Se presenta un caso clinico de cirugia general, donde se desarrola la evolucion de la enfermedad, abordah¿je y tratamiento.

1. Reporte de caso quirúrgico
Discente: LicenciadaenEnfermeríaGabrielaPartidaGarcía

2. Antecedentes Heredofamiliares:
• Paciente: NMO
• Edad: 28 años
• Sexo: Masculino
• Estado Civil: Soltero
• Escolaridad: Licenciatura
• Religión: Católica
• Ocupación: Mecánico
• Lugar de residencia: Guaymas
Sonora
• Grupo Sanguíneo: O positivo
Ficha de identificación del paciente
• Papa: Finado por causas naturales.
• Mama: Viva con hipertensión arterial sistémica.
• Hermanos: 03 hermanos sanos.

3. • Habita en casa propia con todos los servicios de urbanidad, casa con 4
habitaciones, donde vive con sus papas.
• Baño diario 2-3 veces al día, cepillado dental 3 veces por día, 3 comidas
por día (pollo 3/7, Pescado 3/7, Carnes R. 1/7, Frutas 5/7, Verduras 4/7).
• Alcoholismo positivo (1 vez por semana hasta llegar a la embriaguez),
tabaquismo negadas, toxicomanías negadas.
• Esquema de vacunación completo, vacunas COVID-19 Pfizer (02 dosis).
• Alergias negadas.
Antecedentes personales no patológicos:

4. . • Enfermedades crónicas: Negadas.
• Cirugías previas: Resección de quiste del túnel del carpo de mano
derecha hace 5 años.
• Hospitalizaciones previos: Solo por antecedente quirúrgico.
• Fracturas: Interrogadas y negadas.
• Antecedentes traumaticos: interrogados y negados.
• Trasfusiones: interrogadas y negadas.
• Enfermedades de la infancia: Varicela a los 7 años.
Antecedentes personales no patológicos:

5. Se trata de un masculino de 28 años de edad el cual es llevado a la
clínica por compañeros de trabajo, refiere inicio con síntomas el día de
hoy por la mañana al presentar dolor abdominal tipo cólico muy intenso
con una EVA 10/10, el cual aumentó posterior al desayuno (según
comenta el paciente), además refirió sensación de náuseas y vómito de
contenido gastro alimentario en una ocasión.
Paciente a su ingreso con deambulación lenta por su propio pie, en
posición antiálgica en todo momento con presión de ambas manos en
hemiabdomen derecho, con facies franca de dolor, por lo que se ingresa
al servicio de urgencias para su observación, manejo del dolor y
protocolo diagnostico.
Padecimiento actual

6. El paciente comentó que anteriormente no había estado en tratamiento
médico y tampoco en tratamiento herbolario, sólo en tratamiento de
tipo psicológico. Mencionó que ya había cursado con dolor tipo cólico
abdominal desde hace cuatro años y desde entonces había padecido
estreñimiento esporádico. Había consultado en tres ocasiones a
médicos particulares que le ofrecieron antiespasmódicos, protectores
de mucosa gástrica y antibióticos en una ocasión. Mencionó también
que presentó coluria en dos ocasiones cuatro meses antes.
Padecimiento actual

7. Signos Vitales: TA: 140/90 mmhg FC: 98 lpm FR: 22 rpm SaO2 98%
Durante la exploración física se encontró paciente masculino de la edad
acorde a la cronológica, cráneo normocéfalo, mucosas con adecuada
coloración ligeramente hidratadas, cuello cilíndrico sin adenomegalias,
tórax normolíneo con adecuada amplexión y amplexación, precordio
rítmico con adecuada intensidad y frecuencia, abdomen blando
depresible dolor a la palpación superficial la región de abdomen
superior derecho y central (hipocondrio derecho y mesogastrio); signo
de Murphy positivo, signos apendiculares McBurney dudoso, Psoas
positivo , Von Bloomberg positivo; signos ureterales negativos,
extremidades simétricas sin compromiso neurovascular distal evidente.
Exploración física

8. Ante la sospecha de abdomen agudo secundario que pudiera revelar una apendicitis
aguda contra la presencia de colecistitis aguda se solicitó ultrasonido abdominal,
biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, tiempos de coagulación,
proteína C reactiva, examen general de orina y reacciones febriles.
Reporte de laboratorios:
Biometría Hemática: Hemoglobina 14.1 g/dl, Hematocrito 43%, Eritrocitos 4.6 x 106/ul,
Plaquetas 286 x 103/ul leucocitos totales 16000/mm3, neutrófilos 87%.
Tiempos de Coagulación: TP 12.8 seg, TPT 20.8 seg, INR 1.
Examen General de Orina: PH 5.0 Densidad urinaria 1.024, Bacterias negativas,
Leucocitos negativos, Eritrocitos 20 por campo, Glucosa negativa, Nitritos negativos.
Análisis del caso

9. Dentro de los hallazgos importantes el ultrasonido
mostró en la fosa iliaca derecha presencia de asas
intestinales con abundante gas en su interior, sin
presencia de líquido libre abdominal ni datos
ultrasonográficos compatibles con apendicitis, sin
embargo, el estudio no la descarta mencionándola
como retrocecal. La vesícula biliar (Imagen 1) se
reportó en localización anatómica habitual con
medidas de 9.5 mm sagital, transversal 41 mm y
anteroposterior de 35 mm sin engrosamiento de
pared ni litos en su interior, conducto colédoco sin
alteración por lo que se reportó diagnóstico de
probable enteritis infecciosa y gastritis crónica.
Reporte del ultrasonido

10. El manejo de la situación se inició con hidratación endovenosa, analgésicos y
antiespasmódicos por presentar temperatura corporal de 37.9° C, esto se realizó
tomando en cuenta datos ultrasonográficos de enteritis, el tratamiento mencionado se
completó con la administración de antibióticos de tipo cefalosporina. Ante este manejo
el paciente responde de manera adecuada con disminución del dolor, sigue sin
canalización de gases ni evacuaciones, sin embargo, con perístalsis mínima, micciones
presentes por lo que después de seis horas se le ofrece alimento vía oral líquida, a
petición del paciente.
Ante la evidencia de mejoría relativa, tanto el paciente como el familiar solicitan que se
le dé de alta, treinta minutos después de haber ingerido alimento el paciente comienza
con dolor intenso, adoptando nuevamente posición antiálgica, náuseas y datos de
abdomen agudo, por lo que se solicita interconsulta a cirugía. Con los antecedentes
antes mencionados se decide intervenir quirúrgicamente realizando una laparotomía
exploradora en búsqueda intencionada de proceso apendicular retrocecal contra
vesicular.
Manejo medico

11. Durante la laparotomía exploradora no se encontraron cambios en el
apéndice, sin embargo, al seguir explorando se observó la migración del
peritoneo hacia la vesícula biliar, la cual estaba recubierta. Al explorarla se
observó vesícula en tensión con presencia de bilis aproximadamente de
160 ml durante su drenaje, se procedió entonces a colecistectomía sin
complicaciones.

12. Gracias por su atención