Salud

CADE EJECUTIVOS 2010
Urubamba, del 11 al 13 de Noviembre
SALUD
(Cusco, Perú)
Políticas económicas y sociales

Integrantes de la mesa de salud
• Coordinador: Luis Cordero
• Ariela Luna
• Milagro Nuñez
• Paulina Giusti
• María Elena Vattuone
• Giovanni Escalante
• Carlos Ricse
• Vilma Montañez
• María del Rocío Vesga
CCD Centro para la Competitividad y el Desarrollo

Indicadores de salud
Fuente: World Economic Forum (WEF) 2009-2010
Chile
(Ranking de 133 países)
MéxicoColombiaPerú
Competitividad global
Salud
Mortalidad infantil
78
Expectativa de vida
Incidencia de tuberculosis
Prevalencia VIH
Incidencia de malaria
75
38
95
78
99
30
41
30
24
69
1
69
66
45
57
85
101
60
89
38
39
69
79

Diagnóstico
Salud

La situación de salud
Amplias desigualdades en la salud de las
madres y de los niños y niñas
Limitado control de las enfermedades
transmisibles y estamos muy lejos de lograr
su eliminación (Tuberculosis, Malaria, Dengue, ….)
Acelerado crecimiento de las enfermedades
crónicas y neoplásicas, situación que se
agrava por la detección tardía
Los accidentes son la primera causa de
muerte y discapacidad en la población
económicamente activa
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1
2
3
4

Cuatro factores agudizan la situación de salud
La dinámica del perfil demográfico y la
distribución espacial de la población
Condiciones básicas de la vivienda no
abordadas y que son factores de riesgo para
17 enfermedades de alto impacto
Contaminación del aire y del agua
Comportamientos y estilos de vida
(alcoholismo, violencia, dieta, …..)
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1
2
3
4
Uno estructural…
… y tres modificables

Conocemos la magnitud de la enfermedad pero muy
poco o nada sobre las necesidades de salud
Los que presentan
enfermedad
Los aparentemente
“sanos” pero con una
enfermedad subyacente
Los “sanos” pero
expuestos a uno o más
de los cuatro factores
antes mencionados
A
B
C
Las necesidades de salud se inician con la exposición a
los factores de riesgo, progresan hacia enfermedades
subyacentes y luego se manifiestan como enfermedades
Principalmente
contabilizamos y
atendemos
enfermos
Obviamos
las demás
necesidades
de salud

La respuesta del Estado
Desencuentro entre las necesidades de salud
de la población y la respuesta del Estado
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1
Limitada o nula eficacia de las intervenciones
promovidas por el Estado
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2
Ineficiencia para implementar y entregar
servicios públicos de salud a satisfacción del
ciudadano
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3
Ineficiencia en el gasto en salud
Desarrollo de un mercado de salud con
distorsiones y con tendencia a profundizarlas
4
5
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Propuestas
Salud

Hacia un sistema de salud centrado en el ciudadano
Reorientar el foco del sistema de salud, de
universalizar el acceso al tratamiento a un
sistema centrado en atender las necesidades de
salud del ciudadano
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1
Intensificar el uso de evidencias en el diseño
e implementación de las intervenciones
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Introducir mecanismos de competencia como
instrumento transformador hacia un sistema
de salud más eficiente y centrado en el
ciudadano
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3
Desarrollar proveedores públicos o mixtos con
capacidades gerenciales para competir
activamente
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4

Anexos

Salud de la mujer y el niño

Implicancias
• El riesgo de desarrollar desnutrición crónica en niños que
sobreviven a la muerte de la madre es entre 3 a 4 veces mayor.
Al no recibir lactancia materna exclusiva, tienen entre 2 y 3
veces más riesgo de tener diarrea e infecciones respiratorias
agudas antes de los 24 meses de edad.
Elevada Mortalidad Materna y Neonatal:
• La tasa de mortalidad materna es entre 100 y 185 por cien mil
nacidos vivos.
• En comparación con Chile o Costa Rica el Perú registra una
tasa 6 a 7 veces mayor.
• En Lima la tasa oscila alrededor de 21 pero en Puno es
superior a 200.
• En comparación con otros países de América Latina es menor
a la de Bolivia y Haití.

