Parte de la medicina que estudia los síntomas de las enfermedades, los cuales constituyen el instrumento de trabajo que permite apreciar la situación clínica de un enfermo y establecer un diagnóstico.

1. - Sexo: M F Edad:
______________
- Lugar Nacimiento:
________________________
- Educación:
______________________________
- Lugar Procedencia:
________________________
- Ocupación:
______________________________
- Estado Civil:
_____________________________
- Informante(s) :
___________________________
- Confiable: Sí No
HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
1.- Filiación
•Nombre: ____________________________________________________________________________
•Persona Responsable o Contacto: ________________________________________________________
•Motivo Ingreso: ______________________________________________________________________
2.- Antecedentes:
•Antecedentes Patológicos: Enfermedades anteriores, cirugías, transfusiones, accidentes.
SEMIOLOGIA APARATO LOCOMOTOR

2. •Perfil Social y Familiar__________________________________________________________________
•Antecedentes Familiares:
•Anomalías congénitas de cadera o pie.
•Escoliosis o problemas de la espalda.
•Artritis reumatoidea, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota.
•Alteraciones genéticas: osteogénesis imperfecta, enanismo, raquitismo, hipofosfatemia, hipercalciuria.
•Medicación Actual (incluir dosis y frecuencia):
3.- Enfermedad Actual: F. Accidente: __________________ F. Ingreso: _________________________
•TE: _________________ Inicio: ________________________ Curso: ____________________________
•Mecanismo: _________________________________________________________________________
Molestias principales y Relato: _____
•Funciones Biológicas: Apetito_________________ Sed _____________ Peso_____________
Orina _______________ Deposiciones ____________ Sudoración ______________

3. 4.- Examen Físico: FC: ______x min; FR: _______x min Tº: ______ºC (ax/or/rect) PA: ____/____ mm Hg
•Estado General y Aspecto: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
•Piel y TCSC: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
•Examen por Sistemas: (1: Cabeza; 2: Cuello; 3: Tórax y Pulmones; 4: Cardiovascular; 5: Abdomen; 6: Genitourinario; 7: Ano-recto-
próstata; 8: Linfático; 9: Neurológico)
•Examen Ortopédico: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Capacidad para mantenerse en posición de pie.
Simetría de las partes del cuerpo.
Alineación de las extremidades: lordosis, cifosis, escoliosis.
•Resultados de Exámenes por Imágenes:
•RX:______________________________________________________________________________
•TAC: _____________________________________________________________________________
•Otros:____________________________________________________________________________
5.- Diagnósticos y Plan de Trabajo:
Diagnósticos Ortopédicos (incl. clasificación):_______________________________________________

4. •Otros Diagnósticos: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
•Plan de Trabajo: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Historia Clínica por: ______________________________________
Fecha: / / Firma:

5. HOJA DE DIBUJO
Sexo: M F
Edad: _____________
FA: / /
FI: / /
Mecanismo: ________
__________________
Basal: _____________
M. Dominante: I D
DX: _______________
____________________________________

6. Escoliosis estructural
Flexión: 45º,.
Extensión 35º-45º.
Inclinación lateral derecha e
izquierda unos 45º.
Rotación en extensión superior (60º)
Rotación en flexión (45º).

7. Columna dorso-lumbar. Flexión: 20º y 45º. Extensión: 25º-45º.
Inclinación lateral: 0º-40º .
La columna lumbar
Movimientos flexión (40º-60º), Extensión (20º-35º), Rotación de 18º
Lateralizaciones (20º-30º a derecha e izquierda)
Rotación: 35-50º

8. SEMIOLOGIA DEL HOMBRO
Articulación de tipo sinovial y de género enartrosis. El hombro es un complejo de cuatro, la
articulación glenohumeral, la articulación subacromial, la acromioclavicular y la articulación
escápulotorácica.

9. ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR: Tipo sinovial. Género artrodia o plana
•ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR: Tipo sinovial. Género encaje recíproco o en silla de montar
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO
FLEXION: pectoral mayor (p. clavicular), Deltoides (p. clavicular y acromial anterior) Sinérgicos: coracobraquial
auxiliado por el bíceps braquial
EXTENSION: deltoides (porción espinal) Sinérgicos: redondo mayor, dorsal ancho, porción larga del tríceps braquial.
ABDUCCIÓN: deltoides (p. acromial) Sinérgicos: supraespinoso
ADUCCION: pectoral mayor, dorsal ancho. Sinérgicos: Redondo mayor, porción larga del tríceps.
ROTACION MEDIAL: subscapular. Sinérgicos: pectoral mayor, deltoides (p. clavicular) dorsal ancho y redondo mayor
ROTACION LATERAL: infraespinoso. Sinérgicos: redondo menor, deltoides (porción espinal)

10. Exámen del hombro:
Signo del surco, demostrando la tracción
longitudinal del hombro
Paciente sentado, técnica para
demostrar la amplitud
anteroposterior del hombro
Inspección estructuras posteriores

11. La abducción en rotación interna:160º
La abducción en rotación externa: 180º.
Abducción en rotación interna Abducción en rotación externa.
La aducción: por delante del cuerpo: 60º por detrás del cuerpo, que llega (45º) corresponde,
en parte, con rotación interna.

12. Flexión del hombro: 160º-180º.
Extensión del hombro: 40º-60º.
Antepulsión
Retropulsión
La rotación externa en neutro: 70º, (45º y 90º)
La rotación interna también puede medirse en abducción de 90º y entonces es de solo 30º, pero en
general se evalúa por si el enfermo puede llegar a la nalga, al sacro, a la columna Lumbar o a la columna
dorsal (a nivel D7-D10). Este movimiento de rotación interna es de 60-80º.
Rotación externa Neutro Rotación
Externa en
90 grados
Rotación interna

13. Articulación Humero cubital: Tipo Sinovial. Genero: Trocleartrosis.
Articulación Humero-radial: Tipo sinovial. Genero: Condiloartrosis.
Articulación Radiocubital Superior: Tipo sinovial. Genero: Trocoide o rotataria.
ARTICULACION DEL CODO
FLEXION DEL CODO: braquial, bíceps braquial. El braquiorradiales puede inducir una flexión rápida en
ausencia de resistencia (parálisis de los flexores principales) , El pronador redondo ayuda a los flexores
principales en la flexión lenta.
EXTENSION DEL CODO: tríceps braquial (cabeza medial) El ancóneo lo ayuda débilmente.
SUPINACION: supinador (cuando no existe resistencia) y el bíceps braquial, (cuando se necesita
potencia). Cierta ayuda del extensor radial largo del carpo y extensor largo del pulgar.
PRONACION: pronador cuadrado (principal), el pronador redondo (2rio). Cierta ayuda del flexor radial
del carpo, palmar largo y braquiorradial (cuando el antebrazo se encuentra en semipronación)

14. • Olécranon.
• Epicóndilos lateral y medial,.
• Nervio cubital.
• Bursa olecraneana.
Inspección: Derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la
palpación es fluctuante y sensible.
Palpación de puntos dolorosos:
epicondilitis externa o codo del tenista:
epicondilitis medial o codo del golfista
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen
La flexión:140º. Extensión 0º ( Hiperextensión, tanto por
hiperlaxitud puede llegar a los 25º-30º, aunque lo más común
es que sea de 10º-15º.
Inspección: valgus fisiológico 9-15 grados
La pronación es de 85º e y supinación de otros 85º

15. A) Articulación Radio carpiana: tipo: sinovial. Género: Condiloartrosis.
B) Articulación cubito-piramidal. Tipo: sindesmosis. Género: ligamentaria
ARTICULACION DE LA MUÑECA
Flexión: flexor radial y cubital del carpo. Secundarios:
flexores de los dedos y del pulgar, palmar largo y
abductor largo del pulgar.
Extensión: extensor largo y corto del carpo, extensor
cubital del carpo. Secundarios: extensores de los dedos
y del pulgar.
Abducción: abductor largo del pulgar, flexor radial del
carpo y los extensores radiales corto y largo del carpo.
Aducción: extensor cubital del carpo y flexor cubital del
carpo.
síndrome del túnel carpiano

16. ARTICULACION CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR: Género: Encaje recíproco o en Silla de Montar
FLEXION: flexor corto del pulgar y oponente del pulgar ayudado por el flexor largo del pulgar. La flexión se asocia a
la rotación medial.
EXTENSION: abductor largo y extensor corto y largo del pulgar
ABDUCCION: abductores largo y corto del pulgar
ADUCCIÓN: aductor del pulgar
OPOSICIÓN: oponente del pulgar y flexor corto del pulgar. Flexiona y rota hacia el lado medial el pulgar abducido.
CIRCUNDUCCION: consecutiva: extensores, abductores, flexores y aductores.

