ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
MANEJO DE ANEMIA EN
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

 Anemia es la manifestación clínica de la disminución de la masa de hematíes o
glóbulos rojos circulantes y usualmente se detecta por un bajo nivel de concentración
sérica de hemoglobina.
ANEMIA EN ERC
Definición.
 En el paciente adulto se establece el diagnostico de anemia cuando el valor de la hemoglobina es menor a
13.5 mg/dl en el varón y menor a 12 mg/dl en la mujer, independientemente de la edad

 Nivel de Hb está por debajo de 2 DE del nivel medio de Hb de la población general,
corregido para edad y sexo.
 Estos valores corresponden a:
 < 11,5 g/dl en mujeres adultas (12 g/dl según KDOQI y OMS)
 < 13,5 g/dl en varones adultos (13 g/dl según OMS).
 < 12,0 g/dl en varones adultos con edad > 70 años.
ANEMIA EN ERC

• En adultos y niños de > 15 años con ERC cuando la concentración de Hb es < 13.0 g / dl (<130 g / l) en
hombres y < 12.0 g / dl (<120 g / l) en las mujeres. (No graduado)
• En los niños con ERC si la concentración de Hb es :
• < 11.0 g / dl ( < 110 g / l) en niños 0,5-5 años,
• < 11.5 g / dl (115 g / l) en niños de 5-12 años,
• < 12.0 g / dl (120 g / l) en niños de 12-15 años. (No graduado).
ANEMIA EN ERC

ANEMIA EN ERC
J.E. Toblli et al / Dial Traspl. 2009;30(3):104-108

 En el paciente adulto se establece el diagnostico de anemia cuando el valor de la
hemoglobina es menor a 13.5 mg/dl en el varón y menor a 12 mg/dl en la mujer,
independientemente de la edad.
ANEMIA EN ERC
 La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal crónica (ERC), en
cualquiera de sus etapas evolutivas,
Recomendaciones de práctica clínica del (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica

 Sin embargo, este criterio para definir anemia no sería estrictamente aplicable ante
ciertas situaciones especiales, tales como:
ANEMIA EN ERC
 Altitud de residencia, mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar.
 Historia o persistencia actual de tabaquismo.
 Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.
 Enfermedades asociadas: hemoglobinopatías y cáncer de pulmón, entres otras.

ETIOLOGIA DE LA ANEMIA EN ERC
 La causa principal de la anemia en los pacientes con ERC es la producción insuficiente
de la eritropoyetina (EPO) por los riñones.
 Desnutrición
 déficit de fierro
 hiperparatiroidismo severo
 Hemorragia Gastrointestinal
 procesos inflamatorios agudos o
crónicos
 diálisis inadecuada,
 Toxicidad por aluminio
 déficit de folato o vitamina B12
 vida media del hematíe acortado,
 Comorbilidades
 fármacos (IECAs, ARAII)

Principales proteínas
participes en la homeostasis
del Fe

 Una disminución en la hemoglobina de 1 gr/dl incrementa el riesgo de mortalidad 18-
25% y de HVI un 50%.
 Mejoría en la sobrevida asociada a incrementos sostenidos en el hematocrito.
 La terapia con eritropoyetina se asocia a una reducción del 30% en el riesgo relativo de
mortalidad.
Anemia e HVI
Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–470

Anemia como factor de riesgo cardiovascular:
 Disminución de 0.5 gr/dl en la hemoglobina se asocia con 32 % de aumento
en el riesgo de crecimiento del ventrículo izquierdo.
 Con el progreso de la falla renal la incidencia de HVI aumenta
paralelamente con la disminución del nivel de hemoglobina.
Anemia e HVI

J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501–11
Heart Failure Clin 6 (2010) 279–288

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA
ANEMIA EN ERC

ANEMIA EN ERC
 El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como objetivo definir su etiología,
su magnitud, así como su impacto clínico.
 La evaluación de laboratorio
básica que debe realizarse:
 Hemoglobina.
 Índices de glóbulos rojos: volumen
corpuscular medio y Hb corpuscular media.
 Ferritina sérica.
 Índice de saturación de transferrina (IST).

