Este trabajo de investigación pretende mostrar la realidad peruana de los estudiantes de medicina del país y los factores que podrían afectar su salud mental desencadenando en una merma del rendimiento académico y futuro profesional, a través de comparaciones con otras universidades se ve reflejada el común denominador de los estudiantes en los 7 años de la carrera médica.
1. UNIVERSIDAD SAN MARTÍN DE PORRES FILIAL SUR
CURSO DE PRE MÉDICAS
SALUD MENTAL EN ESTUDIANTES DE MEDICINA EN EL PERÚ: ANÁLISIS
COMPARATIVO UNIVERSITARIO
INTEGRANTES
Aracely Abril Velazco Villena
Anabelen Sofia Vilchez Ordiales
Cristopher Naventa Saenz
Elard Alessander Zapana Huallpa
José Miguel Anchayhua La Rosa
DOCENTE
Mg. Paulo Gomez Zanabria
Arequipa - Perú
2024
1
2. DEDICATORIA
Dedicamos este trabajo de investigación con cariño a nuestros padres, quiénes han sido
nuestra fuente de apoyo constante y nos han impulsado a alcanzar nuestras metas académicas.
A nuestros compañeros de equipo que han contribuido con su esfuerzo y dedicación en la
realización de este proyecto.
2
3. AGRADECIMIENTO
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a nuestro docente y asesor, por su
invaluable apoyo durante la elaboración. Su dedicación y compromiso con nuestra educación
ha marcado una diferencia significativa en nuestro proceso de aprendizaje.
A nuestros padres, por ayudarnos y tenernos paciencia a lo largo de este trabajo.
3
6. INTRODUCCIÓN
La salud mental es un tema crucial y definitivo en cuánto a la calidad de vida de las personas,
sobre todo en estos tiempos y desde la llegada de la pandemia de COVID - 19 se
incrementaron los casos de problemas asociados a salud mental. El propósito de esta
monografía es presentar la importancia de la salud mental en estudiantes de medicina en el
Perú, enfocándonos en el primer y últimos años de la carrera que es donde hay una fuerte
carga estudiantil. El estrés, agotamiento son algunos de los factores que conlleva a padecer
problemas de salud mental. Como futuros médicos nuestro bienestar mental debe ser óptimo
para el buen manejo y desarrollo profesional, de esta manera podamos brindar una atención
de calidad a nuestros futuros pacientes y forjar una mejora en beneficio de la sociedad.
Para tener una definición un poco más formal podemos y entendible podremos mencionar a la
OMS cuando define a la salud mental como el estado de bienestar en el cual el individuo es
consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida,
puede trabajar de forma productiva y fructífera y ser capaz de hacer una contribución a su
comunidad. [1]
La carga académica, sumada a la presión social puede afectar el futuro profesional de los
estudiantes, partiendo desde la importancia de la calidad de vida de las personas, vamos a
lograr entender a lo largo de este trabajo la misma que esta calidad de vida no sólo depende
de nosotros sino de nuestro entorno.
Por otra parte es muy importante conocer la realidad de nuestro país y conocer el tipo de
educación que nos ofrece la mayoría de nuestras instituciones universitarias, por lo tanto, es
preciso conocer las diferencias sustanciales que hay entre instituciones públicas y privadas, si
6
7. bien es cierto ambas ofrecen educación y formación profesional en los jóvenes peruanos,
existen diferencias en varios sistemas que manejan, existen ciertas diferencias que pueden
afectar la calidad de vida universitaria y más aún en la carrera de medicina, la cual es una
carrera muy cotizada y lo fue a lo largo de toda la historia.
El hecho de convertirse en un profesional en el área de las ciencias de la salud requiere un
añadido extra y de mucha dedicación, una suerte de valor agregado al esfuerzo en toda la
carrera de medicina, además un componente fundamental es el tiempo, el cual puede jugar a
favor o en contra. Cada estudiante es un mundo por descubrir y la mente de todos son
diferentes, por esto las reacciones del cuerpo y de la mente son diferentes y variadas, esto
puede marcar la diferencia entre un estudiante con una calidad de vida buena y con salud
mental positiva, con otro que tal vez las afecciones mentales, presión y estrés le pudieron
afectar. Podemos descubrir diversos tipos de estrés en nuestro entorno social, pero uno muy
importante es el que menciona Lazarus y Folkman (1986), los cuales afirman que las
exigencias académicas son la principal fuente de estrés para las personas. [2] Por lo tanto, si
no se gestiona de forma adecuada, este elemento puede tener un impacto negativo en la salud
de una persona a largo plazo, dando lugar al deterioro de la salud mental y posibles
problemas académicos y profesionales.
