sx metabolico

1. MODULO : CLIMATERIO Y
MENOPAUSIA
 PATOLOGIAS FRECUENTES EN CLIMATERIO:
 INSULINO RESISTENCIA
 SINDROME METABOLICO
 DETECCION DE FACTORES DE RIESGOS COMO
PREVENCION DE ECV

2. SÍNDROME METABÓLICO

3. 1American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:310–314; 2Beck-Nielsen H & Groop LC. J Clin Invest 1994;
94:1714–1721. 3Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20:216–231. 4Reaven P. Phys Rev 1995; 75:66–79.
¿Qué es la resistencia a la
insulina?
 Respuesta disminuida a los efectos gluco-
regulatorios de la insulina 1
 Defecto principal en pacientes con diabetes2 tipo 2
 Un predictor establecido de la diabetes3 tipo 2
 Sirve de sustento a una serie de factores de riesgo
cardiovascular que son conocidos colectivamente
como Síndrome Metabólico 4
 Prevalencia : 92% de pacientes con DM2
 Fisiopatología genética y ambiental (obesidad,
actividad física)

4. CONCEPTO DE RESISTENCIA A
LA INSULINA
LA PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA
SE RECONOCE CUANDO EXISTE UNA
CONCENTRACIÓN ALTA DE INSULINA SÉRICA EN
PRESENCIA DE CONCENTRACIONES NORMALES
O ALTAS DE GLUCOSA CIRCULANTE.

5. SÍNDROME METABÓLICO O
SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA
INSULINA
Definición
Es un conjunto de signos y síntomas que aparecen frecuentemente asociados
y que tienen en común la presencia de resistencia a la insulina.
El diagnóstico puede establecerse cuando existen al menos 3 de los
siguientes*:
•Obesidad abdominal: Circunferencia abdominal
En hombres  102 cm. En mujeres  88 cm
•Dislipidemia Colesterol-HDL  40 mg en hombres o  50 en mujeres.
•Hipertensión arterial:  130/85 mmHg
•Glucosa de ayunas:  100 mg/dl
•Riesgo mayor de ateroesclerosis
* Executive summary of the III report of the NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486

6. Otros nombres utilizados:
• SÍNDROME X
• SÍNDROME DE REAVEN
• SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA
• SÍNDROME PLURIMETABÓLICO
• EL CUARTETO MORTAL (Obesidad, Diabetes
Tipo 2, Hipertensión Arterial, Dislipidemia).
SÍNDROME METABÓLICO

7. OTROS ELEMENTOS DEL
SÍNDROME METABÓLICO QUE SE
HAN IDENTIFICADO Y AÑADIDO
• DISTRIBUCIÓN CENTRAL DE LA OBESIDAD
• AUMENTO DE PAI-1
• AUMENTO DE FIBRINÓGENO
• AUMENTO DEL FACTOR DE VON WILLEBRAND
• MICROALBUMINURIA
• ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA
• HIPERFERRITININEMIA
• DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

8. EFECTOS MÁS IMPORTANTES DE LA
INSULINA
• Aumenta la captación de glucosa por
músculo (Aumento de síntesis y depósito de
glucógeno)
• Tejido adiposo
• Hígado
• Disminuye la producción hepática de glucosa
• Aumenta la síntesis de proteínas
• Aumenta la síntesis de grasa (lipogénesis) y
disminuye su degradación (lipólisis)

9. CONDICIONES ASOCIADAS CON
RESISTENCIA A LA INSULINA
Modificado de Ferranini E. Insulin Resistance: The prime mover in type 2 diabetes? En:
“Diabetes, Current Perspectives”. Betteridge DJ (Ed.). Ed. Martin Dunitz 2000, p.107
FISIOLÓGICAS
Pubertad, embarazo, reposo en cama, dieta alta en grasa.
METABÓLICAS
Diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 descontrolada, cetoacidosis diabética,
obesidad, desnutrición severa, hiperuricemia, hipoglucemia inducida por
insulina, consumo de alcohol en exceso.
ENDÓCRINAS
Tirotoxicosis, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma,
acromegalia, acantosis nigricans
NO ENDÓCRINAS
Hipertensión esencial, uremia crónica, cirrosis hepática, artritis reumatoide,
insuficiencia cardíaca crónica, distrofia miotónica, trauma, quemaduras,
sepsis, cirugía, caquexia neoplásica, medicamentos como
betabloqueadores, tiazidas (a corto plazo), tabaquismo
SÍNDROMES GENÉTICOS

