
CAMBIO EN AVPM
1000
900
800
700 200
600
AVPM
500
400 825
300 626
200
100
0
julio 2007-junio 2008 julio 2008-junio 2009

22. Resultados. Herramienta de Negociación
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
900
800
700
600
500
400 Columnas 3D 1
300
200
100
0
2008 2009
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

23. Resultados. Base de reconocimiento.
Primer Premio en su Categoría

24. Optimizando resultados en quemados complejos.
Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Seguimiento Egreso

25. Optimizando resultados en quemados complejos.
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia
•Mejorar el conocimiento del Perfil del paciente
Edad
Condiciones de vida.
Red de apoyo
Hábitos de vida.
Estado de Salud
• Mejorar el conocimiento de la Quemadura
• Etiología
• Escenario
• Mecanismo
• Cantidad de Energía
• Tiempo de Exposición
• Tiempo de Evolución

26. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
►Edad 43 años
►Promedio Mayores de 65 años 25 %
►% SCQ 32%
►Fuego 73 %
►Injuria Inhalatoria 38 %
►Alcohol excesivo 40 %
►Tabaquismo 54 %
►Enfermedad Psiquiátrica previa 19 %
►Lesión Auto inferida 21 %
Obscurecimiento de conciencia 37%

27. Compromiso de conciencia 37%
Alcohol
Drogas Incapacidad para
reaccionar
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Senilidad

28. ¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.
•No prevención
•Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria

29. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Examen
 Localización
 Profundidad
 Extensión
 Perfusión
 Ventilación
 Compresión
 Restricción

30. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Diagnóstico
 Localización
 Profundidad
 Extensión
 Restricción
 Compresión
 Perfusión
 Injuria Inhalatoria
 Compromiso Sistémico
 Gravedad Local

31. Optimizando resultados en quemados complejos.
Tiempo de evolución
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del aporte de volumen
Hipotermia
Cambios en la semiología

32. Distribución Geográfica
91%
9
1
2
91

33. Optimizando resultados en quemados complejos.
Localización.
Grosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior
3 – 4 mm Palmas, Plantas
Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivos
Secuelas

34. ¿Quemadura respiratoria?
►Calor.
Injuria Inhalatoria ►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!
Autoagresión.

35. Optimizando resultados en quemados complejos.
Optimizar la indicación de Intubación
Elegir el mejor tubo.
El Mejor lugar
La mejor oportunidad
intubación en sitio de accidente aumenta
riesgo de neumonia. 54%
Intubados en Hospital 38%

36. Optimizando resultados en quemados complejos.
¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?
►Diagnóstico?
►Seguimiento
►Manejo de moldes de secreción
►Manejo de Atelectasias
►Proceso de extubación
Competencia Glótica

37. Optimizando resultados en quemados complejos.
Injuria Inhalatoria. Diagnóstico
Sobre diagnóstico. Intubación Evitable
►Quemaduras de cara por Líquido caliente
►Quemaduras de cara por arco voltaico
►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas
¿Qué tipo de energía?
¿Qué cantidad?
¿Por cuánto tiempo?

38. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Pronóstico
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?
¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?

39. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Intervención
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales
viables
• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta
Inmediata

40. Aseo Quirúrgico

41. Aseo Quirúrgico Inicial.
PREGUNTAS
¿En que momento?
¿Con que urgencia?
¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?
2. ¿Cuándo desbridamiento?
3. ¿Qué desbridamiento?
4. ¿Escarotomía?
5. ¿Fasciotomía?
6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?
7. ¿Escarectomía?
8. ¿Qué escarectomía?
9. ¿Qué se hace con la herida?

42. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Presuntivo.
Diagnóstico Inicial
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

43. Optimizando resultados en quemados complejos.
¿Para qué nos sirve el Diagnóstico de Gravedad?
Riesgo de Morir
Riesgo de Complicaciones Cambio de Actitud
Complejidad
Urgencia
Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos
De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica

44. Quemadura
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Extensión
Profundidad
Edad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si
misma, independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se
deterioran con los años. (> de 65 años?)

