RIESGO CARDIOVASCULAR

1. Enfermedad renal crónica y
Diabetes.

2. Definiciones, estadificación y detección de la
enfermedad renal crónica
ERC se define como anomalías de la estructura o función del riñón, presentes
durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud.
Se clasifica principalmente según categorías de tasa de filtración glomerular
(TFG) y albuminuria.La CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ha
desarrollado ecuaciones precisas de FG basadas en creatinina±Mediciones de
cistatina C.
LA etapa más avanzada de la ERC se caracteriza por una TFGe <15
ml/min/1,73 m2, y la nomenclatura implementada recientemente se refiere a
esto como "insuficiencia renal".

4. La albuminuria es un marcador temprano de nefropatía y
predice tanto el riesgo de insuficiencia renal como de ECV
independientemente de la TFGe.
La nefropatía causada por la diabetes es una de las principales
causas de ERC a nivel mundial y se recomienda realizar pruebas
de detección de ERC a los pacientes con diabetes al menos una
vez al año.
Los cambios en la pendiente UACR o GFR se utilizan como
criterios de valoración sustitutos de los ensayos para la
nefroprotección, pero la evidencia más definitiva para reducir el
riesgo de insuficiencia renal en pacientes con diabetes
generalmente requiere criterios de valoración categóricos
basados en una≥Disminución sostenida del 40% en la TFG.

5. Manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal en
pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes.
El riesgo de ECV aumenta progresivamente
con niveles más bajos de eGFR y, en aquellos
con ERC avanzada, las anomalías
estructurales del corazón, la insuficiencia
cardíaca y la muerte súbita son características
particulares.
La ERC también presenta un mayor riesgo de
enfermedad coronaria, a menudo con
calcificación de las placas ateroscleróticas
con aumento de la rigidez vascular también
es una característica de la ERC y se atribuye a
un metabolismo alterado del calcio-fosfato,
denominado trastorno óseo mineral-ERC.

6. El tratamiento con estatinas reduce el riesgo de eventos
ateroscleróticos importantes (es decir, muerte coronaria, infarto de
miocardio no mortal, accidente cerebrovascular isquémico y
revascularización coronaria) en pacientes con ERC, no retarda
significativamente la progresión de la ERC.
Los ensayos de terapia basada en estatinas,, muestran una
tendencia hacia reducciones relativas más pequeñas por mmol/L
de reducción en el LDL en eventos ateroscleróticos importantes a
medida que disminuye la TFGe, con incertidumbre sobre los
beneficios entre los pacientes en diálisis.

7. Cuatro grandes ensayos que
reclutaron diferentes tipos de
pacientes con ERC han confirmado la
seguridad de la reducción intensiva
del LDL con estatinas solas
(atorvastatina, rosuvastatina,
fluvastatina) o combinando una dosis
moderada de simvastatina con
ezetimiba.
Aunque no existe un ensayo
específico a gran escala de un
inhibidor de PCSK9 en pacientes con
ERC, los análisis de subgrupos por
estadio de ERC del ensayo FOURIER
del inhibidor de PCSK9 evolocumab
encontraron que su efecto reductor
del LDL se conservaba en pacientes
con estadio G3.

8. Los BRA (irbesartán/losartán) previno
la insuficiencia renal en pacientes con
diabetes y nefropatía también
desaceleraron la progresión de la
microalbuminuria a la nefropatía.
Sin embargo, no se recomienda
combinar un BRA con un IECA, ya que
grandes ensayos han identificado un
mayor riesgo de hiperpotasemia y
lesión renal aguda, sin beneficios
adicionales demostrables de dicho
"bloqueo dual" sobre el riesgo de
insuficiencia renal o ECV.

9. Por el contrario, la combinación de un inhibidor de SGLT2 con
un IECA o un BRA tiene claros efectos beneficiosos sobre el
riesgo de insuficiencia renal y hospitalización por IC en
pacientes con ERC y DM2.
Los ensayos controlados con placebo CREDENCE, DAPA-CKD
y EMPA-KIDNEY se suspendieron tempranamente por
motivos de eficacia mientras se probaban canagliflozina,
dapagliflozina y empagliflozina, respectivamente.
Los tres ensayos encontraron que las reducciones del RR,
para la progresión de la enfermedad renal no se modificaban
con la TFGe inicial, y EMPA-KIDNEY informó beneficios claros
en pacientes con TFGe de 20 a 30 ml/min/1,73 m.2.
EMPAKIDNEY incluyó a 254 pacientes con una TFGe <20
ml/min/1,73 m2, en el momento de la aleatorización, y una
vez iniciados, los inhibidores de SGLT2 podrían continuarse
hasta que sea necesario.