Elevada proporción de niños menores de 5 años con
desnutrición crónica:
• A nivel nacional 18% de niños son desnutridos crónicos, pero
en Huancavelica esta proporción alcanza el 40%.
• En 43 de las 195 provincias la prevalencia es mayor al 50% y
sólo en 2 provincias es menor al 5%.
• Las madres con anemia presentan un riesgo más alto de tener
hijos con bajo peso al nacer, y estos niños tienen un riesgo
mayor de desarrollar desnutrición crónica.
• La desnutrición crónica se instala antes de los 24 meses de
edad como resultado principalmente de las malas prácticas de
higiene y alimentación del niño en el hogar.

Urbano
Rural Quintil inferior
Quintil superior
Quintil pobrezaAmbito
Desnutrición crónica

6 mes 18 mes 15 años 65 años
A
B
C
Salario mínimo legal
A
B
C
Edad (meses)
15 años
después
Las capacidades acumuladas
permiten
aprovechar las oportunidades
económicas y generar mayores
ingresos para la familia
Un deficiente patrón de crecimiento, es
expresión de que las potencialidades del niño
han sido dañadas de por vida, y con ello se ha
limitado sus posibilidades de adquirir y
acumular mayores capacidades
Edad
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Implicancias de la desnutrición
crónica

Enfermedades transmisibles

Emergen y re-emergen un grupo de enfermedades
infecciosas:
• Nuevos agentes infecciosos aparecen y se constituyen
en problemas de salud pública (Malaria Falciparum, TBC
multidrogo resistente).
• Sobre tuberculosis:
> El número de casos de tuberculosis multidrogo
resistente es el mismo que en el Brasil, un país con siete
veces más habitantes que el nuestro.
> En el cerro San Cosme la incidencia de TBC es 1347
por cien mil, 10 veces más que el promedio nacional
> 40% de las viviendas de Lima tiene entre 1 y 2
habitaciones, en el 42% de ellas viven entre 4 y 6
personas.

Enfermedades crónicas
y neoplásicas

Enfermedades crónicas y neoplásicas
Enfermedades crónicas:
• En las ciudades capitales de los departamentos, las
enfermedades crónicas son la primera causa de muerte,
muy por encima de las infecciosas.
• 25% de los mayores de 50 años presentan hipertensión
arterial (en urbano y rural las cifras son similares).
• Entre el 16 y 21% de la población total presenta
depresión (estimados referidos a las principales
ciudades de costa, sierra y selva indican que afecta por
igual a pobres y ricos).

Cáncer de cuello uterino:
• En las mujeres, el cáncer de cuello uterino se ubica entre las cinco
primeras causas de muerte.
• 241 mil 734 mujeres de las regiones más pobres han perdido la
vida por esta neoplasia, mientras que en los países desarrollados
hubo 33 mil 159 muertes.
• Calculamos que se producen no menos de 35 500 casos nuevos de
cáncer por año.
• Solo alrededor de 12 000 son diagnosticados y tratados, la mayoría
en estadios avanzados donde el tratamiento es paliativo, costoso y
poco efectivo.
• Entre las mujeres con cáncer de cuello uterino, las pobres tienen 3
veces más probabilidad de morir que las no pobres.
Otras neoplasias:
• En los hombres el cáncer de estómago se ubica entre las cinco
primeras causas de muerte.
• Y entre aquellos que tienen cáncer gástrico, los pobres tienen 3
veces más probabilidad de morir que los no pobres.

Implicancias del perfil actual en el Sistema de Salud
En la provisión (oferta) de servicios de salud:
• El incremento del número de enfermos crónicos exige servicios
de mayor complejidad, lo que demanda otras capacidades de
gestión y organización de la atención. El primer nivel de
atención no está preparado para atender estas enfermedades.
• Se requiere de mayor diversidad de medicamentos, con lo cual
se agudiza el enfrentamiento con los mercados monopólicos.
• El nivel regional es insuficiente para lograr economías de escala
al momento de adquirir los medicamentos.
En la financiación de la atención:
• Se incrementa la dificultad para priorizar entre padecimientos y
poblaciones.
• En un escenario de alta heterogeneidad, un paquete básico
nacional estándar no se ajusta al perfil epidemiológico de
ningún grupo poblacional. [Click aquí para regresar]

Accidentes

Accidentes
En los últimos 5 años se han incrementado los accidentes:
• De 74 mil accidentes en el 2005 a 86 mil en el 2009.
• De 40 mil personas heridas por accidentes en 2005 a 48 mil en
2009.
• Alrededor de 3500 muertes anuales; el 63% ocurren en Lima.
• En el 2008 se hospitalizaron 47 mil personas por accidentes
(estudio MINSA).
• A nivel sudamericano el Perú ocupa el segundo lugar en
mortalidad por accidentes, sólo por debajo de Venezuela.
• 117 mil personas discapacitadas en los últimos cuatro años.
• El tratamiento anual de los discapacitados cuesta 159 millones
de dólares.
• Los hombres de 20 a 34 años son los mas vulnerables.
• El exceso de velocidad y la imprudencia del conductor son los
principales factores.