La formación profesional de la salud se caracteriza por una alta demanda de la carrera, la
competencia permanente y la dificultad de la misma, lo que genera un estrés propio de la
formación profesional entre los estudiantes universitarios, aumentando la probabilidad de que
padezcan problemas psicológicos como ansiedad, depresión y síndromes que vamos a
desarrollar a lo largo de la monografía.
La salud mental de los estudiantes de medicina tiene muchas aristas, su importancia recae en
el futuro que le depara a los futuros médicos que van a dirigir el rumbo de salud en el país,
7
8. por ello es sumamente importante. Una gestión eficaz de la salud mental no solo mejora la
calidad de vida de los estudiantes y su entorno, sino que además va a contribuir al desarrollo
de profesionales de la salud más equilibrados y con valores morales y éticos que van a
otorgar una atención buena y de calidad.
La integridad de la salud mental es importante en todo el mundo de la medicina, las
instituciones que forman profesionales médicos deben garantizar la calidad en cada uno de
ellos, la variedad de recursos que posean las instituciones tanto humanos como físicos,
muchas veces pueden afectar en qué tan buen profesional se es y más importante en el
bienestar del estudiante que va a crecer con una calidad de valores plena.
En este trabajo además vamos a desarrollar diferentes puntos asociados a la relación que
existe entre las instituciones universitarias, los estudiantes y las afecciones mentales y
sociales, que podrían desarrollarse en los estudiantes y en su camino pre profesional como
futuros médicos, respecto a este punto también vamos a adentrarnos en las causas,
consecuencias y posibles soluciones a esta problemática tan repetitiva pero poco valorada.
8
9. CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO
1. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS CLAVES
La salud mental incluye el bienestar emocional, psicológico y social. Es fundamental
en todas las etapas de la vida, afectando cómo pensamos, sentimos y actuamos.
Además, juega un papel crucial en cómo manejamos el estrés, nos relacionamos con
otros y tomamos decisiones saludables. Es importante destacar que la salud mental y
la salud física son igualmente importantes para el bienestar general. Por ejemplo,
condiciones como la depresión pueden aumentar el riesgo de problemas de salud
física, como enfermedades cardíacas y diabetes, y viceversa
.
La salud mental no es simplemente la ausencia de trastornos mentales. Representa un
estado de bienestar mental que permite a las personas afrontar los estreses de la vida,
realizar sus capacidades, aprender y trabajar eficientemente, y contribuir a su
comunidad. Es un derecho humano básico y esencial para el desarrollo personal,
comunitario y socioeconómico. La salud mental existe en un continuo complejo y se
experimenta de manera diferente de una persona a otra, con diversos grados de
dificultad y angustia, y con diferentes resultados sociales y clínicos
. [3]
2. LA SALUD MENTAL EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS
Los estudiantes universitarios a menudo enfrentan desafíos únicos que pueden afectar
su salud mental. Esta población es especialmente vulnerable debido a factores como
9
10. el estrés académico, las presiones sociales y financieras, y la transición a la vida
adulta y profesional. Las intervenciones de promoción y prevención de la salud
mental en este grupo pueden incluir la identificación de determinantes individuales,
sociales y estructurales de la salud mental, y luego intervenir para reducir los riesgos,
fomentar la resiliencia y establecer entornos de apoyo para la salud mental. [4]
Es crucial promover y proteger la salud mental en el ámbito educativo, lo cual puede
lograrse mediante políticas y leyes que promuevan y protejan la salud mental,
apoyando a los cuidadores para brindar atención afectuosa, implementando programas
basados en las escuelas y mejorando la calidad de los entornos comunitarios y en
línea. Por ejemplo, los programas escolares de aprendizaje social y emocional se
encuentran entre las estrategias de promoción más efectivas para países de todos los
niveles de ingresos
. [5]
CAPÍTULO II: CONTEXTO PERUANO
1. SISTEMA EDUCATIVO UNIVERSITARIO EN MEDICINA
En Perú, el sistema educativo universitario en medicina ha experimentado cambios
significativos. Con la promulgación de la nueva ley universitaria 30220 en 2014, se
estableció el licenciamiento institucional obligatorio para todas las universidades
peruanas, siendo la medicina uno de los primeros programas de pregrado en
someterse a este proceso. Este licenciamiento, realizado por la Superintendencia
Nacional de Educación Superior Universitaria (SUNEDU), busca garantizar que los
10
11. programas de medicina cumplan con las condiciones de calidad necesarias. Los
criterios de evaluación para el licenciamiento incluyen la producción científica, el
impacto medido a través del índice H, y los resultados del examen nacional de
medicina. Este enfoque tiene como objetivo asegurar la calidad y la relevancia de la
educación médica en el país
.