17. Examen de la muñeca
• Inspección y palpación:
• Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:
• Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área
correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la
muñeca.
• Signo de Phalen: se flexiona la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan
parestesias.
• Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
• Flexión DORSAL: 60-70° (Activa) 90° (Pasiva)
• Flexión palmar: 60-90°
• Movimientos laterales: la9desviación radial de la muñeca de unos 20º-25º y la desviación cubital de
unos 35º-40º,

18. • Examen de las manos
• Inspección: evaluar aumentos
de volumen y deformaciones
articulares. También el
aspecto de la musculatura
(músculos interóseos).
Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoidea:
• Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP
• Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las IFP con una flexión fija de las IFD.
• Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las IFP con una hiperextensión de las IFD
• Sinovitis: aumento de volumen blando observa principalmente en IFP y MCP
Deformaciones clásicas de Artrosis:
• Nódulos de Heberden: aumento de volumen (engrosamiento óseo) en IFD
• Nódulos de Bouchard: aumento de volumen (engrosamiento óseo) en IFP
Desviación cubital y subluxación MTCF Dedos deformados cuello de cisne y en ojal
• Palpación: derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en
el sentido transversal, y viceversa.
• Movimientos de la mano:
Flexión: realizar puño completo . Extensión: 0°

19. Articulación de la cadera: Tipo: sinovial. Genero. Enartrosis
Arterias: rama de la obturatríz. Circunfleja femoral
interna, arterias glúteas superior e inferior.
Nervios: femoral, obturador, obturador accesorio,
cuadrado crural y glúteo superior.
Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor
Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a
los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor.
Bursa isquiática: ubicada en la punta de la tuberosidad isquiática.
Punto anatómico de referencia:
Trocánter mayor: presenta 6 caras
Trocánter menor: es posterior. Psoas iliaco

20. •Anteriores, flexores: psoas-ilíaco. Recto anterior, tendón directo y tendón reflejo y al sartorio
•Posteriores, extensores (glúteo mayor, los fascículos más posteriores del glúteo medio y los
isquiotibiales semimembranoso, semitendinoso y bíceps, flexores principales de la rodilla).
•Externos, esencialmente abductores (glúteo mayor, glúteo medio y glúteo menor, más el
tensor de la fascia lata).
•Internos, esencialmente aductores (aductor mayor, aductor mediano y aductor menor, el
pectíneo y el recto interno).
Rotación medial: parte anterior del glúteo medio y menor. Tensor de la fascia lata.
Limitado por el ligamento isquiofemoral.
Rotación lateral: Obturador interno, externo, géminos, piriforme, cuadrado femoral y glúteo
mayor. Limitado por la banda lateral del ligamento iliofemoral.

21. Movimientos de la cadera.
Inspección:
Palpación:
La flexión 110º-120º en máxima flexión de rodilla, pero no pasa de 90º si la rodilla está extendida.
•La extensión, decúbito prono, es de tan solo 10º-15º, y se pierde rápidamente en las coxartrosis.
Flexión Extensión
La abducción normal está entre los 45º y los 60º.
La aducción, es decir, la posibilidad de que una pierna cruce por encima de la otra, es de unos 30º.

22. •La rotación interna en decúbito supino, la cadera y la rodilla están en flexión de 90º, y la
rotación interna llegará a los 30º-40º.
•La rotación externa también puede medirse tanto en decúbito prono como en decúbito
supino, y llega a un promedio de 45º
La rotación interna La rotación externa

23. El especialista sujeta con una mano una cadera, mientras que con la otra intenta la maniobra. Se lleva la
pierna hacia arriba y hacia afuera, esperando el resalto o “clic”
Test de Barlow: especialmente cuando el niño es ya un poco más mayor. En un primer
tiempo, se efectúa una aducción y presión axial mientras el pulgar empuja la rodilla hacia
fuera para provocar una subluxación o luxación de la cadera.
Prueba de Ortolani: Muy útil, especialmente en las dos primeras semanas de vida.
En un segundo tiempo se abduce la cadera, manteniendo la
presión axial para volverla a reducir, lo que se consigue
habitualmente con un “clic”, como en la prueba de Ortolani.

