Dr. C. Pirogovsky

1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Angina de Pecho estable
1.
Síndrome Coronario Agudo
2.
IAM con elevación del segmento ST
A.
Angina inestable e IAM sin elevación
B.
del segmento ST
B es 3.5 veces más frecuente que A

2. C. ISQUÉMICA - Diagnóstico
Primer elemento fundamental: cuadro clínico inicial:
A. Estable: el dolor cede al cabo de 5 a 10 min. con el reposo, con
la aplicación sublingual de nitroglicerina, o con ambas medidas
A. Inestable: por lo menos una de las 3 características siguientes:
1) El dolor surge en reposo (o con ejercicio mínimo) y suele
durar más de 10 min.;
2) su comienzo es reciente (es decir, durante las cuatro a seis
semanas anteriores);
3) es de intensificación constante (in crescendo) (es claramente
más intensa, duradera o frecuente que antes)

3. Angina inestable / IAM sin ↑ST
ELECTROCARDIOGRAMA
30 a 50% de los pacientes:
depresión del segmento ST,
elevación transitoria del ST,
inversión de la onda T,
las dos alteraciones simultáneamente.

4. Angina inestable / IAM sin ↑ST
Indicadores biológicos cardíacos
CK-MB
Troponina (mucho más específica de
necrosis del miocardio)
Los niveles altos son los que permiten
diferenciar a sujetos con IAM sin ↑ST,
de los que tienen angina inestable

5. Plan diagnóstico
Pacientes con baja probabilidad de
isquemia (según FRC):
Observación en guardia o quot;unidades de dolor de pecho“ para
1.
identificar repetición de síntomas;
ECG seriados;
2.
Marcadores biológicos (medición basal y repeticiones a las 4 /
3.
6 hs. y 12 hs. después de la atención inicial al enfermo)
Si se identifican incrementos del nivel de
enzimas o cambios ECG, se hospitaliza al
enfermo en UCO.

6. Algoritmo del manejo de un paciente que consulta por
dolor precordial en la unidad de dolor torácico.

7. Angina inestable / IAM sin ↑ST
corroborada
Primer paso: ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS
Sistema TIMI (Thrombolysis in Myocardial Ischemia Trial):
peligro creciente de muerte, IAM o revascularización urgente hasta el día
14.

8. Angina inestable / IAM sin ↑ST
corroborada
Factores de riesgo independientes (TIMI):
tener 65 años de edad o más;
1.
tres factores de riesgo o más de arteriopatía
2.
coronaria;
arteriopatía coronaria comprobada por medio de
3.
cateterismo;
aparición de AI-IAM sin ↑ST durante el lapso en
4.
que el paciente recibió aspirina;
más de dos episodios de angina de pecho en las 24
5.
hs. anteriores;
desviación de ST de 0.5 mm;
6.
aumento de marcadores biológicos.
7.

9. Angina inestable / IAM sin ↑ST
Tratamiento médico:
Reposo absoluto (Se permite la ambulación si no reaparecen
síntomas y ECG y marcadores son (-) durante 12 a 24 hs.
Terapéutica antiisquémica
Nitratos: 1º por vía SL. Si la molestia no cede después de 3 dosis
1.
aplicadas con una diferencia de 5 min, NTG IV 5-10 µg/min.,
hasta 75-100 µg/min y obtener alivio de los síntomas o aparición
de efectos adversos limitantes. Se puede usar nitratos por vía
oral si el paciente está asintomático durante 12/24 hs.
βBloqueantes: atenolol 50 a 100 mg./día, salvo en casos de
2.
contraindicación absoluta, como bradiarritmias, hipotensión
arterial, existencia de espasmo coronario documentado o crisis
de asma.

10. Angina inestable / IAM sin ↑ST
Terapéutica antitrombótica
Aspirina: dosis inicial 162-325 mg, luego 75-160 mg/día.
1.
Clopidogrel (Plavix), en combinación con AAS. Se recomienda en
2.
todos los individuos con Angina inestable / IAM sin ↑ST que no
muestran un riesgo excesivo de hemorragia. Dosis inicial: 300 mg,
seguidos de 75 mg/día.
Heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular:
3.
se agrega a las anteriores, en pacientes de alto riesgo (no
requieren monitoreo).
Inhibidores intravenosos de GP IIb y IIIa, en pacientes de alto
4.
riesgo.

11. Angina inestable / IAM sin ↑ST
Estrategia no Invasiva
Realizar un test de evocación de isquemia durante
la fase hospitalaria luego de al menos 72 horas de
terapéutica combinada antitrombótica y
antiisquémica adecuadas.

