El síndrome coronario agudo (SCA) incluye angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte súbita causados por la formación de un trombo en una arteria coronaria. Los pacientes con SCA se dividen en dos grupos dependiendo de si muestran o no elevación del segmento ST en el electrocardiograma. El tratamiento general incluye aspirina, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, betabloqueantes y otros fármacos para estabilizar al paciente y reducir el riesgo de eventos futuros

1. SINDROME CORONARIO
AGUDO ST NO ELEVADO
I.M. REÁTEGUI PINTO, JUAN MIGUEL

2. DEFINICIÓN
El síndrome coronario agudo (SCA) comprende un conjunto de entidades
producidas por la erosión o rotura de una placa de ateroma, que determina
la formación de un trombo intracoronario, causando una angina inestable
(AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita, según la cantidad y
duración del trombo, la existencia de circulación colateral y la presencia de
vasoespasmo en el momento de la rotura.(1)

3. DEFINICIÓN
La clínica producida por los distintos SCA es muy similar y para
diferenciar unos de otros debemos realizar de forma precoz un
electrocardiograma que nos permitirá dividir a los pacientes afectos de
SCA en dos grupos:
- Con elevación del segmento ST (SCACEST).
-Sin elevación del segmento ST (SCASEST). (1)

4. FISIOPATOLOGÍA
Endurecimient
o de la intima
Disfunción
endotelial
Ateroma Placa
inestable
Ruptura
de placa
Normal
Disfunción Endotelial

5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Tres elementos diagnósticos básicos de los que disponemos:
Anamnesis, exploración física y electrocardiograma.

7. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
1. Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan alguno de los siguientes criterios:
-Inestabilidad hemodinámica: shock, edema agudo de pulmón, hipotensión arterial o
insuficiencia mitral.
-Angina recurrente con tratamiento adecuado.
-Angina de reposo con cambios del segmento ST 1 mV durante la crisis.
-Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.
-Troponina marcadamente elevada (troponina T =10 veces su valor medio normal [> 0,1
ng/ml], o troponina I mayor de 10 veces.
-Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 0,35.

8. 2. Grupo de riesgo intermedio: enfermos que no presentan ninguno de los criterios
anteriores, pero sí alguna de las siguientes circunstancias:
- Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h
previas.
-Angina de reposo con descenso del segmento ST < 1mV.
-Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
- Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularización coronaria.
- Afección vascular de otros territorios (cerebral, periférico...).
-Diabetes mellitus.
-Edad > 70 años.

9. 3. Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presentan
ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.

12. Estratificación y conducta del SCA
SCA
SCACEST
TROMBOLISIS ICP CIRUGÍA
SCASEST
ALTO RIESGO
CORONARIO
ICP
CIRUGIA
INTERMEDIO BAJO RIESGO
PRUE. NO INV.
BAJO RIESGO
TTO. MEDICO
ALTO RIESGO

13. TRATAMIENTO GENERAL SCA
 ASA
 Tienopiridinas
 Anticoagulantes
 β-bloqueadores
 Oxígeno
 Analgesia
 Nitratos
 iECAs o ARA II
 Estatinas

14.  ASA
Ha demostrado reducir la mortalidad combinada en un 30% a
46%.
 Dosis:
 * Si no la tomaba previamente carga de 300 mg (162 a 325
mg) masticados y continuar de forma indefinida con 75 a 160
mg por día (100mg/día).

15. TIENOPIRIDINAS
 CLOPIDROGREL
- Reduce morbilidad y mortalidad
 Combinada:
• 9% sin dosis de carga.
• 22% con dosis de carga.
Dosis
* Carga de 300 mg
(ACTP antes de 4 horas = 600 mg)
Mantenimiento es de 75 mg/día.

16.  PRASUGREL
- Más rápido inicio de acción (30 minutos)
- Beneficios combinados de morbilidad y mortalidad
sobre el clopidogrel.
Dosis:
* Carga de 60 mg
Mantenimiento es de 10 mg/día.

