Manejo del dolor torácico en Urgencias Hospitalarias para Residentes de primer año. Curso de urgencias del Hospital de Poniente 2016 Realizado por: Cristina Castro Fernández (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y FEA del Servicio de Urgencias Hospitalarias del Hospital de Poniente)

1. Cristina Castro Fernández
FEA Urgencias
Noviembre 2016
DOLOR TORACICO
Cardiopatía isquémica

2. ETIOPATOGENIA
 Alteraciones localizadas en el miocardio debido a un
desequilibrio entre el aporte de O2 (arterias coronarias) y la
demanda de O2.

3. ETIOPATOGENIA

4. ETIOPATOGENIA
 Tratamiento dentro de la 1ª
hora disminuye el daño
miocárdico.
 Cada hora de demora
aumenta la mortalidad un 1%.
 Al evitar la demora una hora
se salvan 10 vidas por cada
1.000 tratadas.
TIEMPO

5. EVALUACION

6. CLINICA
Angina de pecho estable/ inestable.
Síndrome coronario agudo:
- Síndrome coronario agudo con elevación persistente (> 20 min) del
segmento ST (SCACEST). Incluye el IAM con elevación del
segmento ST
- Síndrome Coronario agudo sin elevación del segmento ST
(SCASEST). Incluye la angina inestable y el IAM sin elevación del
segmento ST
Muerte súbita.
FORMAS CLINICAS DE CARDIOPATIA ISQUÉMICA

7. SINDROME CORONARIO
AGUDO
SCA: presencia de angina de reposo o inestable con modificación o no
del segmento ST en el ECG y con posible elevación de las enzimas
cardiacas.

8. ELECTROCARDIOGRAMA
 Realización obligatoria en todo dolor torácico no traumático en
los primeros 10 minutos desde su llegada a Urgencias.
 Causas de elevación ST en ausencia de IAM:
 Angina variante.
 Pericarditis.
 Aneurisma ventricular.
 Repolarización precoz.
 HVI o BRI.
 Contusión miocárdica.
 Hiperpotasemia.

9. ELECTROCARDIOGRAMA
Criterios de normalidad:
Onda T:
 Ramas asimétricas con el mismo
sentido que QRS.
 + I, II, V3-V6. – aVR, indiferente
en aVL, V1-V2.
Segmento ST:
 Isoeléctrico respecto a TP (< 1
mm).
 Final ST suave y ascendente.
Onda Q:
 Duración < 0.04 seg.
 Amplitud < 2 mm.
 < 25% de la R que le sigue en el
complejo.
 Presente en I, aVL, V5-V6.

10. ELECTROCARDIOGRAMA
Criterios de anormalidad:
Onda T:
 Isquemia subendocárdica: ondas
T altas, picudas y simétricas.
 Isquemia subepicárdica: ondas T
negativas y simétricas.
 Pseudonormalización: ondas T
negativas previas que se
normalizan durante un episodio de
dolor.
Segmento ST:
 Lesión subepicárdica: elevación del
segmento ST.
 Lesión subendocárdica: descenso
del segmento ST.
Onda Q:
 Duración > 0.04 seg.
 Profundidad > 2 mm.
 > 25% de la R siguiente.

11. ELECTROCARDIOGRAMA

12. ELECTROCARDIOGRAMA

13. ENZIMAS CARDIACAS
Los marcadores de daño miocárdico se alteran a
partir de las 3-6 horas desde el inicio del dolor.

14. ENZIMAS CARDIACAS
Troponina I y T
Son las de elección
Es necesario la demostración de un patrón de
elevación y/o descenso
Se elevan a partir de las 3-6 horas del episodio y
se mantienen durante 7-14 días
Se realizan, si es posible, una determinación antes
de transcurrida las 6 horas desde el inicio de los
síntomas y otra entre las 6-12 horas
En caso de duda una tercera determinación a las
24 horas

15. ENZIMAS CARDIACAS
Causas de elevación de TnI sin IAM:
 Taquiarrítmias.
 TEP.
 Pericarditis aguda. Miopericarditis.
 ICC severa.
 Crisis HTA.
 MCH obstructiva.
 Postcardioversión.
 Quimioterapia.
 Insuficiencia renal.
 Falsos positivos: FR, coágulo en jeringa, Ac. Heterófilos.

16. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

18. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-
TERAPEUTICAS
CONSULTA DE URGENCIAS

19. CLINICA
Características y calidad del dolor.
Localización e irradiación.
Factores precipitantes, exacerbantes
y aliviantes.
Duración del dolor.
Síntomas acompañantes.

20. CLINICA
Causas de dolor torácico
 Cardíacas:
 Coronarias: angina de esfuerzo y angina de reposo
 No Coronarias : pericarditis, miocardiopatias, valvulopatías, etc.
 No cardíacas:
 Digestivas: espasmo y reflujo esofágicos. Gastritis, duodenitis, ulcera péptica,
hernia hiatal, enfermedades bilio-pancreaticas,
 Pulmonares: tromboembolismo, neumotorax, pleuritis, neumonía.
 Vasculares: aneurisma disecante aórtico.
 Partes Blandas: musculares, condritis, patología mamaria.
 Psicógenas: hiperventilación.

21. CLINICA
 Dolor torácico opresivo, centrotorácico, irradiado a cuello,
espalda o miembros superiores y asociado a cortejo vegetativo.
 Inicio o agravamiento con el esfuerzo o estrés emocional.
 Calma con el reposo y/ nitroglicerina.

22. CLINICA

23. ANGINA ESTABLE

24. ANGINA INESTABLE
 Formas de presentación:
• - Reciente: menos de un mes de
evolución.
• - Progresiva: aumento de la
frecuencia y/o intensidad de las
crisis.
• - De reposo: sin desencadenante
• - Prolongada: persiste más de 20
minutos
• - Variante (Prinzmetal):
supradesnivelación del segmento
ST durante la crisis del dolor
• - Postinfarto: En los primeros 15
días tras IAM
Criterios de gravedad:
Aparición del dolor
en reposo.
Duración
prolongada.
Cambios ECG.
Resistencia del
dolor a los nitritos.
Angina postIAM o
revascularización
recientes.

25. ANGINA INESTABLE
ESTRATIFICACION DEL RIESGO: TIMI.
Edad mayor de 65 años…………………………1
3 ó más FR de c. isquémica…………………….1
Lesión coronaria significativa conocida………..1
Alteración ST en ECG previo…………………...1
2 ó más episodios anginosos en 24 horas…….1
Elevación de enzimas cardiacas………………..1
Uso de AAS en los 7 días previos………………1

26. ANGINA INESTABLE
RIESGO MARCADORES CONDUCTA
Bajo 0-2 OBS e ingreso en MI
Medio 3-4 OBS e ingreso en MI
Alto 5-7 Ingreso UCI
Escala TIMI: evalúa el riesgo de muerte o infarto mediante
marcadores independientes de mal pronóstico.

27. ANGINA INESTABLE
Mortalidad Intrahospitalaria: ESCALA GRACE
Edad
Frecuencia Cardiaca
Presión Arterial Sistólica
Creatinina
Clase Killip
Otros factores de riesgo
Riesgo GRACE % Muertes
Bajo ≤ 180 < 1
Intermedio 109-140 1-3
Alto > 140 > 3

28. ANGINA INESTABLE
Riesgo Hemorrágico: Escala CRUSADE
Hematocrito Basal
Aclaramiento de creatinina
Frecuencia Cardiaca
Sexo
Signos de Insuficiencia Cardiaca en el momento del
ingreso
Enfermedad Vascular
Diabetes Mellitus
Presión arterial sistólica
Riesgo Puntuación
Muy Bajo 0-20
Bajo 21-30
Moderado 31-40
Alto 41-50
Muy alto > 50

29. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-
TERAPEUTICAS
AREA DE OBSERVACION

30. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-
TERAPEUTICAS
AREA DE TRATAMIENTO RAPIDO

31. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-
TERAPEUTICAS
BOX CRITICOS

32. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

33. TRATAMIENTO
 MEDIDAS GENERALES.
 Monitorización continua. Reposo en cama.
 Vía venosa periférica.
 Sueroterapia: s. glucosado 5% a 1.000 ml/24 h.
 Oxigenoterapia: Si saturación periférica < 90%

34. TRATAMIENTO
 CONTROL DEL DOLOR
MEDICACIÓN POSOLOGÍA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
NITRATOS:
-Sl: 0,4 mg
-Iv: 50 mg+ 500
ml SG 5 %
Sl: 0,4 mg hasta 3
dosis cada 5 min
si persiste dolor
IV: Si dolor
refractario, HTA
y/o ICC
Dolor Torácico
persistente, HTA o
IC
- TAS < 90 mmHg
- EM/Eao severa, IAM de
VD
- Inb. Fosfodiesterasa
MORFINA:
Amp 1 mg/ml,
Diluir en 9 ml de
SF
3-5 mg iv cada 5-
15 min si persiste
dolor
Dolor refractario a
nitratos. De
elección si
hipotensión
MEPERIDINA:
Amp 100 mg/2
ml. Diluir en 8 ml
de SF
2-4ml iv cada 5-
15minutos si
persiste dolor
IAM inferior y/o
posterior, bloqueos,
bradicardia e
hipotensión

35. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN
DE ST
SCASEST DE BAJO RIESGO Y/O ALTO RIESGO HEMORRÁGICO
-Tratamiento conservador sin angiografía o angiografía electiva.
-Pruebas de estrés de isquemia inducida prealta. Sí positivas:
Cateterismo.• AAS - 250 mg de carga
masticable
- 100-150 mg
mantenimiento
Precoz en pacientes
con probable SCA
• Clopidogrel - 300 mg de carga
- 75 mg de
mantenimiento
- 75 mg de carga
< 75 años
> 75 años
• Enoxaparina 1 mg/kg/12 horas sc 0,75 mg/kg/12 h (>75
años), 1 mg/kg/24 h
(FG<30 ml/min)
TRATAMIENTO

36. TRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN
DE ST
SCASEST DE MODERADO-ALTO RIESGO
Estrategia invasiva: CT+ reevascularización previene la isquemia
recurrente y mejora los resultados clínicos a largo plazo
• AAS - 250 mg de carga
masticable
- 100-150 mg
mantenimiento
Precoz en pacientes con probable
SCA
• Ticagrelor - 180 mg de carga
- 90 mg/ 12 h de
mantenimiento
Independientemente de la
estrategia inicial de tratamiento,
incluso en pacientes tratados
previamente con clopidrogel o con
anatomía coronaria no conocida
• Clopidogrel - 300 mg de carga
- 75 mg de carga
Pacientes que no puedan recibir
ticagrelor
• Enoxaparina 1 mg/kg/12 h 0,75 mg/kg/12 h (>75 años), 1
mg/kg/24 h (FG<30 ml/min)

37. TRATAMIENTO
 BETABLOQUEANTES.
 Siempre indicados salvo contraindicaciones:
 FC < 60 lpm y/o TAS < 100 mmHg.
 Fallo severo de VI.
 Intervalo PR > 0.24 seg.
 BAV de 2º-3º grado.
 Asma activa.
 SCA por cocaina.
 Administración:
 Oral: 50-100 mg/día.
 IV: 5 mg en bolo lento si dolor y/o HTA refractarias a las medidas
anteriores.
 Fármacos: atenolol, metoprolol, esmolol.

38. TRATAMIENTO
 MEDIDAS ADICIONALES.

39. MUCHAS
GRACIAS