Este documento describe el modelo de atención integral en salud basado en familia y comunidad. Explica que la atención primaria de salud debe ser esencial, basada en métodos científicos y accesible a todos. También describe los componentes del modelo como la visita de salud familiar, la ficha familiar, el plan de atención integral familiar y las condiciones materiales de vida y entornos. El objetivo es lograr equidad en el acceso a la atención integral de salud y mejorar la salud y calidad de vida de la población.

1. Modelo de Atención Integral en Salud basado en
Familia y Comunidad
Salud Familiar y Comunitaria
Ober Macas Sánchez
MEDICO MANEJO DE PSIQUIATRIA Y ADICCIONES

2. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
APS
La Conferencia de Alma Ata definió la APS como:
“la asistencia esencial, basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados
y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación, y a un costo
que la comunidad y el país puedan soportar, en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo,
con espíritu de auto responsabilidad y
autodeterminación. “12,23
Ober Macas Sánchez
MEDICO MANEJO DE PSIQUIATRIA Y ADICCIONES 23. OMS. Atención Primaria de Salud. Conferencia Internacional de Alma-Ata. 1978.

3. Atención Integral de Salud
Conjunto de acciones que
promueven y facilitan la atención
eficiente, eficaz y oportuna, que se
dirige mas que al paciente o la
enfermedad como hechos aislados, a las
personas consideradas en su
integralidad física y mental, como
seres sociales pertenecientes a
distintas familias y comunidades
que están en permanente proceso de
integración y adaptación a su medio
ambiente físico, social y cultural (5)
Ober Macas Sánchez
MEDICO MANEJO DE PSIQUIATRIA Y ADICCIONES

4. RM N°464-2011/MINSA
FINALIDAD
Lograr la equidad en el
acceso a la atención
integral de salud y
mejorar la situación de
salud y calidad de vida
de la población

6. Practicas
optimas de gestión
• RRHH con competencias
• Trabajo en equipo
• Gestión articulada de los servicios de salud
• Sistema Integrado de Información
Financiamiento
Equitativo y
Sostenible
Reorientación del
PPR
Reorientación de
Recursos Internos
Prestación de salud con
enfoque de familia y
comunidad
Énfasis en Promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
Reorientación de los SS hacia la calidad
Organización
adecuada en Red
Organizado en Redes
Servicios de Salud:
Atención Intramural y
extramural
Adecuación Cultural
COMPONENTES
DEL
MAIS

7. CONDICIONES

11. FICHA FAMILIAR
El contenido mínimo de la ficha es el siguiente:
I. Datos generales.
II. Localización de la vivienda y datos
sociodemográficos.
III. Visita de salud familiar.
IV. Características de los miembros de la
familia.
V. Instrumentos de evaluación familiar.
VI. Riesgos que identificar, de acuerdo con la
etapa de vida y como familia.
VII. Características de la familia y la vivienda.
VIII. Riesgos del entorno.
IX. Paquete de Atención Integral de la Familia –
PAIFAM.

15. Leyenda:
Niños ?
Gestantes ?
TBC ?
ITS ?
Cáncer ?

16. 04/02/2024

17. PLAN DE ATENCION INTEGRAL
EN SALUD

18. Se elabora a partir de la identificación de necesidades
de las personas y de los cuidados esenciales
requeridos para satisfacerlas, se ejecuta durante la
Visita de Salud Familiar
PLAN DE ATENCION INTEGRAL EN
SALUD (PAIFAM)
PAIFAM es un conjunto articulado de cuidados
esenciales que requiere la familia para satisfacer sus
necesidades de salud, brindado por el personal de
salud con participación activa para el autocuidado de
los propios integrantes de la familia, agentes
comunitarios y otros actores sociales de la comunidad.

19. Plan de Atención Integral a la familia PAIFAM
Es una herramienta que permite identificar
problemas en la familia, así como acuerdos,
compromisos y seguimiento a cargo del equipo de
salud

20. OBJETIVOS DEL
PAIFAM
Vigilar cumplimiento de
los paquetes individuales
por Etapa de Vida de cada
uno de los miembros
Desarrollar y
Fortalecer estilos de
vida saludables
Desarrollar y
Fortalecer el buen
funcionamiento
familiar – esfera
biosicosocial
Desarrollar y
Fortalecer el
Saneamiento básico
de la vivienda

21. Una vez terminado el censo, se
selecciona las familias con factores
de riesgo y se aplica:
Ficha de Auto diagnostico Familiar
Ficha de Comportamientos y
entornos saludables
Estos tres Instrumentos nos sirve para
elaborar el PAIFAM