Estudio de la anemia de
origen renal

 Además de la evaluación de laboratorio deben considerarse otros aspectos: estado nutricional, tipo de
diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal), dosis de diálisis y frecuencia, comorbilidades y posibles causas de
pérdidas hemáticas, evidentes u ocultas.
 En casos especiales, que pudiera incluir algunos de los siguientes estudios:
ANEMIA EN ERC
Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica

Diagnóstico de ferropenia

EVALUACIÓN DEL METABOLISMO FÉRRICO
Y TRATAMIENTO CON HIERRO

 EN TODOS LOS PACIENTES CON ERC QUE PRESENTEN ANEMIA Y/O ESTÉN BAJO TRATAMIENTO
CON AEE SE DEBEN CONOCER LOS INDICADORES BIOQUÍMICOS QUE EVALÚAN EL
METABOLISMO FÉRRICO O FERROCINÉTICA:

 La ferritina sérica evalúa el hierro de depósito tisular, su valor es influenciado por la presencia
de procesos inflamatorios agudos o crónicos, hepatopatías o neoplasias.
 El IST estima el hierro circulante unido a la transferrina, rápidamente disponible para la
eritropoyesis, pero aún cuando el hierro se mantenga estable, la transferrina puede ser
modificada.
(en estados inflamatorios su síntesis aumenta, mientras la desnutrición
o las enfermedades crónicas la descienden)
Transferrina

OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIÓN
CON HIERRO

CON HIERRO
 Los pacientes con ERC deben tener un balance de Fe adecuado para alcanzar y
mantener un valor de Hb = 11 g/dL.
 En pacientes con Hb < 11 g/dL, con ERC 3 a 4 (de acuerdo a la clasificación NKF-
DOQI) o en diálisis peritoneal, los niveles mínimos de indicadores férricos deben ser:
 Ferritina sérica =100 μg/L
 IST = 20%

 En pacientes anémicos (Hb < 11 g/dL) en hemodiálisis crónica, los valores adecuados
a alcanzar y mantener son:
CON HIERRO
 Ferritina sérica entre 200 - 500 μg/L
 IST entre 30 - 40%

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA
ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE
HEMOGLOBINA

Nivel óptimo de hemoglobina recomendado
en pacientes con ERC

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL
ADECUADO DE HEMOGLOBINA
 Si la Hb es < 11 g/dL, con un IST < 20% y/o ferritina < 100 μg/L se recomienda
administrar Fe, cuya vía de administración y dosis dependerá de la etapa de la ERC y
de la situación clínica del paciente.
 Cuando la ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuados y la Hb es inferior a
11 g/dL, se recomienda iniciar la administración de AEE.

 La deficiencia férrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patogénico en la anemia
renal y es la causa más frecuente de ausencia de respuesta a los AEE, debe ser tratada
con aporte suficiente de hierro.
 El Comité de Anemia de la SLANH opina que es necesario que el hierro disponible
para la eritropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de AEE.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL
ADECUADO DE HEMOGLOBINA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
DOSIS DE HIERRO

DOSIS DE HIERRO
 En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la clasificación NKF-KDOQI y en pacientes
en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la administración de Fe por vía oral.
La dosis de hierro vía oral oscila
entre 100 y 200 mg de Fe elemental
por día.
(Evidencia B)
ADMINISTRACION ORAL

 En pacientes en hemodiálisis la vía de administración recomendada es la endovenosa,
especialmente si requieren AEE
DOSIS DE HIERRO
(Evidencia A)
 En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión lenta
durante la última hora o las dos últimas horas de la sesión de hemodiálisis,
(Evidencia C)
ADMINISTRACION ENDOVENOSA.

DOSIS DE HIERRO
 En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede
oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situación
clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de
mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.
(Evidencia C)
DOSIS INICIO Y DE MANTENIMIENTO EV.

 La prescripción de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenoso suele asociarse
a efectos secundarios, calor, mareos, náuseas e incluso hipotensión severa, por lo
que la dosis máxima recomendada es de 500 mg en infusión lenta.
DOSIS DE HIERRO
REACCIONES ADVERSAS.