17.  TICAGRELOR:
- Utilizar 180 mg de dosis carga en pacientes con riesgo
isquémico intermedio a muy alto que se someterán a
intervención coronaria primaria dentro de los 120 minutos
desde el diagnóstico electrocardiográfico.

18. ANTICOAGULACIÓN
Todo paciente requiere anticoagulación por lo menos
en las primeras 48 horas e idealmente hasta por 8 días
o menos según dure su hospitalización.
- Heparina IV
- Enoxaparina SC
- Fondaparinux SC

19.  HEPARINA NO FRACCIONADA
 Dosis:
 * Bolo inicial de 60 U/Kg (máximo 4.000 U) IV
* Infusión de 12 U/Kg/h (máximo 1.000 U).
 Cambiar a Enoxaparina o fondaparinux si el tratamiento va
a durar más de 48 horas por riesgo de trombocitopenia
inducida por heparina (HIT)

20.  ENOXAPARINA
 Útil y no inferior a la HNF.
 Efecto predecible (No requiere controles de laboratorio).
Mucho menor riesgo de inducir trombocitopenia.

21. ENOXAPARINA

22.  FONDAPARINUX
 Requiere una creatinina menor de 3,0 mg/dL
 Dosis:
* Dosis inicial de 2,5 mg intravenosos
* Mantenimiento de 2,5 mg SC/día.

23. BETABLOQUEANTES
Indicados en TODOS los pacientes con IAM a no ser que tengan
Contraindicaciones.
Contraindicaciones absolutas:
 Antecedente de asma
 EPOC descompensado
 Bloqueo AV de II o III grado
 Evidencia de falla cardíaca
descompensada
 Evidencia de bajo gasto cardíaco
Contraindicaciones en IAM por
Riesgo de choque cardiogénico:
 Edad mayor a 70 años
 Presión arterial sistólica menor a
120 mm Hg
 Taquicardia mayor a 110 o
bradicardia menor de 60 latidos
por minuto
 Tiempo prolongado entre los
síntomas y la consulta.

24. BETABLOQUEANTES
Dosis:
Iniciar VO dentro de las primeras 24 horas a dosis bajas:
12,5 a 25 mg cada 12 horas y hacer aumentos progresivos
cada 48 a 72 horas
Uso IV sólo en casos de hipertensión si no hay
contraindicaciones
(Bolos de metoprolol de 1 mg/min máx. de 15 mg)

25.  OXÍGENO
-Disnea
-Desaturación arterial de oxigeno
demostrada.
 NITRATOS
-No impactan en mortalidad
-Reducen la precarga
-Ayudan a aliviar los síntomas

26.  NITROGLICERINA
-Control del dolor anginoso persistente.
-Hipertensión severa asociada a IAM.
-Edema pulmonar cardiogénico.
La dosis de inicio es de 0,3-0,6 mg/h aumentando progresivamente 0,3-0,6 mg/h
cada 5 minutos según respuesta de la angina y cifras tensionales hasta una dosis
máxima de 12-24 mg/h.

27.  Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa:
Son grupo de fármacos antiagregantes en el que los más conocidos son
tirofibán, eptifibatide y abciximab.

28.  IECAS Y ARA II
Iniciar un IECA dentro de las primeras 24 horas de un IAM a no ser que
haya contraindicaciones
* Continuarlo indefinidamente en pacientes con:
- FEVI < 40%
- HTAc
- DM
- ERC
ARA II están indicados en pacientes intolerantes a los iECAs que tengan
falla cardíaca o HTAc.

29.  ESTATINAS
- Han demostrado una reducción del riesgo de muerte, nuevo
IAM, ACV e isquemia recurrente cuando se administra
atorvastatina en altas dosis dentro de las primeras 24 a 96 horas
en pacientes con IAMEST.
Se pueden utilizar: atorvastatina 40 mg/día, simvastatina 20-40
mg/día, pravastatina 20-40 mg/día y fluvastatina 20-80 mg/día.

31. GRACIAS