11. Presión arterial y control glucémico en pacientes con diabetes y
enfermedad renal crónica
En pacientes con DM2, la
reducción de la PA reduce el
riesgo CV, con beneficios
relativos similares en
personas con y sin ERC.Las
reducciones del RR para ECV
por 10 mmHg de PAS más
baja son mayores en
pacientes con una PAS inicial
de≥140 mmHg, pero es
evidente una reducción del
riesgo de accidente
cerebrovascular y
albuminuria con una
reducción adicional de la
PAS en aquellos con una PAS
<140 mmHg.
Se sugieren objetivos
personalizados de HbA1c de
6,5 a 8,0 % (48 a 64
mmol/mol) para personas
con diabetes y ERC, y
todavía se recomienda un
objetivo <7,0 % (<53
mmol/mol).
Para reducir las
complicaciones
microvasculares, siempre
que sea posible.Por encima
de eGFR 30 ml/min/ 1,73
m2, se puede utilizar
metformina con ajuste de
dosis adecuado, pero por
debajo de eGFR 30
ml/min/1,73 m2,
generalmente se debe
suspender la metformina
para evitar el riesgo de
acidosis láctica debido a su
acumulación.

12. Papeles de la terapia antitrombótica y las estrategias invasivas en el manejo
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con diabetes y
enfermedad renal crónica.
El AAS en dosis bajas (75 a 100 mg una vez al día) está indicado en pacientes con diabetes y/o ERC y ASCVD,
En la prevención primaria de ASCVD en DM2 y ERC, los beneficios y riesgos de AAS en dosis bajas pueden
ser finamente controversiales
La ERC se asocia con un mayor riesgo de ASCVD y de hemorragia, por lo que los efectos netos de dosis bajas
de AAS (75 mg una vez al día) en la ERC (estadios G3-G4 o G1-2 con albuminuria) sin ASCVD se están
probando en un estudio amplio y abierto. ensayos con Aspirina para atacar eventos arteriales en la
enfermedad renal crónica.
El beneficio neto de rivaroxabán en dosis bajas (2,5 mg dos veces al día) sobre el riesgo aterotrombótico
versus hemorrágico también se está probando en el gran ensayo TRACK (Tratamiento de la enfermedad
cardiovascular con dosis bajas de rivaroxaban en la enfermedad renal crónica avanzada) controlado con
placebo en personas con ERC en estadio G4-5 que tienen alto riesgo de ECV debido a diabetes, edad >65
años o ASCVD previa.

13. El fosfato sérico puede aumentar en la ERC
avanzada (p. ej., eGFR <30 ml/min/ 1,73 m2) y se
asocia con un mayor riesgo de ECV, Reducir el
fosfato, controlar la hormona paratiroidea y
mantener niveles normales de calcio es una práctica
común en nefrología a pesar de la falta de
evidencia definitiva de que modifique el riesgo de
ECV,
En pacientes con DM2 y ERC, corregir la anemia
renal mejora la calidad de vida, pero no reduce el
riesgo de ECV y puede aumentar el riesgo de
accidente cerebrovascular.

15. Enfermedades arteriales aórticas y periféricas en la diabetes.
A.- El impacto de la diabetes en la aterosclerosis periférica
La diabetes es uno de los
factores de riesgo más
importantes para el desarrollo
y progresión de la
aterosclerosis.
EHasta el 30% de todos los
pacientes con claudicación
intermitente y∼50-70% de Los
pacientes con isquemia
crónica que amenaza las
extremidades tienen diabetes.
Además, los pacientes con
diabetes tienen oclusiones de
las arterias debajo de la
rodilla con más frecuencia
que los pacientes sin diabetes.
Además, en estos pacientes es
típica una calcificación grave,
como esclerosis media y
desarrollo de circulación
colateral.

