Este documento registra los datos de un paciente con tratamiento crónico, incluyendo información personal, diagnóstico médico, detalles de la receta como medicamentos, dosis y frecuencia, y fechas de vigencia. El paciente autoriza a la aseguradora a verificar la información y asegura que es verdadera. El documento solo será válido hasta la fecha límite indicada.

1. REGISTRO DE PACIENTES
CON TRATAMIENTOS CRÓNICOS
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR / BENEFICIARIO
Contratante C.I.: / R.I.F.:
Titular; Apellidos y Nombres C.I.:/ R.I.F.: V E Póliza/Certificado N°:
Beneficiario del servicio; Apellidos y Nombres C.I.:/ R.I.F.: V E Parentesco Telf.
Persona autorizada para retirar los medicamentos C.I.:/ R.I.F.: V E Parentesco
e-mail: Teléfonos:
Zona de Residencia del Beneficiario
PATOLOGÍA (S)
Cód. Patología Descripción Nº de Orden
+´
+
DATOS DEL RÉCIPE E INDICACIÓN MÉDICA
Medicamento Dosis Frecuencia Duración Cantidad
VIGENCIAS
Orden de Medicamento Informe Médico
Fecha Desde Fecha Hasta Fecha Desde Fecha Hasta
OBSERVACIONES
1. El presente documento estará vigente hasta la "Fecha hasta" del renglón de vigencias. Es responsabilidad del proveedor la
verificación de la misma, la dispensación del medicamento posterior a la fecha dará lugar a rechazar el pago de la
factura.
2. Los medicamentos solo podrán ser retirados por las personas autorizadas, los cuales deben identificarse con su cédula de
identidad laminada.
3. La Orden de Medicamentos no tendrá validez alguna si no está sellada y debidamente firmada por el Asegurado / Beneficiario.
DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO
Activo Jubilado Otro
Juro que la información suministrada es verdadera y autorizo a Seguros Federal o a la Entidad designada por esta, para constatar lo
antes indicado.
FIRMA (S)
J-00057479-0

2. Firma del Asegurado / Beneficiario Fecha Firma del Analista de Seguros Federal Fecha y Sello