10. Intolerancia
a la Glucosa
Insuficiencia
Vascular Periférica
Hipertensión
arterial
Accidente
Vascular Cerebral
Enfermedad Coronaria
Aneurismas
HDL y
Triglic. 
Obesidad
(abdominal)
SÍNDROME METABÓLICO

11. GRASA VISCERAL Y RESISTENCIA A
LA INSULINA
Ácidos Grasos Libres
Gluconeogénesis
Glucemia
Hiperinsulinemia
Captación de
Glucosa
Degradación de
Insulina
Hígado
Páncreas
Diabetes tipo 2
Insulina
Aterogénesis
Lipólisis
Catecolaminas
+
Insulina
-
Tej.
Adiposo
Visceral Músculo
Esquelético
GLUCOTOXICIDAD
PRODUCCIÓN DE GLUCOSA

12. Hiperinsulinemia  Insulina plasmática (prediabetes y
diabetes temprana)
Hiperglucemia  AGEs,  derivados de AGE circulantes
Coagulación  Fibrinógeno,  PAI-1,  tPa
Disfunción endotelial  PAI-1, moléculas de adhesión celular
Estrés oxidativo  HDL oxidados y F2-isoprostanos
Inflamación  Proteína C-reactiva (CRP)
 Matriz metaloproteinasa-9 (MMP-9)
Dislipidemia  FFA,  TG,  LDL pequeñas y densas
 HDL, LDL grandes y menos densas
Obesidad abdominal  WHR,  FFA,  TNF,  Resistina
 adiponectina,  esteroide II-b hidroxi
Ross R. N Engl J Med 1999; 340:115–126. Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47.
Marcadores de riesgo aterogénicos asociados
con la resistencia a la insulina

13. Tooke J. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):17–22.
La resistencia a la insulina y la
disfunción endotelial
 La disfunción endotelial es un evento
temprano en la aterosclerosis
 Las células endoteliales son sensibles a la
insulina, y hay una correlación positiva entre
la resistencia a la insulina y el grado de
disfunción endotelial
 La disfunción endotelial está estrechamente
asociada con el Síndrome de Resistencia y
los niveles elevados de ácidos grasos libres
 La microalbuminuria es un marcador de la
disfunción endotelial y un predictor de ECV

14. Fibrinólisis: Inhibidor-1 del
Activador del plasminógeno
 Los factores de coagulación aumentados (vbg., PAI-
1) están asociados con el Síndrome de Resistencia a
la Insulina
 La agregación y adhesión plaquetaria están
aumentadas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
 Los niveles elevados de PAI-1 están asociados con la
enfermedad CV
 Se ha encontrado que los sujetos con IM agudo
tienen una gran actividad de PAI-1
Reaven G. Phys Rev 1995; 75:473–486. Davidson M. Am J Med 1995; 99:420–426. Freed M. Diabetologia 2000: 43
(Suppl 1):A267.

15. SÍNDROME METABÓLICO: FACTORES PREDISPONENTES Y
CONSECUENCIAS DE
LA RESISTENCIA A LA INSULINA
OBESIDAD
CENTRAL
GRASA
DE LA
DIETA
ESTRÉS
TABAQUISMO
SEDENTARISMO HIPERCORTISOLEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
O DM TIPO 2
HIPERTENSIÓN
HIPERURICEMIA
C-HDL BAJO
LDLs PEQUEÑAS Y
DENSAS
HIPERTRIGLiCERIDEMIA
ATEROESCLEROSIS
PAI-1
FACTORES
GENÉTICOS
Bouchard C. Int J Obes 1995;19 (Suppl.1):S52-9

16. ADRENALES
El cortisol a través de la LPL causa
acúmulo graso a nivel visceral
Disminuye el número y afinidad de
receptores a la insulina
Diversos grados de intolerancia a
glucosa

17. ADRENALES
Cortisol
 Aumento en la producción de cortisol
 Aumento de la tasa de depuración
 Fracción libre y cortidol sérico en relación
al ICC
 Stress+>ICC= >secreción de cortisol
 El stress es un factor predisponente para
la obesidad abdominal

