Tumoración en Axila

1. CLÍNICA QUIRÚRGICA
PRÁCTICA
HISTORIA CLÍNICA
5°AÑO B4

2. Lucas Eduardo Simisen
Vanessa Siqueira da Rosa
Juan Gustavo Gamarra Casco
Paola Emanuelly Rodrigues Mello
Karolyne Ferreira Xavier
Daniele Velasques Grance
Eder Fabian Meza Encina

3. DATOS DEL PACIENTE
Paciente: Rosa Helena
CI: No encontró.
Edad: 33 años.
Estado civil: Casada
Teléfono:
Religión: Católica.
Dirección:
Escolaridad:
Procedencia: Urbana – PJC.
Profisión: Doméstica

4. ANAMNESIS Motivo de consulta: Tomoración en la Axila Izquiera
AEA:
Paciente relata que hace 3 años percibió una tumoración en la axila
izquierda que fue creciendo con el recurrir del tiempo, indoloro, después
de 2 meses descubierto y diagnosticado paso por una cirugía para la
remoción de dicho tumor. Refiere que después de esta cirugía empezó a
desarrollar un nuevo tumor, pero esta vez en el lado derecho, motivo por el
cual la hizo consultar nuevamente con el médico, donde fue orientada a
someterse nuevamente a otra cirugía, pero en 2 años después de la
primera.
Además, el tumor actual del lado derecho la causaba molestias a pesar de
ser indoloro, la tumoración presente es blanda, móvil de carácter caliente
que mide aproximadamente 5cm.
Razón por la cual la paciente ingresa a internación en el día 03-08-22 a las
07:30h. para una cirugía programada que fue realizado en el mismo día a
las 14:00h., la cirugía fue programada a 2 meses atrás, en este periodo se
realizó el acompañamiento de 6 consultas.

5. ANAMNESIS
AREA:
Paciente relata consultas anteriores para el acompañamiento del mismo
proceso anterior.
APP:
Paciente niega enfermedades de base HTA, Asma, DM.
Niega alergias.
Cirugia retirada del primer tumor.
APF:
Los progenitores están vivos, niega historia de CA en la familia.
Madre con HTA tratada y controlada con antihipertensivos.
Hijo con Miastenia Graves.

6. ANAMNESIS
Hábitos:
Alimentares: dieta rica en alimentos copiosos, pobre en fibras, verduras y
vegetales.
Diuresis: Volumen conservados.
Catarsis: Volumen conservados.
Tóxicos: No fumador, no etílica y otras drogas.
APG:
Mestruación regular, menarca a los 13 años de edad.
No hace PAP, ni mamografía en los ultimos años.
FUM: 3 días atrás.
Hace uso de anticoncepcional inyectable a 10 años.
Gestación: 1 / Parto Normal: 1 / Cesárea: 0 / Abortos: 0

7. EXAMEN
FÍSICO
Ectoscopia:
Paciente sexo femenino, edad cronológica que coincide con la biológica,
normolíneo, normosómico, colaborador, consciente ubicado en tiempo,
espacio y persona, también se observa buena mecánica respiratória,
marcha conservada con actitudes activa, no presenta edema de miembros
superiores.
Signos Vitales:
P.A: 150 x 90mmHg. FC: 81 bpm. Saturación: 98% Tº axilar: 36.7˚C. FR:
30

8. EXAMEN FÍSICO
Examen Físico:
Tórax: simétrico, conformación ósea normal, normocoloreada, relievo
óseos conservados, sin lesiones.
Abdómen:simétrico, normo coloreado, ombligo evertido centralizado,
ausencia de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados,
ausencia de soplos en focos arteriales.
Piel y Faneras: piel hipercoloreada, trofismos conservados y sin presencia
de edemas.
Miembros inferiores: sin presencia de edemas.

9. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico sindromático:
- Tomoración benigna
- Lipoma
Diagnostico anatómico:
- Protuberancia axilar debido a inflamación de los ganglios linfáticos.
Diagnóstico presuntivo:
Diagnóstico diferencial:
- Linfangioma axilar.
- Lifendema residual postoperatorio
- Linfoma
- Mama Accesoria
- Fibroadenoma (protuberancias de mama y axila no cancerígenas)
Diagnostico definitivo:

10. PLAN
Medidas generales:
- Cama simples, cabecera a 90°.
- Controles Signos Vitales a cada 6 horas.
- Complementarios
Estudios Laboratoriales:
Hemograma Completo:
Glicemia:
Orina simple:
Coagulograma:
Tipagen Sanguínea:
VDRL - VIH:
Serología para Hepatitis B y C

11. PLAN
Estudios Imagenológicos:
Electrocardiograma
Ecografía
Tomografía
RX
Hidratación:
Hidratación SSF 0.9%

12. MUCHAS GRACIAS
Las fuerzas naturales que se encuentran dentro de nosotros son las
que verdaderamente curan las enfermedades. – Hipócrates