12. Angina inestable / IAM sin ↑ST
Estrategia enérgica temprana
Pacientes de alto riesgo, es decir, con múltiples
factores clínicos de riesgo, desviación del segmento
ST, marcadores positivos o estos dos últimos
factores juntos.
Después de administrar antiisquémicos y
antitrombóticos se efectúa CCG dentro de las 48 hs.
de iniciada la hospitalización.

13. Angina inestable / IAM sin ↑ST
Estrategia enérgica temprana:
Angina recurrente a pesar del tratamiento
1.
Aumento del nivel de Troponinas
2.
Nueva depresión del segmento ST
3.
Angina/isquemia recurrentes con síntomas de Insuficiencia Cardíaca,
4.
o Insuficiencia Mitral
Prueba de esfuerzo positiva previa al alta hospitalaria
5.
FE < 0.40 en un estudio no invasivo
6.
Inestabilidad hemodinámica
7.
Taquicardia ventricular sostenida
8.
Angioplastia dentro de los 6 meses previos
9.
CRM previa
10.

14. IAM con ↑ST
ECG: básico para la identificación primaria de enfermos y para
tomar decisiones en cuanto a la terapéutica.
Terapéutica por reperfusión: considerar si se identifica
elevación del segmento ST de 2 mm, como mínimo, en dos
derivaciones precordiales contiguas y de 1 mm en dos
extremidades.
En caso de no haber elevación del segmento ST, no es útil la
fibrinólisis e incluso hay datos que sugieren que puede ser
dañina.

15. IAM con ↑ST
Es de extrema importancia el momento en que se
emprende la reperfusión, por fibrinolíticos o angioplastia.
Máximo beneficio dentro de las 3 hs. de haber comenzado los síntomas.
Es posible obtener todavía algún beneficio a las 12 hs., en particular si
persiste el dolor retroesternal y el segmento ST permanece elevado en las
derivaciones ECG, que no muestran aún nuevas ondas Q.

16. REPERFUSION

17. IAM con ↑ST
Fibrinolíticos
Disminuyen el riesgo relativo de fallecimiento intrahospitalario
hasta en 50%, si se administran en la primera hora de haber
comenzado los síntomas del IAM con↑ST.
Disminuye el tamaño del infarto, limita la disfunción del LV y
aminora la incidencia de complicaciones graves como ruptura de
tabiques interauricular o interventricular, shock cardiogénico y
arritmias ventriculares malignas.
En nuestro medio se utiliza la estreptoquinasa. La dosis es de 1.5
millones de unidades (MU) por vía intravenosa durante 1 h.

18. IAM con ↑ST
Fibrinolíticos
Contraindicaciones absolutas:
Antecedente de hemorragia cerebrovascular, en cualquier fecha;
accidente no hemorrágico u otra crisis cerebrovascular en los
últimos 12 meses;
HTA severa (TAS > 180 mmHg, TAD > 110 mmHg) en cualquier
momento durante el cuadro agudo inicial;
Sospecha de disección aórtica y hemorragia interna activa (se
descarta la menstruación).

19. IAM con ↑ST
Fibrinolíticos
Contraindicaciones relativas:
Paciente anticoagulado (RIN > 2);
Cirugía o práctica cruenta en las últimas dos semanas;
Diátesis hemorrágica identificada;
Embarazo;
Trastorno oftálmico hemorrágico;
Ulcera péptica activa;
Antecedente de HTA severa, controlada en la actualidad de
manera adecuada.
Antecedente de haber recibido estreptocinasa en los cinco
días a dos años anteriores (peligro de reacción alérgica)

20. IAM con ↑ST
COMPLICACIONES
Alergia;
Hemorragia.
CCG post administración de STK, si:
Ineficacia de la reperfusión (persistencia del dolor retroesternal y la
1.
elevación del segmento ST >90 min), caso en el cual se plantea
angioplastia de rescate;
Reaparición de isquemia (angor recurrente al principio de la
2.
evolución intrahospitalaria o positividad de una prueba ergométrica
antes del alta), casos en los cuales se plantea angioplastia
programada.

21. IAM con ↑ST
Intervención coronaria percutánea primaria: angioplastia, colocación
de endoprótesis (stent), o ambos métodos, sin fibrinólisis previa.
Se puede aplicar a individuos que muestran contraindicaciones
para el uso de fibrinolíticos;
Es más eficaz que la fibrinólisis a corto y largo plazo.

22. IAM con ↑ST
FARMACOTERAPIA
Aspirina
1.
Heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular.
2.
Inhibidores intravenosos de GP IIb y IIIa, útiles en pacientes
3.
sometidos a angioplastia.
βBloqueantes
4.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)
5.

23. IAM con ↑ST
La hospitalización usual en un caso de IAM con ↑ST no
complicado es de unos cinco días.
En pacientes estables, la prueba de esfuerzo con ejercicio
submáximo puede practicarse antes de dar de alta al enfermo
del hospital, para detectar isquemia residual y ectopia
ventricular.