Accidentes
Evento de Salud
Riesgo de
ser pobre
Algún miembro hospitalizado por accidente 9,16
Algún miembro accidentado, enfermo o con síntomas 4,44
Algún miembro con enfermedad crónica 3,12
Algún miembro mayor de 65 años enfermo 2,19
Algún miembro menor de 5 años enfermo 1,66
IMPLICANCIAS DE LA ENFERMEDAD EN LA ECONOMIA DEL HOGAR

Factor demográfico y
distribución espacial

Factor demográfico y distribución espacial
Perfil demográfico complejo:
• En 13 de los 25 departamentos se observan altas tasas de
fecundidad con alta tasas de mortalidad infantil, en contraste
con la situación de Lima, Callao y Moquegua, cuya tasa de
fecundidad es de reemplazo.
Envejecimiento acelerado:
• En el 2025, por cada 100 menores de 15 años, 51 serán
mayores de 60 años.
Distribución espacial de la población:
• En cinco ciudades reside el 40% de la población (5 provincias),
mientras que el 60% restante vive de manera dispersa en 189
provincias.

Factor vivienda y
entorno inmediato

Factor vivienda y entorno inmediato
Condiciones básicas de la vivienda no resueltas:
• Si bien el 74% de los hogares tiene acceso al agua de red
pública (88% urbano, 36% rural), solo el 28% de ellos se
abastecen de agua segura para el consumo humano, es decir,
que contiene los niveles mínimos exigidos de cloro (riesgo
para EDAs / IRAs).
• El 41% de los hogares rurales tienen acceso o usan un sistema
de disposición de excretas (riesgo para EDAs).
• El 30% de hogares vive en viviendas vulnerables, y este es el
principal factor de riesgo para 17 enfermedades.

Factor contaminación del
agua y del aire

Factor contaminación del agua y del aire
Contaminación del aire se incrementa:
• En Lima la concentración de partículas contaminantes es
siete veces mayor respecto del límite máximo establecido por
la OMS. El 80% es provocada por el transporte público,
consecuencia del exponencial incremento del parque
automotor que usa combustible diesel (enfermedades
respiratorias).
Contaminación del agua se agudiza:
• De los 53 principales ríos de la costa, 16 están contaminados
por residuos mineros y vertederos poblacionales
(enfermedades por metales pesados).

Comportamientos y
estilos de vida

Incremento acelerado de la violencia:
• En Lima, 19% de niños menores de 15 años han sido víctimas
de abuso sexual.
• En Lima, 28% de las mujeres han sido violentadas físicamente.
• En un estudio de 12 ciudades del mundo, Cusco se ubica
como la segunda ciudad más violenta después de Etiopia.
Índices preocupantes de tabaquismo:
• En 2005 la OPS reportó que la prevalencia de tabaquismo en
adolescentes es 27% entre los varones y 20% en las mujeres.
• En la evaluación hecha en el Preventorio del Callao a personas
aparentemente sanas, el antecedente de tabaquismo entre las
mujeres es 20% y entre los varones es 37%.
• El hábito de fumar es importante por su relación con el cáncer
localizado en diversos órganos -principalmente en el pulmón-
y con otras enfermedades.

Actividad física
• De acuerdo a los datos del Preventorio del Callao, el 58.8% de
personas atendidas admite no realizar ningún tipo de actividad
física, en tanto que el 41.2% realiza actividad desde poca a muy
exigente.
Obesidad
• Según el reporte de OPS (2005), entre las personas de 15 a 49
años existe una proporción de obesidad del 20% en las
mujeres y 12% en los varones.
• En el Preventorio del Callao, la población atendida acusa una
proporción de sobrepeso y obesidad del orden de 59%.
• En esta misma población se encuentra que sólo el 38.1%
consume frutas y verduras en su alimentación.

