Este documento presenta una discusión sobre iatrogenia en quemaduras desde la perspectiva de un experto en el tema. Se define la iatrogenia y se clasifica en individual y social. Luego, se analizan diversos factores que pueden condicionar resultados en pacientes quemados, como el perfil del paciente, factores históricos y situaciones que pueden generar riesgo de iatrogenia durante el tratamiento. Finalmente, se plantea la necesidad de establecer estándares de calidad para mejorar los resultados y reducir la iatrogenia.

1. Iatrogenia en Quemaduras Dr. Jorge Villegas Unidad de Quemados Hospital L Calvo M Cirugía Plástica Instituto Traumatológico Servicio de Quemados HUAP SANTIAGO. CHILE

2. Nuestra principal fuente de progreso es la reflexión sobre nuestra propia experiencia Es el tratar de conseguir que cada error nos haga mas sabios La conciencia de que las verdades de hoy son las falsedades de mañana Iatrogenia en Quemaduras. Consideraciones generales

3. Una Reflexión Inicial La diferencia entre pensar “desde el debe ser” al “es” Un énfasis diferente Desde la Etica Médica, desde la Deontología al análisis de resultados

4. Congreso Chileno de Quemaduras Viña del Mar. 2004 Reunión Clínica de Cirugía Hospital de Urgencia AP Congreso Iberolatinoamericano. Cuba * Conferencia a Pedido

5. ¿ Por qué surge este Tema en el Comité Científico? Hay preocupación por los Resultados. Hay un sello en el Congreso que compartimos. No es sólo debate científico Tenemos una preocupación particular por los pacientes su sobrevida y su calidad de vida

6. Desafío. Objetivo de la Presentación Poner la Iatrogenia en su perspectiva histórica y su contexto actual. Ilustrar los puntos críticos y proponer caminos para superarla. Evitar la simpleza del inventario estigmatizante En el mundo de hoy, lograr expresarme cautelando los derechos de los pacientes sin abrir mas espacio a la judialización de la medicina. Mas Preguntas que Respuestas Tratar de Conceptualizar

7. La preocupación no es sólo local. Es Global EEUU

8. Iatrogenia en EEUU Entre las diez primeras causas de muerte Gasto anual ... 29.000 millones de dólares La calidad de los servicios sanitarios en Estados Unidos. Clinton. Comité de la Casa Blanca .

9. Hablar desde la Experiencia Vivencia diversas Clínica Etica Gremial Política ¿Cómo se forma el pensamiento? ¿ Con qué autoridad habla uno de este Tema ? Autoridad = Autor de

10. Lo que define el acto médico Condiciones de ejercicio profesional Caminos alternativos en el desarrollo del conocimiento y su aplicación clínica Cambios en el escenario del Ejercicio Profesional Cambios en el paradigma de la Relación Médico Paciente Políticas. Escenarios. Actores. Intereses. Los Problemas reales del Ejercicio Profesional Temas

11. 1983 .- Fiscal del Colegio Médico. Investigar la participación de médicos en la tortura .* Establecer que es lo sustantivo para definir acto médico * Reflexiones del Fiscal. Vida Médica vol. 36 nº 1 marzo 1985 Beneficio del paciente

12. 1984 - 1989 .- Departamento de Trabajo Médico Condiciones en que se ejerce la actividad profesional * Temas de Trabajo Médico Modelos de Atención Sistemas de Salud

13. La Profesión Médica transita por un desfiladero estrecho Sector Público Sector Privado

14. 1986.- Diálogo con la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia. AAAS Caminos alternativos en el desarrollo del conocimiento científico y de la práctica clínica Debilidades y Amenazas Oportunidades y Fortalezas

15. Los cambios en el escenario del Ejercicio Profesional . 1989 - 1990 Comité de Planeamiento estratégico de la Asociación Médica Mundial Desarrollo científico tecnológico acelerado Coexistencia de enormes desniveles en recursos y calidad de atención Globalización Explosión de las comunicaciones. Impacto de los medios Aumento de las expectativas y las exigencias Disparo de los costos en Salud Cambios en el paradigma de la Relación Médico Paciente