45. ¿Hay novedades en reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria
Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativo
►Diuresis Horaria
►Medición y ajuste de aporte
►PAM
Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
Decisiones fundadas en la Clínica

46. Reposición de volumen
50% del volumen en las primeras 8
horas y en las siguientes 16 horas el
otro 50%.
Diuresis (50ml/hora). PAM

47. ¿Cuáles son las Urgencias en Quemaduras complejas?
Lesiones compresivas
Indicación. Descomprimir
Objetivo.
1. Evitar las isquemia distal
2. Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria.
Evitar IRA

48. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen
compresión en las extremidades?
También las que producen Sindrome de Compartimento
1. Eléctricas por alto voltaje
2. Térmicas con compromiso muscular
Largo tiempo de exposición
¿Compromiso de conciencia?

49. Optimizando resultados en quemados complejos. Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda
circular en manguito
Compresión por Sindrome de compartimento
En ambos casos el pulso distal no tiene valor

50. Sindrome Compartimental.
Diagnóstico
Presión mayor de 35-40 mmHg
Clínico
Medición de la Presión intracompartimento
Medición comparada con segmento sano equivalente

54. Descompresión de tórax
y abdomen
Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada

55. IATROGENIA

56. IATROGENIA

58. Optimizando resultados en quemados complejos.
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Una Quemadura diferente
Lesiones asociadas
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal

59. Alta Frecuencia de Amputación

60. Calor
= Intensidad2 x Resistencia x Tiempo
Efecto Joule

61. ¿Cómo daña el paso de electricidad de Alto Voltaje?
Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento

62. Quemados alto voltaje vs Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
Mortalidad inherente a la lesión no a la extensión
100%
75%
50%
25% 21% 29% p = 0.760
(3/14) (49/168)
0%
Q. Eléctricas Otras causas

64. Quemadura por Alto Voltaje
Descompresión Insuficiente

65. Abrir el túnel carpiano

66. Optimizando resultados en quemados complejos.
Precisar el Diagnóstico. Simplificar
A - ABA ABB -B
Reparación Reparación
Espontánea Quirúrgica

67. Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica

68. Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Congreso Chileno de Cirugía. 1984

69. Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta
inmediata

72. Optimizando resultados en quemados complejos. Espesor parcial
Concepto Básico
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo
para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
• Mediadores
• Factores de
Crecimiento
• Proteínas de la
reparación
Barrera activa

73. Optimizando resultados en quemados complejos.
Manejo de la Quemadura de Espesor parcial
Protección del Queratinocito
Sistémica
Local

74. Protección Sistémica
Asegurar la perfusión
Asegurar trasporte de Oxígeno
Evitar
►Hipotensión.
►Hipoxia
►Hemoconcentración
►EDEMA

75. Protección local. No dañar
Complicaciones Evitables
Maceración
Traumatismo
Contaminación
Infección Curación
Edema Condiciones locales
Materiales
Apósito Primario
►No Adherente
►Permeable

76. Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas

77. Iatrogenia
Primo Non Nocere

78. ¡No Macerar!

79. ¡Macerar Profundiza!

80. Optimizando resultados en quemados complejos. Objetivo estratégico.
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización
espontánea
Evitar las profundización de las
quemaduras de Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerte

81. 20 dias
W.R. 80% 1981
La Profundización Aumenta el
riesgo de muerte

82. Profundización
aumenta el riesgo
de muerte

86. Perfusión. ¿Cuáles son los factores de Riesgo?
Lesiones concomitantes
Patologías descompensadas
Falla de perfusión periférica
• Tabaquismo
• EPOC
• Hipertensión Arterial
• Insuficiencia venosa
• Enfermedad arterial obstructiva
• Diabetes
• Obesidad Mórbida

88. Quemaduras en la Tercera Edad.
¿Una categoría diferente?
Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la
Edad

89. Estrategia de Reparación.
Reducir Reducir Reducir el Nº
tiempos de tiempos de
Hospitalización. Quirúrgicos. Intervenciones

90. Escarectomía precoz incluyendo
zonas en riesgo de profundización.
Reparación inmediata

92. Anticipar
complicaciones • Profundización
en Zonas
Donantes
• Infección.
Selección • Tronco
de Zonas • Muslos
donantes • Bajo 5% Cuero Cabelludo
Injertos de medio espesor
Expandidos a 1.5 , a 3

93. Optimizando resultados en quemados complejos.
Sacar precozmente • Sillón.
de la cama. • Deambular

94. Optimizando resultados en quemados complejos.
Sintetizando
Mejorar el Diagnóstico.
Cantidad de calor
Tiempo de exposición
Grosor de la piel.
Impacto del Compromiso de conciencia.
Distinción. Alto Voltaje
Establecer un Pronóstico.
Impacto de la Edad
Impacto del deterioro de la perfusión periférica.
Impacto de la patología psiquiátrica.