El desencuentro entre la
respuesta del Estado y las
las necesidades de salud

Los que
presentan
enfermedad
Los aparentemente
“sanos” pero con
una enfermedad
subyacente
expuestos a uno o
más de los cuatro
factores antes
mencionados
A
B
C
.. el sistema se focaliza fundamentalmente en los enfermos
Sistema de
Salud
Programas de
salud
TBC, Malaria,
VIH, Dengue, …

…y en la atención a los enfermos, la respuesta es parcial,
desarticulada e incompleta..
Por ejemplo, un hogar con un familiar con Tuberculosis requiere, como
mínimo indispensable para recuperar su salud y evitar contagiar a los
demás, lo siguiente:
• Vivienda con ventilación e iluminación
• Complementación alimentaria
• Paquete completo de medicinas
• En caso de reacciones adversas, otros
medicamentos
• En casos severos, cirugía
No se ofrece, pero es crítico
Ofrece el MIMDES, pero no
a todos
El MINSA compra, el Gob.
Reg. entrega pero no están
articulados
El usuario por su cuenta +
cobertura parcial
En pocos centros, larga lista
de espera
La necesidad La respuesta actual

El desencuentro entre la respuesta del
Estado y las necesidades de salud
… y cuando se trata de enfermedades crónicas, el primer
nivel de atención del Ministerio de Salud (alrededor del
97% de los más de 7000 establecimientos de salud) no
está preparado para la detección temprana, el soporte, el
seguimiento y la educación del paciente.
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Evidencias

Resultado (efectos) Nro Estudios Muestra OR/RR (IC 95%)
Pre eclampsia 5 43,580 0.91 (0.66 - 1.26)
Infección urinaria 1 ? 0.93 (0.79 - 1.10)
Anemia posparto 1 ? 1.01 (?-?)
Mortalidad materna 4 44,911 0.91 (0.55 - 1.51)
Bajo peso al nacer 5 43,609 1.04 (0.93 - 1.17)
Mortalidad peri natal 5 54,005 1.04 (0.82 - 1.36)
Fuente: Carroli G, Villar J, Piaggio G et al for the WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO systematic review of randomized controlled
trials of routine antenatal care. Lancet 2001; 357: 1565-70. Esta revisión es actualizada por Cochrane Library.
No hay suficiente evidencia sobre la efectividad del contenido, la
frecuencia y oportunidad del control prenatal tal como funcionan en los
programas de salud materna
Los resultados obtenidos en los estudios disponibles, no demuestran que
los controles prenatales, realizados con mayor o menor frecuencia,
tengan impacto en mortalidad materna.
EVIDENCIAS SOBRE LA EFICACIA DE LA ATENCION PRENATALINTERVENCION
Controlprenatal
R

• Respecto de la frecuencia, la OPS recomienda 4 controles mientras que la
norma nacional recomienda 6 controles.
• Respecto del oportunidad, la norma nacional indica el primer control antes de
las 22 semanas, mientras que OPS recomienda hacerlo antes de las 12
semanas, y la Guía Británica, basada en una exhaustiva revisión de evidencias
y luego de reconocer cuales son las ventanas críticas en el crecimiento del
feto, recomienda antes de las 12 semanas.
• La norma nacional indica una prueba de hemoglobina en el primer control
(antes de las 22 semanas) y otra entre las 37 y 40 semanas; la Guía Británica,
recomienda una antes de las 16 semanas y otra antes de las 28 semanas.
• La norma nacional indica 3 ecografías (y advierte: “La ecografía sólo debe ser
empleada cuando existan dudas en la edad gestacional o se presenten
factores de riesgo durante la atención prenatal”), mientras que la guía
Británica recomienda como buena práctica una primera ecografía entre las 10
y 13 semanas, y una segunda ecografía a las 20 semanas para detectar
anomalías estructurales, pero también señala no utilizar rutinariamente
después de las 24 semanas.
• La norma nacional indica realizar dos exámenes de rutina para la detección de
diabetes gestacional, mientras que en la Guía Británica no se recomienda
realizar de rutina este examen.
NORMA DE ATENCION PRENATAL NACIONAL vs OPS y GUÍA BRITANICA
[click para regresar]

Inequidad en el acceso e
ineficiencia en la provisión

Inequidad en el acceso e ineficiencia en la provisión

%poblaciónconaccesofísicomenora2horas
...más establecimientos de salud no significa que una mayor proporción de
personas tendrán acceso a los mismos…esto tiene un límite y, al parecer,
nuestra actual cantidad de establecimientos ya es superior a ese límite …
Alrededor de un 15% de la población requiere de otro tipo de sistema para
tener acceso a los servicios de salud.
Número de establecimientos

… no se trata de
mayor cantidad de
establecimientos.
Con 6 millones de
inversión Cajamarca
logró atender 2500
partos, mientras que
Amazonas con igual
inversión sólo
alcanzó atender 500.
Costo(nuevossoles)
Número de partos

Stock cloruro de sodio (medicamento clave para emergencias)
…en todos los
departamentos
el stock se
encuentra por
debajo del nivel
mínimo.