FRECUENCIA DE EXÁMENES DE LABORATORIO
 En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben AEE, con ferritina = 100
μg/L e IST > 20%, se debe realizar control de ferrocinética cada 6 meses.
 En pacientes que reciben AEE en fase de corrección, mientras no se obtiene la Hb deseada, la
ferrocinética debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro endovenoso.
 Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina sérica podrán medirse cada
3-6 meses.
(Evidencia C)

REACCIONES ADVERSAS - TOXICIDAD
 El IST no debe ser superior a 50% y la ferritina sérica no debería ser
mayor de 800 μg/L, con el fin de evitar el riesgo de toxicidad por Fe.
(Evidencia C)

Hierro vía oral
 El uso de Fe vía oral habitualmente no condiciona sobrecarga tisular de Fe. Los efectos
adversos más frecuentes vinculados al uso de Fe por esta vía incluyen: constipación,
pirosis, diarrea, náusea y dolor abdominal

Hierro endovenoso.
 Las reacciones agudas leves incluyen: exantema cutáneo, hipotensión, náusea, vómito,
dolor torácico, mientras que las reacciones agudas graves pueden ser: choque
anafiláctico, síncope, disnea, cianosis.
 Se han descrito también reacciones tardías como cefalea, mialgias, artralgias y fiebre.
 El Fe dextrano de alto peso molecular es el que ha presentado mayor
frecuencia de reacciones anafilácticas.

 Toxicidad por hierro con niveles de ferritina superiores a 800 μg/L, un estudio clínico observacional
en el que se evaluó a más de 50,000 pacientes en hemodiálisis, mostró que la mayor mortalidad
observada cuando la ferritina es superior a ese valor, estaría asociada a la coexistencia de un
síndrome de inflamación-malnutrición.
 Existen estudios que muestran aumento en el riesgo para infecciones. A pesar de la falta de
confirmación definitiva, se sugiere no indicar hierro endovenoso en pacientes con infecciones.
Hierro e infecciones.

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

 El tratamiento con AEE debe indicarse en aquellos pacientes portadores de ERC cuya
concentración de Hb se mantiene inferior a 10 gr/dl en forma persistente, luego de
haber investigado una posible deficiencia de hierro y descartado otras causas de
anemia. (Evidencia B)
 Los AEE pueden ser indicados en pacientes hipertensos, pero la presión arterial debe
estar suficientemente controlada.

 El descenso de la hemoglobina por debajo de 10 g/dL en portadores de ERC se asocia con deterioro de la
calidad de vida, mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, por lo cual, el uso de AEE en esa
circunstancia tiene por objetivo mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de esta población.
El uso de AEE requiere estrecho control, ya que pueden agravar la
hipertensión arterial, favorecer la trombosis del acceso vascular.

 Se sugiere comenzar el uso de los AEE disponibles de acuerdo con el siguiente esquema:

 Durante la fase de corrección, la dosis debe adecuarse con el fin de aumentar la Hb entre 1 y 2 g/dL por
mes.
 Si el aumento de la Hb es menor de 1 g/dL al mes, se debe incrementar en 25% la dosis del AEE usado.
 En la etapa de mantenimiento, una vez alcanzado el nivel de Hb deseado, la dosis debe ajustarse según
la evolución clínica y paraclínica: si en esa etapa la Hb aumenta o desciende más de 1 g/dL, se justifica
disminuir o aumentar la dosis del AEE en 25%.

RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO CON AGENTES
ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS.

 Se define como resistencia o respuesta inadecuada al tratamiento con
AEE cuando un paciente no alcanza o mantiene, la hemoglobina
deseada con 300 UI/Kg/semana.
RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO AEE.
(Evidencia B)
LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE RESPUESTA INADECUADA A LOS AEE ES LA
DEFICIENCIA DE HIERRO.

 DEBEN INVESTIGARSE LAS OTRAS CAUSAS DE RESISTENCIA A LOS AEE Y TRATARLAS
CUANDO SEA POSIBLE:
RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO AEE.
(Evidencia B)

EFECTOS ADVERSOS DE LOS

 Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis si el paciente ya lo está recibiendo.
 Adecuar el peso seco con ultrafiltración si el paciente está en diálisis.
 Los episodios de hipertensión arterial severa se previenen evitando el ascenso brusco de la hemoglobina
durante el uso de AEE
EL MÁS FRECUENTE E IMPORTANTE ES EL AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

OTROS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS AL USO DE AEE:

 La transfusión de glóbulos rojos esta indicada en pacientes con repercusión
hemodinámica, angina de pecho u otros signos de hipoxia tisular.
 El objetivo de la transfusión es revertir la sintomatología de la anemia y colocar al
paciente fuera de peligro.
INDICACIÓN DE TRANSFUSIONES
(Evidencia C)

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