24. RODILLA
Articulacion femoro-rotuliana: Tipo sinovial. Gènero: Trocleartrosis.
Articulaciòn femorotibial: Tipo sinovial. Genero: Condiloartrosis.
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA
Flexión: bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso. (recto interno, sartorio,
semitendinoso y poplíteo).
Extensión: cuádriceps. (tensor de la fascia lata).
Rotación interna de la pierna semiflexionada: sartorio, semitendinoso,
semimembranoso, poplíteo y gracilis.
Rotación externa de la pierna semiflexionada: bíceps femoral. 2ria: T. Fascia lata.

25. Examen de rodilla
• Inspección:
• Genu varo; genu valgo.
• Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
• Signos para sospechar presencia de derrame articular:
• Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación
femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
• Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la
rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Prueba de bamboleo. Prueba de bombeo.

26. Con los dedos pulgar e índice de ambas manos se valora su situación y se la moviliza arriba y
abajo, y a derecha e izquierda.
Esta misma maniobra, pero presionándola contra el fémur, es la maniobra del cepillo o del
Rabot longitudinal y transversal, y será doloroso en la artrosis fémoro-patelar y la
condromalacia rotuliana.
Rabot longitudinal y transversal

27. Signo de Steinmann I: fijar la rodilla con la mano izquierda con los dedos en ambas
interlíneas, y con la otra mantiene la rodilla en una flexión de 60º e imprime una serie de
rotaciones rápidas.
Lesión del menisco interno, dolerá a la rotación externa.
Lesión del menisco externo, puede doler a la rotación interna. 32
Signo de Steinmann II: rodilla en flexión y dos dedos en la interlínea interna, se
hacen flexiones y extensiones sucesivas de la rodilla y se observa:
En flexión duele más el dedo situado más a posterior, y cómo este dolor se traslada hacia el
dedo de delante, cuando de la flexión se pasa a la extensión. Esta prueba solo sirve para
detectar posibles lesiones del menisco interno.

28. El signo de Zöhlen: consiste en bloquear la rótula hacia distal y hacer que el enfermo haga una
contracción brusca del cuádriceps (de una patada). Aunque es sintomática de la condromalacia
rotuliana, esta prueba suele ser dolorosa en la mayoría de pacientes, especialmente en mujeres.
Signo de Zöhlen Estabilidad rotuliana
Signo del bostezo: daño de ligamentos colaterales..
Signo del cajón
daño LCA - LCP

29. ARTICULACION DEL TOBILLO
Articulación tibioperonea astragalina: Tipo sinovial. Genero: trocleartrosis.
Articulación Sub-astragalina: Tipo sinovial. Genero: Doble artrodia.
Articulación CHOPART: Astrágalo- escafoidea: Tipo sinovial. Genero: enartrosis
Calcàneo-cuboidea. Tipo sinovial. Genero: artrodia.
Articulación de LISFRANC: Tarso-metatarsiana: Tipo: sinovial. Genero: Artrodia
Articulación metatarsofalángica: Tipo sinovial. Genero: condiloartrosis.
Articulación Interfalángicas: Tipo sinovial. Genero: trocleartrosis.

30. Examen de pie y tobillo
• Inspección.
• pie plano.
• pie cavo.
• Hallux valgus angulación entre el 1er MTT , el cual se
desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar
cabalgando sobre el 2do dedo.
• Dedos en martillo: hiperextensión de la articulación
metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica
proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato,
en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
• Callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en
la planta en arco anterior.
Callosidades Dedos en martillo Masa Garra
Fexión dorsal: 20º-30º, y la flexión plantar, que llega a los 50º.
La inversión normal es de unos 20º-25º y la eversión de unos 15º-20º.