Stock medicamentos para el tratamiento de la diarrea aguda
En el caso de la FURAZOLIDONA, se dispone stock para 40 meses
de consumo (más de tres años).
Coexiste situaciones de abundancia con crisis

Ineficiencia en el gasto
en salud

… como la vida no tiene precio, frente a la enfermedad
nuestra actitud es “no importa cuanto cuesta”....
El paciente busca atender su enfermedad con el menor gasto
posible; lograrlo depende de su habilidad para seleccionar en el
primer intento al mejor médico, a la mejor clínica u hospital, al
mejor laboratorio y el medicamento de menor precio. Pero debido
a su limitada información, es muy poco probable que en el primer
intento identifique la mejor combinación.
• Los usuarios, al automedicarse, consumen medicamentos
innecesarios.
• Los prestadores prescriben medicamentos y exámenes
auxiliares prescindibles.
• En el sinuoso camino de buscar intensamente el tratamiento
que cura la enfermedad, se duplican medicamentos, exámenes,
especialistas…

Ante esta situación, la alternativa postulada ha sido, y
es, universalizar el aseguramiento con el propósito de
reducir al mínimo el gasto de bolsillo, sin embargo tanto
los afiliados como los no afiliados realizan gastos muy
significativos de bolsillo. El gasto anual de bolsillo es
alrededor de 4 mil millones de soles.

Desarrollo de un mercado de
salud con distorsiones

… se ha estimulado un mercado que compite por
ofertar insumos, tratamientos parciales, pero no un
ciclo completo de cuidado de la salud ….
Al comparar el Perú con otro países con alta cobertura de
aseguramiento, respecto del gasto en salud se observa lo
siguiente:
• El promedio del gasto por episodio en el Perú es mucho mayor.
• El 43% del gasto es para medicamentos, en contraste con el
15% en otros países.
Este comportamiento a su vez ha estimulado un mercado de
oferta de medicamentos: se han creado más cadenas de
farmacias, pero no se han reducido los precios de los
medicamentos.
Desarrollo de un mercado de salud con distorsiones

Fuente: Ministerio de Salud, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos.
RESULTADOS - Asequibilidad
Precio
mediana
Costo
tto
Nº días
de trabajo
Precio
mediana
Costo
tto
Nº días
de trabajo
Precio
mediana
Costo
tto
Nº días
de trabajo
Infección respiratoria
3 tab/d x 7 días
Infección urinaria
2 tab/d x 7 días
Candidiasis diseminada
1 tab/d x 28 días
Infeccion urinaria
2 iny/d x 7 días
Costo de tratamiento farmacológico y días de esfuerzo laboral en base a precios medianos
0.24
38 532 29.02 2 28 1.53 0.9 12.6 0.69
1.96 0.11
12 336 18.33 1 28 1.53 0.16 4.48
0.4 5.6 0.31 0.14
Amikacina 500 mg
Inyectable
1.3 27.3 1.49
6.5 91 4.96
PÚBLICO
Amoxicilina 500 mg
Tableta
Ciprofloxacino 500 mg
Tableta
Fluconazol 150 mg
Tableta
0.3 6.3 0.34 0.16 3.36 0.18
Medicamentos Patologías
COMERCIAL GENÉRICO
Salario mínimo: 550 nuevos soles.
Costo de día laboral: 18.33 nuevos soles.

PRECIOS DE OLANZAPINA10MG TAB
(ZYPREXA - ELI LILLY)
13.20
5.19
6.86
14.96
26.79
22.12
-
4.00
8.00
12.00
16.00
20.00
24.00
28.00
PRECIO VTA
SECTOR
PUBLICO
(MEXICO)
PRECIO FOB
(MEXICO)
PRECIO DE
INGRESO AL
PAIS (CIF +
ARANCEL)
PRECIO VTA
SECTOR
PUBLICO
(PERU)
PRECIO VTA
SECTOR
PRIVADO
(PERU)
PRECIO VTA
AL PUBLICO
PRIVADO
(PERU)
S/.
PRECIO DE OLANZAPINA EN LA COMPRA CORPORATIVA 2008: S/. 0.80 N.S.
Fuente: Ministerio de Salud, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos.