16. Para los pacientes con una úlcera del pie diabético (enfermedad del pie diabético), el riesgo de
muerte a los 5 años es 2,5 veces mayor que para los pacientes con diabetes pero sin úlcera en el pie.
En pacientes con diabetes, el dolor suele estar enmascarado debido a una neuropatía periférica
con disminución de la sensibilidad al dolor.
Las Directrices ESC de 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de enfermedades arteriales periféricas
y las Directrices vasculares globales de 2019 sobre el tratamiento de la isquemia crónica que
amenaza las extremidades propusieron la clasificación Herida, isquemia e infección del pie (WIfI) para
estratificar el riesgo de amputación y los beneficios potenciales de revascularización

17. Datos recientes demostraron que la combinación de dosis
bajas de AAS y rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día reduce
los MACE y los eventos adversos graves de las extremidades,
incluida la amputación (MALE), en comparación con AAS y
placebo, particularmente en pacientes con EAP.
La mejora del pronóstico fue similar en pacientes con (44%)
y sin diabetes. El número total de eventos hemorrágicos
mayores aumentó, pero no así las hemorragias graves o de
órganos críticos.

18. En pacientes con CLTI, se debe intentar la revascularización cuando sea
posible y solo se debe considerar la amputación cuando las opciones de
revascularización fallan.
Con respecto a la modalidad de revascularización de elección, nos
referimos a guías específicas. No se ha realizado un ensayo específico
sobre estrategias de revascularización en pacientes con diabetes; sin
embargo, una revisión de 56 estudios que incluyeron pacientes con
diabetes sugirió tasas más altas de salvación de las extremidades
después de la revascularización (78 a 85% al año) en comparación con
el tratamiento conservador.
Debido a la progresión de la enfermedad, el seguimiento a largo plazo
es muy importante en pacientes con diabetes.

19. Diabetes y enfermedad de la arteria carótida
Según los resultados de
un estudio comunitario
reciente, la prevalencia
de diabetes se
correlacionaba
linealmente con las
placas carotídeas, y los
pacientes con diabetes
tenían aterosclerosis
carotídea más avanzada
que las personas sin
diabetes.
Sobre la base de un
estudio de cohorte
prospectivo con 300
pacientes, que mostró
una alta prevalencia de
aterosclerosis carotídea,
especialmente en
hombres, que en
mujeres.
La enfermedad de la
arteria carótida
asintomática a menudo
se trata de forma
conservadora y se
realiza un seguimiento
del paciente con
ecografía dúplex.

20. La tasa perioperatoria estimada de accidente cerebrovascular
o muerte es <3% y la esperanza de vida del paciente es >5
años. En pacientes sintomáticos, la revascularización
carotídea está indicada si la estenosis es >70%,
Se debe considerar la revascularización carotídea en
pacientes asintomáticos con uno o más indicadores de mayor
riesgo de accidente cerebrovascular

21. Con respecto al impacto de la diabetes en la revascularización
carotídea, un metanálisis de 14 estudios observacionales que
involucraron a pacientes mostró que los pacientes con diabetes
tenían un mayor riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio y
muerte en comparación con aquellos sin diabetes.
El ensayo CREST (Endarterectomía de revascularización carotídea
versus colocación de stent) fue el único ensayo que comparó la
endarterectomía carotídea y la colocación de stent en la arteria
carótida para inscribir a suficientes pacientes con diabetes, para el
análisis de subgrupos.
Aunque las tasas de reestenosis fueron bajas 2 años después de la
colocación de un stent carotídeo (6,0%) y de la endarterectomía
carotídea (6,3%), la diabetes predijo la reestenosis con ambas
técnicas.

22. Diabetes y aneurisma aórtico.
La evidencia actual muestra un menor
riesgo de desarrollar aneurisma aórtico en
pacientes con diabetes en comparación
con personas sin diabetes. Se están
debatiendo diferentes mecanismos,
incluidos los efectos sobre el volumen de
la matriz extracelular, la glicación de la
matriz extracelular,, el estrés oxidativo y la
biología del trombo intraluminal.
Además, algunos medicamentos, como la
metformina utilizada para tratar la
diabetes, parecen tener efectos
protectores sobre el desarrollo de
aneurismas de la aorta abdominal.