22. ANEXO N° 09: FICHA FAMILIAR N°
I.DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/
GERESA
MR de Salud
N°
Integrantes
de
la
familia
Niñas y
Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Adultos
mayores
TOTAL
RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
Resultado de la
visita
Próxima
visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DELA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
N ° NOMBRE(S) APELLIDO(S)
EDAD Y SEXO
D.N.I./ Carnet de
extranjería
FECHA
NACIMIENTO
(a)
PARENTESCO
(b)
ESTADO
CIVIL
(c)
GRADO
DE
INSTRUCIÓN
OCUPACIÓN
(d)
CONDICION
DE
LA
OCUPACIÓN
SEGURO DE SALUD
M F
SIS
ESSALU
D/
FFAA
/
PNP
Privado
Sin
seguro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
NOMBRES Y APELLIDOS
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
ACUERDOS RESPONSABLE
DE LA EJECUCIÓN
VISITA DE SALUD FAMILIAR
OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
EJE DE INTERVENCIÓN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expression. de la sexualidad, socializaciónestatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
cohesión, permeabilidade, rol, adaptabilidade y armonía)
EJE DE INTERVENCIÓN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
alrededor de la vivienda)
Ficha Familiar
Familia con
factores de
riesgo
Familia
Gómez Fretel

23. AUTODIAGNOSTICO
FAMILIAR

24. FICHA DE
COMPORTAMIENTOS
Y ENTORNOS
SALUDABLES

25. FICHA
FAMILIAR
AUTODIAGNOSTICO
FAMILIAR
FICHA DE
COMPORTAMIENTOS
Y ENTORNOS
SALUDABLES

26. El sectorista ejecuta las
actividades programadas
según los tres ejes de
intervención (Salud Individual,
Funciones de la Familia y
Condiciones Materiales de Vida
y Entornos Saludables)
En cada
VSF

27. X
X

28. SALUD INDIVIDUAL SALUD FAMILIAR
CONDICIONES
MATERIALES DE
VIDA Y ENTORNOS
Eje de
Intervención
de PAIFAM

29. Salud individual

30. SALUD INDIVIDUAL
En este Eje de intervención se realiza el seguimiento
al cumplimiento del paquete de Atención
Integral de salud según ciclo de vida
Paquetes de atención integral de salud: son el conjunto
de intervenciones que toda persona debe recibir para
proteger y fortalecer su “salud individual”, brindado por
el personal de salud.
Se han diferenciado por cada una de las etapas del ciclo
de vida de la persona (niño, adolescente, joven,
gestante, adulto y adulto mayor).

33. Elaboración
PAIS Elaboración
PAIS
Elaboración
PAIS
Elaboración
PAIS
Elaboración
PAIS
Actividades
extramurales
Actividades
extramurales
Actividades
extramurales
Actividades
extramurales
Actividades
extramurales
Integrantes de la
Familia cuenta con PAI

34. PAIFAM
Elaborado
PAIFAM
Elaborado
PAIFAM
Elaborado
PAIFAM
Elaborado
PAIFAM
Elaborado
Familia cuenta con Plan de Atención Integral a
la Familia Elaborado, Esta actividad se realiza
en la primera y segunda Visita Familiar Integral
y se acuerda con la familia su desarrollo.
El sectorista ejecuta las actividades
programadas según los tres ejes de
intervención (Salud Individual, Funciones de la
Familia y Condiciones Materiales de Vida y
Entornos Saludables)

35. Salud Familiar

36. Paquete de atención integral
a la familia

40. Paquete de atención integral a la
familia
Categoría de
IPRES
Atención Integral a la familia
Con
población
asignada
a. Atención integral individual a los miembros de la familia
Vigilancia de cumplimiento de paquete de atención integral de los
integrantes de la familia
b. Atención Integral a la familia como unidad
1. Valoración Familiar
Identificación del tipo de familia
Identificación del ciclo vital familiar
Dinámica y Funcionamiento familiar
Identificación de los recursos familiares externos (Redes de apoyo a la
familia)
Determinación del riesgo familiar

41. Paquete de atención integral a la familia
Categoría
de IPRES
Atención Integral a la familia
Con
población
asignada
2.- Identificación de las necesidades de desarrollo
(Promoción)
Consejería anticipatoria al ciclo familiar
Consejería a la familia para el adecuado funcionamiento
de acuerdo con el tipo y ciclo vital en el que se encuentre
la familia
Consejería familiar para el desarrollo social: uso de
recursos o redes de apoyo
Consejería familiar para el desarrollo de
comportamientos y estilos de vida saludable (
Alimentación y nutrición, higiene y ambiente, actividad
física, salud sexual y reproductiva, habilidades para la vida,
seguridad vial y cultura de transito, salud mental, cultura
de paz y buen trato
Consejería familiar para desarrollar y mantener una
vivienda y entorno saludable( Saneamiento Básico de la
vivienda y el entorno
Ficha de
Comportamientos
y Entornos
Saludables
Sesión
Educativa

42. CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS
Condiciones materiales de vida y entornos (comprende las
características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia
de animales, agua estancadas, vectores, pandillaje y otros

43. Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables
Higiene y Ambiente
Nutrición y Alimentación saludable
Salud Sexual y Reproductiva Habilidades para la vida
Cultura de paz y buen trato
Actividad Física
Prevención de Enfermedades Prevalentes
Seguridad y Cultura de paz,
Ejes temáticos
(Comportamientos Saludables)
SESION EDUCATIVA

44. Desarrollar y fortalecer el saneamiento básico de la vivienda
eliminación adecuada de basura
Vivienda ordenada con separación de
espacios en buenas condiciones de
higiene y segura
adecuada crianza de animales
habitaciones con buena ventilación
adecuada eliminación de excretas
otras que identifique el equipo de
salud.

45. Promover entornos Saludables / Comunidad.
Eliminación
de basura
Presencia de
matorrales,
acumuló de agua
Evaluación del
riesgo de las
viviendas
Problemas
Sociales
Limpieza de calles

46. La familia como la definen Rodrigo y
Palacios:9
La unión de personas que comparten un
proyecto vital de existencia en común que se
quiere duradero, en el que se generan fuertes
sentimientos de pertenencia a dicho grupo,
existe un compromiso personal entre sus
miembros y se establecen intensas relaciones
de intimidad, reciprocidad y dependencia.
9 CONAPO, Consejo Nacional de Población, Informe de Ejecución del Programa de Acción
de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo 1994-2009,142.

48. Visita de Salud Familiar
Actividad que implica el desplazamiento del personal de salud
capacitado dirigida a la familia en su domicilio, con el fin de
recoger información a través de instrumentos como la ficha
familiar, entre otros, que permitan recoger información e
identificar necesidades de salud, factores de riesgo a nivel
individual y familiar, elaborar el plan de atención integral
familiar en forma conjunta con la familia para el desarrollo
adecuado de las actividades de promoción, prevención,
recuperación y/o rehabilitación de la familia, el seguimiento y
monitoreo de las mismas en el marco de una relación asistencial
continua e integral.
El tiempo promedio requerido es de 60 minutos por visita.

49. ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA
Preparación de la
Visita
Presentación en
el Domicilio
Valoración
Evaluación de la
visita
Ejecución de los
cuidados
Planificación de
los cuidados
Registro de la
visita

50. actividad compleja, donde se
abordan diversos aspectos como la
observación de las necesidades
individuales dentro del marco de
la familia, el establecimiento de
relaciones de cooperación e
igualdad entre el equipo de salud y
el grupo familiar.
Fortalecimiento del papel de la
familia en el cuidado de su salud
propia
VISITA DE SALUD FAMILIAR

51. VISITA DE SALUD FAMILIAR
1° Visita de Salud Familiar
Aplicación de Ficha Familiar para la identificación de riesgos de cada miembro
de la familia, de la familia como grupo e inclusive riesgos de la comunidad
Verificación de cumplimiento de los paquetes de cuidados esenciales por etapa de vida, según
objetivos estratégicos Nacionales y Regionales: Salud Materno a través de Control Prenatal y plan de
parto, PAN; PAI en menor de 5 años, TBC y VIH SIDA, Metaxenicas y Zoonóticas, Enfermedades No
Transmisibles y Prevención de Cáncer ( a través de la aplicación del familiograma estructural viendo
las edades y el riesgo genético, debiendo derivar a IPRESS para el examen y pruebas de Tamizaje
según riesgo
Valoración de la Familia (ciclo vital y tipo de familia)
Captación y programación de citas para el IPRESS, en el marco del cumplimiento de los planes de
atención integral individual y familiar cuando el caso lo requiere.
Consejería en problemas priorizados de acuerdo a los riesgos detectados

52. 1

53. VISITA DE ATENCION INTEGRAL
2da Visita de Salud Familiar
Elaboración de PAIFAM
Seguimiento de citas programadas
Orientación y Consejería
3ra Visita de Salud Familiar
Orientación y Consejería según temas
priorizados
Seguimiento de citas programadas
4ta Visita de Salud Familiar
Orientación y Consejería según temas
priorizados
Seguimiento de citas programadas

54. Paquete de Atención Integral a la familia: conjunto articulado
de cuidados esenciales que requiere la familia para satisfacer
sus necesidades de salud brindados por el personal de salud
Paquete de Atención Integral a la familia elaborado: Cuando se
describen los problemas identificados, se determinan acuerdos
y responsables de ejecución de los 3 ejes de intervención se
acuerda con la familia su desarrollo
Paquete de Atención Integral a la familia en Proceso: cuando
a través de la VD integral se realiza el seguimiento de los
acuerdos planteados
Paquete de Atención Integral a la familia Ejecutado: Cuando
se ha cumplido con todos los acuerdos planteados en los 3
ejes de intervención