Medir las necesidades de salud

Incrementar las personas, familias y
comunidades saludables
Reducir la discapacidad.
(manejo integral de las necesidades
de cuidados de salud de la persona)
Detección temprana de las
necesidades de salud en personas
aparentemente saludables
(la enfermedad
subyacente)
Reducir la exposición de las
personas, familias y comunidades
a los factores de riesgo
Los que presentan
enfermedad
Los aparentemente
“sanos” pero con una
enfermedad subyacente
expuestos a uno o más de
los factores antes
mencionados
A
B
C
Reorientar la respuesta del Estado hacia la detección temprana
y la protección de personas, familias y comunidades frente a
los factores de riesgo…
3
2
1

Los que
presentan
enfermedad
Los aparentemente
una enfermedad
subyacente
expuestos a uno o
más de los cuatro
factores antes
mencionados
A
B
C
…para reorientarlo, primero se necesita medir necesidades de
cuidados de salud, no basta cuantificar enfermedades…
Medir la presencia o ausencia de
enfermedad en el ciclo de vida de
la persona es diferente a contar
enfermos. Con lo primero
cuantifico las necesidades de
cuidados de salud de una
persona, con lo segundo elaboro
estadísticas de enfermedad.
Universalizar las pruebas de
detección temprana.
Medir la intensidad de la
exposición y la magnitud
de los factores de riesgo

Los que
presentan
enfermedad
Los aparentemente
una enfermedad
subyacente
expuestos a uno o
más de los cuatro
factores antes
mencionados
A
B
C
…segundo, agrupar personas y poblaciones de acuerdo con
sus necesidades de cuidados de salud.
Agrupar, clasificar
personas en función
de la duración,
severidad, cronicidad,
discapacidad de la
enfermedad, la edad,
sexo, etc.
Agrupar, clasificar
poblaciones en
función de la
presencia e intensidad
de los factores de
riesgo.

Se identifican patrones
individuales de enfermedad a lo
largo de un periodo [1 año] y luego
se agrupan.
…identificar a lo largo de la trayectoria de vida de una persona los episodios de
enfermedad, no sólo es una manera más confiable de estimar las necesidades
individuales de cuidados de salud, sino también es la manera más eficiente de
segmentar a la población y en función de estos segmentos diseñar paquetes
completos de cuidados de salud…
Necesidades de cuidados de salud por
un año para personas < 65 años con
Diabetes sin complicaciones
Necesidades de cuidados de salud por
un año para personas < 5 años con Asma
160 a 180 grupos
Medir las necesidades de salud

Política basada en evidencias

Necesidades de cuidados de
salud por un año para
personas < 65 con Diabetes
sin complicaciones
… hacer uso intenso de las evidencias para definir las
intervenciones que se deben ofrecer al paciente a fin de que
recupere su salud o se minimice la discapacidad...
Consejería y evaluación
nutricional 3 veces
Dos visitas de control con
el endocrinólogo
2 exámenes de laboratorio
(pruebas básicas)
Persona con diabetes
controlada:
Ningún episodio de coma diabético
Hemoglobina glicosilada dentro del rango
Medir la ganancia
en salud y contrastar con
el gasto por el paquete
completo
En USA, 210 billones de dólares anuales por medicina prescrita innecesaria
Por falta de adherencia al tratamiento el gasto sube 100 billones de dólares
adherencia
Paquete completo

Competitividad

…para introducir mecanismos de competencia se requiere:
1. Entidades competitivas, es decir que todos sus elementos o
componentes estén coordinados, equilibrados, para diseñar,
producir y ofertar productos en mejores condiciones de
precio, calidad y oportunidad que sus rivales o competidores.
2. Reglas de juego o rivalidad, en el caso de salud la principal
regla a cambiar es el foco de la competencia; hoy se ha
promovido un mercado que compite por ofertar insumos o
partes del tratamiento, pero no un ciclo completo de cuidados
de salud.
Competitividad
Entonces el desafió es hacer la transición de un mercado
basado en la competencia por ofertar insumos (medicamentos,
exámenes de laboratorio, consultas) a uno basado en ofertar
paquetes completos de cuidados de salud. En ese sentido una
primera reforma es la definición de estos paquetes.