Además, Perú cuenta con varias universidades destacadas en el campo de la medicina,
como la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, que se encuentran entre las más reconocidas en América Latina por su
rendimiento académico en medicina. Estas instituciones, junto con otras universidades
peruanas, ofrecen programas de medicina que buscan formar profesionales
competentes y capacitados para afrontar los desafíos de la salud en el país
.[6]
2. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN ESTUDIANTES
En cuanto a la salud mental de los estudiantes de medicina en Perú, es importante
considerar las presiones académicas y el estrés asociado a la rigurosidad de los
programas de estudio. Si bien no se dispone de datos específicos en este momento, es
plausible suponer que, al igual que en otras partes del mundo, los estudiantes de
medicina en Perú podrían enfrentar desafíos de salud mental relacionados con la carga
académica, la presión por el rendimiento y las expectativas futuras.
Para abordar estos desafíos, sería beneficioso que las universidades peruanas
implementen programas de apoyo a la salud mental, ofreciendo recursos como
11
12. asesoramiento psicológico, talleres de manejo del estrés y programas de bienestar
estudiantil. Estas iniciativas podrían ayudar a mejorar el bienestar mental de los
estudiantes y promover un entorno académico más saludable y sostenible.[7]
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA
1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Para estudiar la salud mental en estudiantes de medicina en Perú, se sugiere un diseño
de estudio mixto que combine elementos de investigación cualitativa y cuantitativa.
Este enfoque permite una comprensión más robusta y completa del tema, abordando
tanto el alcance (cuantitativo) como la profundidad (cualitativo) del problema. Un
diseño mixto es particularmente útil para explorar fenómenos complejos como la
salud mental, donde los aspectos cualitativos pueden proporcionar contexto y
comprensión en profundidad, mientras que los aspectos cuantitativos pueden ofrecer
generalizaciones y patrones más amplios
.[8]
2. MUESTRA Y RECOLECCIÓN DE DATOS
La muestra debe incluir estudiantes de medicina de universidades públicas y privadas
en Perú. Idealmente, la selección de participantes se realizaría a través de un muestreo
estratificado para garantizar una representación adecuada de diferentes universidades
y años de estudio. La recolección de datos podría incluir encuestas, cuestionarios
(para datos cuantitativos) y entrevistas o grupos focales (para datos cualitativos). Es
12
13. importante garantizar la confidencialidad y el consentimiento informado de todos los
participantes.
3. ANÁLISIS DE DATOS
El análisis de datos en un estudio mixto implica la integración de datos cualitativos y
cuantitativos. Esto podría incluir el uso de análisis estadístico para datos cuantitativos
y análisis de contenido o temático para datos cualitativos. La triangulación de estos
datos permite una comprensión más rica y matizada de la salud mental de los
estudiantes de medicina, identificando tanto tendencias generales como experiencias
individuales específicas. Además, este enfoque ayuda a validar los hallazgos a través
de múltiples fuentes de datos
.