16. Cambios en el paradigma de la Relación Médico Paciente Horizontalización de la relación Derechos de los Pacientes Judicialización de la Medicina Mercantilización de la Medicina Irrupción del Modelo Financiero en salud Desarrollo Agresivo de la salud Administrada Funcionarización Pública Pseudo funcionarización Privada Fin de la Libertad de Elegir

17. 1990 - 1996 . Departamento de Salud Pública Director de “Cuadernos Médico Sociales” 1990 - 2000 Comité de Etica de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica Los Problemas reales del Ejercicio Profesional Políticas. Escenarios. Actores. Intereses

18. 1997 - 2001.- Reingeniería de la Unidad de Quemados del Hospital Calvo Mackenna. Llevar a la práctica la reflexión conceptual * Reingeniería en una Unidad de Quemados Trabajo Presentado Sociedad Chilena de Quemaduras. Congreso de Cirujanos de 2002. Pucón

19. 2005. Modernización del Servicio de Quemados del Hospital de Urgencia Asistencia Publica

20. Con el marco conceptual que forma esa experiencia Entremos en materia

21. ¿Que se entendía en los tiempos de Asclépio? (Esculapio) ¿ Iatrogenia fue siempre Iatrogenia ? La Etimología Iatrós Geneá Médico Origen

22. Significado actual Iatrogenia - Yatrogenia El mal resultado de un acto médico Daño no deseado Iatrós Geneá Significado etimológico. Origen Médico

23. El Error es consustancial a la actividad humana El Mito de la Omnipotencia de la Medicina es eso: Un Mito La obligación de la medicina es de medios no de resultados Iatrogenia Excepto que se prometan resultados maravillosos La Sociedad exige lo Prometido Por la Boca muere el Pez

24. Me equivoqué porque no hice todo lo que debía. FALTA Iatrogenia Distinción: Error - Falta Hice todo lo que debía y me equivoqué. ERROR

25. ¿Cómo Distinguir? Falta es el error de conducta que no habría cometido un individuo colocado en la misma condición objetiva que el autor del daño. ¿ Quién hace la distinción? Necesitamos consensos

26. Derechos de los pacientes Reforma Procesal Penal Judicialización de la Medicina Nuevo Contexto

27. Siempre habrá errores. La naturaleza y complejidad del problema. Alto número de variables Involucradas La falibilidad Humana. Lo imponderable. No debe haber Faltas Deben ser los mínimos.

28. Iatrogenia Clasificación Individual. La acción personal sobre un paciente

29. Iatrogenia Clasificación Social. Quienes administran, gestionan, dirigen, supervisan sistemas, instituciones, fondos, recursos en Salud. Autoridades de Gobierno, Directores de Servicio, Directores de Hospitales, Dueños de Isapres, Gerentes. Contralores Tranquilos. Esto es materia de otra conferencia

30. Factores Condicionantes del resultado. Perfil del Paciente Niño Accidentado del Trabajo Adulto Accidentado del Hogar

31. Impacto del desarrollo Histórico Económico Social Estratificación Focalización de Políticas Sanitarias Selección Adversa por riesgo

32. El Perfil AP Pobres Ancianos Obscurecimiento de Conciencia Senilidad Deterioro Enfermedad Psiquiátrica Psicofármacos Alcoholismo Drogadicción Epilepsia Diabetes Malnutrición. Desnutrición Obesidad Hipertensión Soledad Abandono Desprotección

33. Auto agresión Suicidio por Quemaduras

34. Factores Condicionantes del Resultado Pilares del Tratamiento Protocolo Terapéutico Personal Nº Calificación Infraestructura Equipamiento Insumos

35. Principios de la Etica Clásica Deber de Abogacía. Abogar por. Autonomía Beneficencia Justicia

36. Iatrogenia Clasificación De acción: Diagnóstico.Tratamiento. Prevención Imprudencia. Impericia Falta de conciencia o realismo respecto de la propia situación en la curva de aprendizaje De Omisión. Falta de Diagnóstico. Tratamiento. Cuidado.Prevención. Negligencia