salud por un año para
personas < 65 con Diabetes
sin complicaciones
…estructurar productos específicos para cada una de las
agrupaciones de personas (segmentos), es decir definir
paquetes completos de cuidados de salud por segmentos de
personas…
Consejería y evaluación
nutricional 3 veces
Dos visitas de control con
el endocrinólogo
2 exámenes de laboratorio
(pruebas básicas)
Paquete completo de
cuidados de salud
salud por un año para personas
< 5 con Asma
Grupos de personas
agrupadas de acuerdo a sus
necesidades de salud
Competitividad

…reformular los esquemas de aseguramiento en base a la
cobertura de paquetes completos de cuidados de salud…
• Los seguros públicos o privados ofertarán planes de salud cuya
cobertura se establecerá en base a paquetes completos de
cuidados de salud.
• La unidad de mínima de contratación entre el asegurador y los
prestadores serán los paquetes completos de cuidados de salud.
• El Estado subsidiará planes de salud de acuerdo a las
necesidades de cuidados de salud de la población pobre. No se
establecerá un plan mínimo.
• Se universalizará el aseguramiento a planes de salud ajustados a
las necesidades de salud de las poblaciones. Esto es diferente a
universalizar el aseguramiento a un plan estándar de salud.
• Los agentes aseguradores desarrollarán bases de datos
centrados en el seguimiento longitudinal de la salud de las
personas afiliadas.
• Se ofrecerán esquemas de incentivos a los empleadores para
promover entornos laborales saludables a cambio de impuestos.
Competitividad

…reformar el mercado de provisión de servicios de salud…
• En el caso de los seguros privados, el sistema de reembolso
hacia los prestadores será por paquete completo de cuidados de
salud.
• En el caso del seguro público, el reembolso será por paquete
completo de cuidados de salud y por poblaciones específicas.
• Dado que muchos paquetes de cuidados de salud requieren de la
concurrencia de diferentes especialidades, profesiones, pruebas
de laboratorio, proveedores y medicamentos, será imperiosa la
necesidad de constituir redes integradas para poder ofertar un
paquete completo a precio competitivo.
• Se implementarán sistemas de información que permitan
intercambiar datos para coordinar el tratamiento y seguimiento
de los pacientes. Eso significa estandarizar un grupo mínimo de
datos y de transacciones electrónicas. Se contará con historias
clínicas electrónicas para ser usadas por los pacientes,
independientemente del prestador donde se atiendan.
Competitividad

Reforma del prestador público

Para que los prestadores públicos puedan competir
activamente se requiere que tengan:
• Un eficiente sistema logístico, eso requiere capacidad para
integrarse con sus proveedores de insumos para garantizar un
abastecimiento continuo sin sobrestock ni substock.
• Un modelo más dinámico de organización y gestión con capacidad
para integrarse con otros proveedores públicos o privados para ampliar
su cartera de productos o incrementar su poder de negociación.
• Flexibilidad para gestionar el recurso humano en términos de
selección, salarios, incentivos, capacitación y desempeño.
• Sistemas de información alineados con el propósito de ofrecer
paquetes completos de cuidados de salud al menor costo posible.
Bajo el actual marco normativo y los procedimientos
burocráticos, muy pocas de estas capacidades son posibles de
desarrollar en las entidades públicas.

…por ello se propone desarrollar una estrategia de
concesión que:
• Sea selectiva y progresiva en tres etapas.
• Se adapte a la naturaleza del servicio.
• Transfiera el riesgo al concesionado, dentro de
márgenes razonables.
• Todos los actores ganen, pero que el ciudadano sea el
más beneficiado.

Equipo
Infraestructura
mantenimiento
Servicios NO
sanitarios
Atención
muy compleja
Atención
especializada
Atención
primaria
Servicios colectivos
Serviciossanitarios
Serviciosindividuales
Enfermos
“Sanos”
pero con
enfermedad
subyacente
“Sanos”
sin
enfermedad
pero
expuestos a
riesgos
A
B
C
Pública
(Programas de salud= TBC, ..)
Pública
Pública +
Tercerización a privados
Pública +
CLASS
Pública +
Clínicas de hospitales
Pública +
Clínica de hospitales
NECESIDAD NATURALEZA DEL SERVICIO MODELO DE GESTION
actual PERU