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
1. COMPARACIÓN ENTRE UNIVERSIDADES
Un estudio titulado "Prevalence and Factors Associated with Anxiety and Depression in
Peruvian Medical Students" que analiza la prevalencia y los factores asociados con la
ansiedad y la depresión en estudiantes de medicina en Perú. Este estudio, realizado en 2023,
incluyó a estudiantes de cuatro escuelas de medicina en el norte de Perú. Se aplicaron pruebas
de ansiedad de Goldberg y depresión de Zung. Los resultados mostraron prevalencias
significativas de ansiedad y depresión, con variaciones en función del tipo de universidad
(pública o privada), el género y la actividad física. Estos hallazgos enfatizan la importancia
13
14. de promover la salud mental en estudiantes de medicina debido a su impacto en la calidad de
vida y el rendimiento académico.
Los resultados mostraron que la prevalencia de ansiedad era del 61.8% y de depresión del
22.0%. Se observó que los estudiantes de universidades privadas tenían mayores frecuencias
de depresión y ansiedad. Además, se encontró que realizar actividad física disminuye la
prevalencia de depresión, pero aumentaba la frecuencia de ansiedad. Estos hallazgos resaltan
la importancia de promover la salud mental en estudiantes de medicina, dada su relación con
la calidad de vida y el rendimiento académico
.[9]
2. FACTORES DE RIESGO
2.1 Estrés académico
El estrés es una respuesta del cuerpo ante diversas situaciones, situaciones que requieren
algún tipo de ajuste o adaptabilidad pero en un estado de tensión, este estado de tensión física
y emocional puede estar relacionado a diversos factores como estímulos externos y presión,
entonces el cuerpo como si fuera un estado de defensa provoca en el organismo episodio de
adaptación a al entorno.
Existen diversas definiciones de estrés, podemos usar de referencia una muy completa como
es la de la Organización Mundial de la Salud [10] que define al estrés como un conjunto de
alteraciones físicas en forma de dolores de cabeza y afecciones en otras partes del cuerpo
generando que el nivel de eficacia de la persona en todos los aspectos disminuya
drásticamente.
En relación con lo anterior, ya vamos a entrar de lleno en el tema del estrés académico en
estudiantes y podemos usar un análisis de Barraza [11] quién se refiere el estrés académico
14
15. como la causa de un proceso sistémico el cual tiene matices adaptativos mentales y se pueden
manifestar en situaciones en la que el estudiante se topan con un contexto en el cual las
exigencias académicas son la causa del estrés, causa que podemos definirla en una palabra
como “estresor”, en complemento con lo anterior podemos inferir que el estresor es lo que
provoca un malestar que conlleva una situación estresante, situación que va a desencadenar
diversos síntomas físicos mentales y sociales y a su vez van a provocar un desequilibrio en el
estudiante, que va a entrar en un conflicto interno para restaurar su equilibrio e integridad
psicológica e integral.
El este académico puede manifestarse por factores como exigencias y dificultades en
circunstancias adversas en el estudiante que van a alterar la tranquilidad y calidad de vida del
estudiante.
La persona y su integridad psicológica está directamente relacionada con su entorno, va a
depender mucho la percepción de esta persona de sus problemas y estrategias para afrontar
los mencionados conflictos. Entonces cuando la persona se encuentra con algún tipo de
demanda o exigencia exigida por su entorno, la persona va a analizar todas las opciones y va
determinar cuáles exigencias son aceptables, en caso que esta lucha no se ha ganado por
decirlo de alguna manera va a convertirse directamente en estrés.
La acumulación de “estresores” también tiene relación con la presión profesional
competencia que hay entre estudiantes, y el sentido de responsabilidad al cual sometido el
estudiante sumado al entorno problemático y desagradable va dificultar su desarrollo con
todo el entorno social lo que va a generar que ante algún percance que se suscite, se dará
origen a un abandono académico y personal. Para Muñoz [11] existen varios tipos de
estresores en el ámbito académico pero vamos a tocar dos, que son las evaluaciones y las
sobrecarga de trabajo.
15
16. En cuanto a evaluaciones tenemos que en este punto los exámenes escritos u orales van a
generar ansiedad puesto que van a exigir en el estudiante un alto nivel de competitividad y
esto sumado al suspenso de la entrega de notas quién era estrés también a lo largo de esta
investigación vamos a tocar puntos como el temor al fracaso y presión social que son factores
cognitivos-afectivos dentro del marco psicológico en la persona.
