Archivo de reclamo de beneficios

1. Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido:
Ocupación:
Fecha de Nacimiento: Dia: Mes: Año: C I o Pasaporte No:
Estado Civil: Sexo: M F
C I o Pasaporte No: Paretesco:
Estado Civil: Sexo: M F Email:
Dirección: Residencial: Teléfonos: Ciudad:
Comercial:
Dirección: Teléfonos: Ciudad:
[ ]
Fecha: Dia: Mes: Año:
Ciudad: Hora: Lugar:
Descripción de los hechos:
Si tiene otros seguros indique:
(Compañia. cobertura. valores y si ha presentado reclamación sobre este mismo caso.)
Copia de cédula del asegurado
Copia del documento de aportación al IESS
Copia del contrato de trabajo*
Copia del aviso de salida otorgado por el IESS
• El presente seguro contará con cobertura siempre y cuando se demuestre que el trabajo fue bajo
relación de dependencia.
Certifico que las respuestas son verdaderas y autorizo expresamente a cualquier médico, hospital o cualquier persona
que me haya atendidoo haya sido consultado por mí, para que suministre a Equivida toda la información, que ella considere
necesaria, en cualquier tiempo.
OTROS SEGUROS
DOCUMENTOS ADICIONES A SER PRESENTADOS A LA ASEGURADORAS
Desempleo: [ ]
CAUSA DEL RECLAMO:
RECLAMACION DE BENEFICIOS EN CASO DE DESEMPLEO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ASEGURADO
Este formulario de reclamación se suministra sin adnisién de responsabilidad y debe ser devuelto a Equividia contestado
en su totaldad, en caso de que se compruebe falsedad en este documento y sus respaldos, el Asegurado o Beneficiario
quedará privado de todo derecho a indemnización
NOMBRE DEL CONTRATANTE O BENEFICIARIO
NOMBRE DEL CONTRATANTE O EMPRESA
Incapacidad Laboral Temporal
LUGAR, CAUSAS Y CIRCUNSTANCIAS