95. Entender el paciente como Clínico Quirúrgico
Resultado de una Secuencia de Procesos
Coordinados
Complementarios
Que se potencien entre sí.
Reanimación.
Fórmulas sólo referencia Inicial
Anticipar Complicaciones
Planificación ajustada a la Clínica.
Evitar el edema por aporte excesivo.
Ventilación Mecánica
Precisar indicación. Modalidad.
Acortar los plazos.
Despertar
Volver a peso seco
Incorporar KNT Respiratoria
Movilización precoz activa

96. Manejo de la Infección
Identificar Focos
Evitar tratamiento con Antibióticos empírico´
Monitoreo de la respuesta
Hemograma
PCR
Procalcitonina
Evitar selección de gérmenes multiresistentes
Evitar Diseminación
Injertar como parte del control de la infección

97. Manejo del Quemado = Aislamiento Protector

98. Oportunidad de Intervención.
Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.
Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas
Antes que se desencadene el SRIS
Escarectomía como parte de la estabilización.
Ajustar plan a condiciones del paciente.
Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial.
Optimizar la perfusión.
Diferir la escarectomía.
Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea
Paciente Joven
Edad Intermedia
Adulto mayor.

102. Optimizando resultados en quemados complejos.
Planificación de la Cirugía
Secuencia
Oportunidad
Complejidad. Evitar complicaciones.
Criterios de Complejidad
Alta
Mediana
Baja
Conformación de Equipos Quirúrgicos
Definir Indicaciones Específicas
Quemadura perineal. ¿Colostomía?
Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca .
Apertura del Túnel carpiano.
Amputación. Abierta. Cerrada.

103. Complejidad de la intervención
Proporcional
 Gravedad del paciente. Situación Clínica
 Objetivo de la Intervención
 Período de Evolución
Factores
 Extensión de la Quemadura
 Extensión a intervenir
 Necesidades de monitorización
 Ventilación Mecánica
 Patología asociada
 Presencia de FOM
 Indice de masa Corporal
 Posición: Prono, Supino.
 Edad. Mayor de 65 años.
 Tiempo operatorio

104. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .
Complejidad
Alta Baja
Mediana

105. Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?

106. Indicadores de resultado
Sobrevida
Dia de Ventilación Mecánica Invasiva
Tasa de Infecciones
% Prendimiento de Injertos (>90%)
% de amputación
General
Alto Voltaje
Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.
Tasa de Reclamos
Secuelas
Funcionales
Resolución Inmediata.
Ectropion de párpados
Microstomía
Retracción Cervical
Retracción axilar
Exposición articular.

108. ¿Hay tareas pendientes? … Muchas
Oportunidad de Interconsultas en el HUAP.
Rehabilitación.
Seguimiento.
Cirugía Plástica Reparadora.
Reintegro Psico Social.

109. .
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
1.- Perfil del paciente
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Salud
2.- Soporte Físico
Planta
Equipamiento
3.- Recurso Humano
Dotación
Capacitación
Motivación
4.- Protocolo Terapéutico
Guía Clínica
Indicación
Ejecución
5.- Gestión Clínica
Procesos

110. Optimizando resultados en quemados complejos. El método.
Lo aprendido.
El tratamiento del Quemado Complejo es Clínico - Quirúrgico
Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente
Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra
propia experiencia

111. En el centro de nuestra
actividad está el paciente
“Estoy bien. Recuperado. Gracias por salvarme la vida”
Carlos Zúñiga, tratado el 2009. Visita Junio del 2011

112. Optimizando resultados en quemados complejos.
El Método
Trabajar mucho
Registrar los Datos
Sistematizar los Resultados
Analizar Clínicamente
Revisar Bibliografía
Análisis científico
Compartir experiencia
Presentaciones
Publicaciones

113. Optimizando resultados en quemados complejos.
Muchas Gracias por su atención