En cuanto a la sobrecarga de trabajo en este supuesto se tiene que diversos estudiantes si no
es que todos no saben cómo lidiar ante las altas exigencias académicas de trabajos y clases y
aquí entra otro factor fundamental del estrés que viene a ser el tiempo, el distribuir
correctamente el tiempo es vital para evitar el estrés, y el hecho de no aprovechar bien el
tiempo va a dificultar la manera en el que el estudiante va a obtener concentración plena en
su labor académica.
¿Cuáles serían los principales síntomas de estrés en estudiantes de medicina? Los principales
síntomas podrían ser los físicos psicológicos y los de conducta social en un estudiante con
una carrera de alta exigencia y más aún la carrera de medicina los factores antes mencionados
van a ser los principales reveladores de un cuadro de estrés crónico, como vienen a ser las
cefaleas o migrañas, presión alta, dolor de estómago, nerviosismo, insomnio y otro tipo de
afecciones. Estos problemas pueden afectar las funciones vitales del estudiante que si no
cesan y se mantienen en el tiempo se pueden agravar estos síntomas, entonces también van a
suscitarse síntomas psicológicos y aquí podemos hablar de la depresión combinada con
ansiedad, nerviosismo e insomnio, la mayoría de estos síntomas vienen acompañados y se
relacionan uno con el otro van a generar otros síntomas y son los de tipo conductuales o
sociales que son el aislamiento social, el enfado, la ira, mal humor, por mencionar algunos.
2.2 Ansiedad y depresión
16
17. La depresión se basa en un síndrome frecuente y se calcula según la OMS [12] que afecta a
300 millones de personas, si no es tratada puede tener diversas respuestas emocionales en la
persona generando múltiples conflictos en su vida cotidiana.
La ansiedad en estudiantes de medicina es un problema recurrente, casi generalizado,
provocado por distintos episodios de estrés e influencias del entorno como la presión social y
académica, en la carrera de medicina es un problema permanente.
Muestra de ello podemos guiarnos de un estudio realizado en las universidades de la región
de Lambayeque en donde vemos que el 61.8% de estudiantes tiene ansiedad y el 22% tiene
depresión. [13] Dentro de este apartado se puede observar que los niveles de ansiedad y
depresión tienen causas como el bajo nivel socioeconómico, los problemas familiares y la
falta de actividad física en los estudiantes.
En este punto también podemos hablar de depresión y ansiedad en internos de medicina en
los hospitales peruanos, siendo este un foco constante de depresión debido a la carga laboral
académica y social, es inevitable que trastornos mentales no se generen en este entorno. Se
tiene conocimiento que los internos de medicina en general sufre maltrato psicológico lo que
genera cuadros de ansiedad y depresión crónica, cómo respaldo para la medición de los
niveles de depresión y ansiedad, podemos hacer uso del cuestionario PHQ-9, estudio que
indica que el 25.4% de internos tiene depresión, de este porcentaje las causas más comunes
son pocas horas de sueño, estudiar en una universidad pública, vivir con sus padres, vivir
vivir solo y maltrato laboral.