Equipo
Infraestructura
mantenimiento
Servicios NO
sanitarios
Atención
muy compleja
Atención
especializada
Atención
primaria
Serviciossanitarios
Enfermos
“Sanos”
pero con
enfermedad
subyacente
“Sanos”
sin
enfermedad
pero
expuestos a
riesgos
A
B
C
Pública-Privada
(modelo franquicia)
Pública-Privada
(Asociación Público Privada)
Privada
(concesión)
Pública-Privada
Pública +
Privada
Pública +
Privada
NECESIDAD NATURALEZA DEL SERVICIO MODELO DE GESTION
Otros paises

Equipo
Infraestructura
mantenimiento
Servicios NO
sanitarios
Atención
muy compleja
Atención
especializada
Atención
primaria
Serviciossanitarios
Pública-privada
(modelo franquicia)
Privada
Nuevas inversiones= hospitales
Privada
(concesión)
Privada
(concesión)
Privada
(concesión)
Pública
(centros de excelencia )
NATURALEZA DEL SERVICIO MODELO DE GESTION PROPUESTO
Sistema Información
Base de datos
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Privada
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Gestión Control Propiedad

1. El personal de salud de los establecimientos forman una
asociación o cooperativa.
2. Se suscribe un acuerdo de preparación de la concesión (12
a 18 meses) con el Estado. En esta etapa asociación o
cooperativa se compromete a:
• Sanear los activos físicos.
• Identificar clientes (usuarios, pacientes, beneficiarios).
• Identificar la cartera de PAQUETES COMPLETOS de
cuidados de salud que está en capacidad de ofertar
(acreditación).
• Proyectar el gasto real anual y estimar sus costos.
• Poner en marcha el núcleo básico del sistema de
información que permita el seguimiento longitudinal del
paciente y la medición de costos e indicadores básicos
de gestión.
Primera etapa: de preparación.

3. Flexibilizar el régimen laboral del personal de salud:
• Que le permita recibir un monto fijo mensual del Estado
durante la etapa de preparación.
• Liberar las restricciones de contratación con otras
entidades públicas.
4. Reestructurar el modelo de organización:
• Intensa capacitación en gestión y organización de
servicios de salud.
• Evaluación de las capacidades de gestión.
Primera etapa: de preparación.

1. Se suscribe la concesión por un determinado tiempo.
2. Se acuerda:
• Establecer el volumen mínimo de PAQUETES que comprará
el Estado a través del seguro público. Este volumen se
determinará de acuerdo al número de beneficiarios con
subsidio completo que puede atender la asociación durante
la etapa de preparación.
• Establecer tarifas por PAQUETES COMPLETOS y mecanismo
de pago a ser pactados con el seguro público para pacientes
con subsidio completo.
• Determinar un monto por única vez a ser transferido a la
asociación para rehabilitar la infraestructura, realizar el
mantenimiento, renovar equipos. Este monto tendrá un techo
máximo.
Segunda etapa: de concesión.

• Establecer estándares de calidad del servicio a ser medidos
por externos.
• Definir indicadores de ganancia en salud de los beneficiarios
de la asociación
• Crear mecanismos de transparencia financiera.
3. Se mantiene la flexibilización en el régimen laboral del personal
de salud; sus ingresos adicionales, incentivos y otros serán
acordados por la asociación.
4. Se flexibilizan las restricciones para la adquisición de bienes y
servicios:
• Los contratos de adquisiciones de bienes y servicios se
manejarán bajo las reglas privadas, incluyendo diferentes
modalidades de alianzas con sus proveedores.
Segunda etapa: de concesión.

1. Se incorporan modificaciones a la concesión:
• Se avanza hacia esta tercera etapa siempre y cuando la
asociación haya logrado sostenibilidad financiera.
2. Se acuerda:
• Actualizar las tarifas por PAQUETES COMPLETOS y los
mecanismo de pago pactados con el seguro público para
pacientes con subsidio completo.
• Actualizar los estándares de calidad del servicio medidos
por externos.
• Actualizar los indicadores de ganancia en salud de los
beneficiarios de la asociación.
• Crear mecanismos para garantizar la sostenibilidad
financiera.
• Mantener los mecanismos de transparencia financiera de
la asociación.
Tercera etapa: de consolidación.

3. Se establece un régimen laboral privado. Los ingresos
adicionales, incentivos y otros son acordados por la
asociación.
Tercera etapa: de consolidación.

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