Este documento presenta un resumen de las guías para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA), incluyendo la clasificación, protocolos de diagnóstico y tratamiento para infarto agudo de miocardio con y sin elevación del segmento ST y angina inestable. Se describen las medidas terapéuticas generales, los protocolos para fibrinolisis, intervención coronaria percutánea primaria y tratamiento con antiagregantes y anticoagulantes según el riesgo hemorrágico e isquémico del paciente.

1. GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Y DEL CÓDIGO INFARTO
DEPARTAMENTO DE REQUENA
Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutiérrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.

2. En general, puede decirse que no hay cuestiones
agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones.
Santiago Ramón y Cajal
(Esta guía se elaboró en Requena, durante los meses de enero a mayo de 2013).

3. Definición de Síndrome Coronario
Agudo (SCA)
- Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto
de entidades clínicas con un común denominador, la obstrucción
parcial o total de una arteria coronaria por un trombo, provocada
por la rotura o erosión de una placa vulnerable, que se traduce en
complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis
miocárdica.
- Es un concepto clínico caracterizado por dolor torácico de
características isquémicas, con o sin cortejo vegetativo o disnea y
que puede tener presentaciones atípicas, incluso silentes.
- En el diagnóstico de estas entidades es fundamental el patrón
electrocardiográfico y la demostración de necrosis miocárdica por
marcadores de daño miocárdico (de elección, troponinas).

4. Clasificación del SCA
IAMCEST (SCACEST)
ECG con elevación del segmento ST, medido en el punto J, en 2 derivaciones contiguas:
≥ 2 mm, en varones, en derivaciones V2-V3.
≥ 1.5 mm, en mujeres, en las derivaciones V2-V3.
≥ 1 mm en otras derivaciones.
BCRIHH nuevo.
SCASEST
Descenso del ST, alteraciones de la onda T o ECG normal.
IAMSEST: con aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas).
Angina inestable: sin aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas).
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.

5. Protocolo diagnóstico del SCA
ECG
BIOQUIMICA
DIAGNOSTICO
ELEVACION
PERSISTENTE DEL
ST
ECG NORMAL O
INDETERMINADO
TROPONINAS
ELEVADAS
TROPONINAS
NORMALES
IAMCEST IAMSEST ANGINA
INESTABLE
S C A S E S T
ALTERACIONES ST/T

6. Anamnesis dirigida: Inicio y características del dolor. ECG en < 10 min.
Exploración física: Incluyendo FC, TA, FR, T, SaO2, pulsos arteriales y nivel de conciencia.
Monitorización ECG, TA, FC. Vía periférica (evitar vía IM). Acceso a desfibrilador.
Medidas terapéuticas generales del SCA
TRATAMIENTO Indicaciones y dosis Precauciones
Oxigenoterapia
SaO2 < 90%
Disnea y/o datos de ICC
Cloruro mórfico
2-4 mg IV (repetible cada
5-15 min.) +/- antiemético.
TAS < 90, Insf. Respiratoria
Si vagotonía, DOLANTINA.
Nitratos
0.4-0.8 mg SL (max. 3 dosis).
10 mcgr/min IV (50 mg/500
SG5%-SF 0,9% cristal) a partir de
6 ml/h
NO si TAS < 90 y FC<50 o
uso de inhibidores de la
fosfodiesterasa en las 48
horas previas.
Betabloqueantes
Fase aguda: si HTA/taquicardia.
En las primeras 24 horas, salvo
contraindicaciones.
NO si TAS<90, FC<50, bloqueo
AV 2º y 3º, ICC aguda.
Antagonistas del Ca Angina vasoespástica (Prinzmetal) Igual a betabloqueantes.

7. Tratamiento del SCA
IAMCEST (SCACEST)
Código Infarto:
1- ICP: protocolo ICP primaria (doble antiagregación) + ICP.
2- Fibrinolisis (cuando no sea posible la ICP): protocolo fibrinolisis.
SCASEST
1- Protocolo SCASEST doble antiagregación + anticoagulación
con o sín revascularización coronaria.
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
Medidas terapéuticas generales del SCA

8. ACTIVACION CÓDIGO INFARTO: SCACEST
Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital
CICU ~ 112
Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV)
UCI Hospital de Requena
La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (fibrinolisis o ICP) depende del Médico SAMU en
el entorno extrahospitalario y del Médico de Urgencias y del Intensivista en el hospitalario.
El Código Infarto hace referencia a la atención urgente del IAMCEST en las primeras 12 horas.

9. INICIO DEL DOLOR ~PCM
< 2 hs y < 60 min*
ICP
< 2 hs y > 60 min*
FIBRINOLISIS
2-12 hs y < 90 min*
ICP
2-12 hs y > 90 min*
FIBRINOLISIS
* Tiempo: Primer Contacto Médico (PCM) ----- > Puerta de Hospital de Hemodinámica
CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS
SHOCK CARDIOGENICO
SIEMPRE ICP
Código Infarto: tiempos y actuación.