Entonces se puede observar que no sólo existe factores asociados a causas de afecciones a la
salud mental en la universidad como tal, sino también en el internado, también se puede
observar que hay múltiples factores del entorno que van influenciar en la salud mental de los
17
18. estudiantes de medicina sino que son diferentes causas que van a entorpecer el camino pre
profesional.[14]
2.3 Niveles estadísticos generales
El estrés académico en las instituciones universitarias es casi general, para poder desarrollar
un análisis fundado, vamos a remitirnos a un grupo de estudiantes pregrado de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en la cual podemos destacar la
conducta disocial, depresión y bajo nivel de resiliencia.[15]
Respecto a la conducta disocial el 21% de los encuestados aseguró haberla tenido, teniendo
las representaciones más comunes de este apartado, estudiantes que llegaron a los golpes y
estudiantes que mienten frecuentemente. Desglosando la información obtenida en este
apartado podemos concluir que algunos estudiantes han perdido algunos valores o se han ido
desgastando, conductas que van a afectar directamente su desarrollo social y como persona y
que va a empeorar como un círculo vicioso su salud mental, desarrollo social y su
rendimiento académico. [16]
En cuanto a la depresión el 11.7% de los estudiantes afirmó haberla tenido o tenerla en algún
momento de la carrera de medicina. Este apartado es muy importante ya que va a definir qué
tan felices el estudiante de medicina a lo largo de toda su carrera universitaria, el hecho de
tener depresión va a provocar inevitablemente qué su rendimiento no sea el mejor, está
directamente relacionada el hecho de tener malas calificaciones con una posible depresión en
el estudiante, si bien el porcentaje no es muy alto a simple vista, si analizas bien, te das
cuenta que más de la décima parte de los estudiantes tienen depresión, con todo lo que
conlleva la depresión y teniendo como punto de afección principal la integridad psicológica
nos damos cuenta que es un dato alarmante. [17]
18
19. En cuanto al bajo nivel de resiliencia tenemos que el 29.3% de los estudiantes ha presentado
un bajo nivel del mismo, de este apartado sólo el 9% obtuvo un nivel alto. Podemos definir al
bajo nivel de resiliencia como un escenario en el cual la persona no tiene sentido de
responsabilidad propia por su resultados en todas las dimensiones de su vida, los factores
externos del entorno, generando en ellos estancamiento y angustia constante. Vemos que más
de la tercera parte de los estudiantes tiene esta condición, condición que tal vez no es muy
popular pero va a determinar qué tan bueno será el futuro profesional médico en el futuro, ya
que si posee un alto nivel de resiliencia va sobrellevar las dificultades que puedan presentarse
en la carrera.[18]
¿Qué nos dictan estos tres diferentes apartados y sus porcentajes? [19] Los estudiante de
medicina por lo mismo que su carrera tiene alta demanda académica van a desarrollar ciertas
patologías y afecciones mentales y psicológicas, gran parte de los estudiantes posee algunas
de las ya mencionadas antes, entonces son características comunes en los estudiantes,
características que no van a permitir una buena calidad de vida y van a afectar la salud mental
del estudiante generando un tipo de estancamiento en su vida pre profesional.
19
20. Figura 1. Niveles de ansiedad en estudiantes de medicina de primer año según la escala GAD-7
Figura 2. Síntomas de ansiedad en estudiantes de medicina de primer año según la escala GAD-7.
CAPÍTULO V: INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
El estudio "Prevalence and Factors Associated with Anxiety and Depression in Peruvian
Medical Students" destaca cómo la ansiedad y la depresión afectan significativamente tanto
la calidad de vida como el rendimiento académico de los estudiantes de medicina en Perú.[
Estas condiciones de salud mental pueden llevar a dificultades en el aprendizaje y la
retención de información, lo que a su vez puede impactar el éxito académico. Además, el
bienestar emocional juega un papel crucial en la capacidad de los estudiantes para manejar el
estrés y las demandas de su formación médica.[20]
20
21. CONCLUSIÓN
En conclusión, esta monografía ha revelado diferencias notables en la salud mental entre
estudiantes de universidades públicas y privadas en Perú. En las universidades públicas, los
factores de estrés estaban más relacionados con la falta de recursos y la incertidumbre laboral
postgraduada, mientras que en las privadas, el estrés tendía a estar asociado con altas
expectativas y presión social.[21] Esta disparidad subraya la necesidad de enfoques
diferenciados en la prestación de servicios de salud mental. Además se encontró que el
acceso y la calidad de los recursos de salud mental varían significativamente entre
universidades públicas y privadas. Las universidades privadas suelen contar con más
recursos, pero no necesariamente con programas más efectivos de apoyo a la salud mental.
Esto sugiere la necesidad de una revisión integral de los programas de salud mental en todas
las universidades, enfocándose en la efectividad y accesibilidad.
La salud mental deteriorada
tiene un impacto directo en el rendimiento académico de los estudiantes de medicina. [22]
Este estudio encontró que el estrés y la ansiedad pueden afectar negativamente la capacidad
de aprendizaje, lo cual es preocupante dada la naturaleza exigente de la educación médica.
Por lo tanto, mejorar la salud mental de los estudiantes no solo es vital para su bienestar, sino
también para su éxito académico y su formación como profesionales.[23]
21
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