37. Iatrogenia. Los elementos del Acto médico Juicio Clínico Indicación Ejecución

38. Formación del Juicio Clínico. Conocimiento Adiestramiento Experiencia Anamnesis Examen Diagnóstico - Pronóstico Iatrogenia

39. Curva de Aprendizaje Diagnóstico - Pronóstico Iatrogenia Indicación Ejecución

40. Iatrogenia Indicación Ejecución Calidad Oportunidad Intensidad Intervención El veneno está en la Dosis Paracelso

41. Curva de Aprendizaje Individual Iatrogenia Siempre es más lo que ignoramos que lo que sabemos Quién ya todo lo sabe no tiene nada que aprender La mezcla mas peligrosa es: Ignorancia con Iniciativa

43. Curva de Aprendizaje Experiencia La repetición hace al maestro La genialidad es un uno por ciento de inspiración y un noventa y nueve por ciento de transpiración Iatrogenia

44. No es lo mismo saber cual es el camino Una simple conclusión

45. Que haberlo recorrido La soberbia intelectual que nace sólo de la ilustración conduce al error

46. Lo que debemos evitar Iatrogenia Alteraciones negativas producidas en el paciente por el tratamiento médico Generar síntomas Alargar evoluciones Producir complicaciones

47. Riesgo. Inherente a la complejidad de la Quemadura Multiplicidad de Variables Cantidad de Energía Tiempo de Exposición Grosor de la Piel Variaciones topográficas del Grosor Extensión Profundidad Edad Estado de Salud Tiempo de evolución Respuesta Sístémica Iatrogenia en Quemaduras

48. Iatrogenia en Quemaduras Objetivos del Tratamiento Salvar la Vida Evitar las complicaciones Obtener el mejor Resultado Estético Funcional En el menor Tiempo La mejor Costoefectividad Restablecer la Continuidad Biográfica Asegurar calidad de vida

49. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Traslado Enfriamiento Obstrucción de la vía venosa Desplazamiento de tubo endotraqueal Aspiración

50. Valoración de Extensión - Precocidad de la atención Valoración de la Profundidad - Vasocontricción Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Primera Atención

51. Reposición Hidroelectrolítica Insuficiente Hipotónica Excesiva Hipotensión Hemoconcentración Edema Falla de perfusión Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Profundización

52. Una Simplificación del Problema La Quemadura Superficial siempre debiera curar ad integrum La Quemadura Profunda deberá repararse quirúrgicamente El Problema es la Quemadura de Espesor parcial !Esta se puede Profundizar¡ Esta depende de lo que hagamos o dejemos de hacer

53. Una Analogía La quemadura grave es semejante a un gran cataclismo

54. Una parte de la Población fallece Otra puede ser rescatada

55. El Equipo Médico es equivalente en la primera etapa a los Rescatistas “ Primo non nocere” Esa es la Consigna No debe morir uno más que los que ya fallecieron. Ese es el Objetivo El paciente no debe profundizarse

56. La segunda Etapa es la Hora de los reconstructores

57. El paciente no debe profundizarse W.R. Quemado en Explosión. 1981 80% AB. IG 190

58. Estrategia Conseguir Epidermización Espontánea. Evitar Profundización 20 días

59. 14 días

60. Iatrogenia Riesgo. Aplicación mecánica de las Fórmulas Fórmulas. Resultado estadístico Etapa anterior del desarrollo del conocimiento, de la infraestructura y los niveles de atención Hoy. Paciente inestable. Monitoreo...Cuidado Intensivo ? ?

62. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Quemaduras Profundas Circulares Restricción Respiratoria Falla de perfusión Distal Reevaluar después de la Reanimación

63. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Quemadura Circular Quemadura en manguito Escarotomía en Quemadura de espesor parcial. Riesgo de Secuela Estética

64. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Retraso en la Escarectomía Escarectomía Incompleta. Extensión Profundidad Repetición del procedimiento. Deterioro del Pronóstico

65. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Retraso en el cierre de la Herida. Retraso en la reparación de la cubierta Cutánea

66. Herida Abierta Infección Profundización Mayor Secuela Peor calidad de vida

67. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Reparación Calidad del lecho receptor Elección del tipo de reparación Elección del tipo de injerto Elección del grosor del Injerto Respeto por la Unidades Estético Funcionales

68. Esto no es aceptable Hoy día

69. Esto no debiera ser necesario

70. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo. Mala Elección del Procedimiento

71. Debemos Planificar Estratégicamente

74. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Retraso en iniciar la Rehabilitación

75. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Estándar de Calidad ¿ Cual es el Porcentaje de pérdida aceptable en el prendimiento de Injertos de piel ? 40 % 20 % 10 % 3 %

76. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Estándar de Calidad ¿Cuál es la Mortalidad aceptable? En paciente con Indice de Gravedad mayor de 150 > de 90 % > de 80 % > de 60 % > de 50 %

77. Aplanamiento de las Curvas de Mortalidad Histórica

78. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Estándar de Calidad ¿ Cuál es el momento aceptable de muerte de un Quemado Crítico ? Hasta 150 IG Tres Primeros días Séptimo Día Segunda Semana Tercera Semana

79. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Estándar de Calidad ¿ Cuál es la causa de muerte aceptable de un quemado Crítico? Shock Hipovolémico Insuficiencia Renal Aguda Distress Respiratorio Sepsis Falla Orgánica Múltiple

80. Iatrogenia en Quemaduras Situaciones de riesgo Estándar de Calidad ¿ Cuál es el Grado de Invalidez aceptable en una quemado con compromiso Dérmico Profundo? ¿Es aceptable algún grado de invalidez en este tipo de paciente?

81. En condiciones “normales” de tiempo, lugar. recursos e infraestructura. ¿Que es lo adecuado? Iatrogenia ¿ Quién define normalidad? Necesitamos consensos Conocimiento promedio Destreza Promedio

82. No equivocarse Decir Promedio no quiere decir Cultivo de la Mediocridad Tampoco Conformismo ¡

86. Iatrogenia en Quemaduras En síntesis En Beneficio de nuestros pacientes y de nosotros mismos PREVENCION

87. Iatrogenia Prevención . Evitar la Repetición Mecánica Evitar la Simple Imitación Individualizar la Indicación. Afinar el Juicio Clínico

88. Iatrogenia en Quemaduras Prevención Anticipar Formular un Diagnóstico. Comprometer un Pronóstico Pensar Estratégicamente

89. Iatrogenia en Quemaduras Prevención . Tratar de mirar mas allá del horizonte Evitar ir a remolque de los Hechos

90. Iatrogenia en Quemaduras Prevención . No intentar respuestas estáticas para situaciones dinámicas No hay respuestas sencillas para problemas complejos

91. Iatrogenia en Quemaduras Prevención Aprender de la propia Experiencia Analizar casos Clínicos Auditar Resultados Desarrollar redes de Colaboración Construir Consensos Establecer Estándares de Calidad Rectificar

93. Objetivar el tamaño de la brecha

95. Finalmente Un par de Recuerdos

96. Construimos parados sobre los hombros de quienes nos precedieron. Sólo tiene valor aspirar a ser el soporte de quienes nos sucedan La verdad no existe, a lo más alcanzamos aproximaciones a ella y aún esas las construimos entre muchos diversos de los mas distintos colores. Mis Agradecimientos a Fortunato Benaím Horacio García Igarza Alberto Bolgiani René Artigas Belisario Caballero Ximena Kenedy Montserrat Romaguera Carmen Garrido Italia Caprile Mario Histchfeld Dare Turenne Carolina Correa Cecilia Lagniel David Ferj Gloria González Luis Alvarado Sebastián Villegas Y tantos otros....

98. Un recuerdo especial para quién partió antes que nosotros Dr. Hugo Fierro QEPD

99. Muchas Gracias por su atención