10. ICP PRIMARIA (doble antiagregación)
RIESGO HEMORRAGICO ALTO
CLOPIDOGREL
Carga: 600 mg
Luego: 75 mg/día
RIESGO HEMORRAGICO BAJO
PRASUGREL TICAGRELOR
Mejor en DM. Mejor en I. renal
No en ictus previo, moderada o leve.
>75 años, <60 kg
Carga: 60 mg Carga: 180 mg
Luego: 10 mg/día Luego: 90 mg/12 hs.
AAS Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día Se añade, según riesgo hemorrágico:
Riesgo hemorrágico alto: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes,
hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30
CLOPIDOGREL
Cuando no puedan emplearse los anteriores.
I A M C E S T

11. F I B R I N O L I S I S
Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados:
- Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecífico (TNK ).
- En menos de 120 minutos de inicio de clínica.
(< de 90 minutos si IAM extenso)
- En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico).
- Particularmente PREHOSPITALARIA.
Criterios de reperfusión:
- Súbita y completa liberación del dolor.
- 50-70% de “mejoría” del ST en la derivación índice.
I A M C E S T
Contraindicaciones absolutas: Hemorragia intracraneal previa de cualquier tipo, ACV
isquémico en 6 meses, traumatismo o neoplasia del SNC, traumatismo o cirugía importante en 3 semanas,
hemorragia activa (salvo menstruación), alteración hemorrágica conocida, disección aórtica, punciones no
compresibles, lesión cerebral vascular estructural (p.ej. : malformación arteriovenosa).
Contraindicaciones relativas: AIT en 6 meses, anticoagulación oral, embarazo o primera
semana postparto, HTA refractaria (TAS180 y/o TAD>110), enfermedad hepática avanzada, endocarditis
infecciosa, úlcera péptica activa, RCP prolongada o traumática.

12. FIBRINOLISIS
AAS
Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.
CLOPIDOGREL
<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.
>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.
ENOXAPARINA
<75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.
>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.
TENECTEPLASA (TNK)
<60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml
Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
I A M C E S T

13. ICP (tras fibrinolisis)
Ausencia de reperfusión en
60-90 min.
Angor tras fibrinolisis eficaz.
< 24 horas
Fibrinolisis eficaz.
3-24 horas
ICP de rescate ICP emergente ICP electiva
I A M C E S T

14. S C A S E S T (doble antiagregación)
Riesgo isquémico alto
(Grace>140, Tpn elevadas, angor refractario, IC, descenso ST, arritmias
ventriculares).
No riesgo
isquémico alto
No riesgo de sangrado alto
(Crusade ≤40)
Riesgo de sangrado alto
(Crusade >40)
No en ictus previo,
>75 años, < 60 kg.
Mejor en DM.
PRASUGREL
Carga: 60 mg
Luego: 10 mg/día
TICAGRELOR
Carga: 180 mg
Luego: 90 mg/12 hs
CLOPIDOGREL
Carga: 300 mg
Luego: 75 mg/día
AAS Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día
(En pacientes de muy alto riesgo isquémico se ha de considerar añadir inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa)

15. S C A S E S T (anticoagulación)
FONDAPARINUX
(2.5 mg/sc/24 hs)
Riesgo hemorrágico alto
DURACION DEL TRATAMIENTO: Suspender después de la ICP. Si no se realiza ICP , mantener 8 días o hasta el alta.
En Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min), sólo Enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 hs o Heparina sódica.
Riesgo hemorrágico bajo
Riesgo isquémico elevado
Riesgo isquémico bajo o no intervencionismo
FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)
ENOXAPARINA (1 mg/kg/sc/12 hs)
ó
FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)

16. S C A S E S T (revascularización coronaria)
Riesgo
isquémico alto
(Grace>140 y al menos
un criterio de alto riesgo)
Riesgo
isquémico
bajo
Angiografía coronaria
urgente (< 2 horas)
Riesgo isquémico
muy alto
(angina refractaria, ICC,
arritmias ventriculares o
inestabilidad hemodinámica)
CRITERIOS DE ALTO RIESGO PRIMARIO: Aumento de las troponinas, cambios dinámicos en el segmento
ST u onda T (sintomáticos o silentes).
CRITERIOS DE ALTO RIESGO SECUNDARIO: Diabetes mellitus, insuficiencia renal (FG < 60 ml/min),
función ventricular izquierda reducida (fracción de eyección < 40%), angina post-infarto temprana, angioplastia
reciente.
Estrategia invasiva
precoz (< 24 horas)
Riesgo isquémico
intermedio
(Grace<140 y al menos
un criterio de alto riesgo)
Estrategia invasiva
en las primeras 72 h
Valorar
test de
isquemia

17. Parámetros utilizados en la escala de GRACE
Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91
TAS (mmHg): <80=63, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26,
160-199=11, >200=0
Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64
Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7, 90-109=13, 110-149=23, 150-
199=36, >200=46
Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14,
177-353=23, ≥354=31
Parada cardiaca al ingreso: 43
Marcadores cardiacos altos: 15
Supradesnivel del segmento ST: 30
Riesgo BAJO≤108, riesgo INTERMEDIO=109-140, riesgo ALTO>140

18. Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE
Hematocrito basal (%): <31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0
Aclaramiento de creatinina (ml/min): ≤15=39, >15-30=35, >30-60=28,
>60-90=17, >90-120=7, ≥120=0
Frecuencia cardiaca (lpm): ≤70=0, 71-80=1, 81-90=3, 91-100=6, 101-
110=8, 111-120=10, ≥121=11
Presión arterial sistólica (mmHg): ≤90=10, 91-100=8, 101-120=5, 121-
180=1, 181-200=3, ≥201=5
Enfermedad vascular periférica y/o cerebral: NO=0, SI=6
Diabetes mellitus: NO=0, SI=6
Insuficiencia cardiaca al ingreso: NO=0, SI=7
Sexo: Varón=0, Mujer=8
Riesgo muy bajo≤20, riesgo bajo=21-30, riesgo moderado=31-40, riesgo alto=41-50, riesgo muy alto>50

19. QUE NO SE CIERRE QUE SE ABRA
S C A S E S T SCACEST - IAMCEST