18. Causas y consecuencias de la
R.I.
Genética
Obesidad central
Inactividad
Edad
Medicamentos
Sx. raros
Resistencia
a la
insulina
Intolerancia a la glucosa
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Disfunción endotelial
Sx. Ovarios poliquísticos
Diabetes mellitus 2
Alt. Act. fibrinolítica
Ateroesclerosis
acelerada

19. CONSECUENCIAS DEL
SÍNDROME METABÓLICO
• PROGRESIÓN A FALLA DE CÉLULAS ß (DIABETES)
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• HIPERCOAGULABILIDAD (TROMBOSIS)
• ACELERAMIENTO DE LA ATEROESCLEROSIS
• DISMINUCIÓN DEL EFECTO VASODILATADOR DEL
ÓXIDO NÍTRICO.
• AUMENTO DE LA PROLIFERACIÓN CELULAR POR
EFECTOS DE LOS NIVELES ELEVADOS DE INSULINA
EN EL RECEPTOR DE IGF-1
• ANOVULACIÓN CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO
• ACANTOSIS NIGRICANS

20. HIPERANDROGENISMO
OBESIDAD CENTRAL
HIPERINSULINEMIA
AUMENTA
ANDRÓGENOS
IGFBP-I
SHBG
IGF-I
ANDRÓGENOS
LIBRES
OVARIO
ADIPOCITO
F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
Í
A
ESTRONA

21. Normal IGT Diabetes tipo 2
Glucosa
pos-
prandial
Tolerancia anormal
a la glucosa
Resistencia
a la insulina
Resistencia aumen-
tada a la insulina
Glucosa
en ayuno
Hiperglucemia
Secreción
de insulina
Hiperinsulinemia,
luego falla de
células b
10–15 años
Adaptado del International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
Historia natural de la diabetes tipo 2:
una enfermedad progresiva

22. Definición de la OMS del “Síndrome Metabólico
POR LO MENOS UNO:
• Intolerancia a la glucosa
• IGT
• Diabetes de tipo 2
• Resistencia a la insulina*
AL MENOS DOS:
• Regulación alterada de la glucosa o diabetes
• Resistencia a la insulina*
•  presión arterial
 160/90 mmHg
•  triglicéridos plasmáticos
 150 mg/dl o
 HDL-C
< 35 mg/dl en hombres;
< 39 mg/dl en mujeres
• Obesidad central
cociente cintura/cadera > 0.90 en hombres, >
0.85 en mujeres; o un BMI > 30 kg/m2
• microalbuminuria
velocidad de excreción urinaria de albúmina  20
g/min o cociente de albúmina/creatinina  20
mg/g
* La resistencia a la insulna está
definida bajo condiciones
hiperinsulinémicas y euglucémicas
como la captación de glucosa por
debajo del cuartil más bajo de la
población originaria en investigación
+
World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.
Part I: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance; 1999.

23. Clasificación clínica de ATPIII (Adult Treatment
Panel III) del Síndrome Metabólico
Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III) Executive Summary. National Cholesterol Education Program (NCEP). May 2001.
Factor de riesgo Definición del nivel
Obesidad abdominal*
Cintura circunferencia†
Hombres > 102 cm (> 40 pulgadas)
Mujeres > 88 cm (> 35 pulgadas)
Triglicéridos  150 mg/dl
HDL-C
Hombres < 40 mg/dl
Mujeres < 50 mg/dl
Presión sanguínea  130/ 85 mmHg
Glucosa en ayuno  110 mg/dl

24. Metodos diagnósticos de RI
 Clamp euglucémico hiperinsulinémico Estándar de oro
 Modelo mínimo
 Insulina en ayuno > 18 mU/ml
 Insulina en ayuno + insulina 60’ > 90 mU/ml
 Insulina ayuno + insulina 60’ + insulina 120’ >150 mU/ml
 Relación glucosa/insulina < 4.5
 HOMA > 2.5
 Aspectos clínicos OMS
insulina de ayuno (U/ml) x [glucosa de ayuno (mg/dl)]
405
DeFronzo RA. Am. J. Physiol. 1979; 237:E214-223
Bergman RN y cols. J Clin Invest 1987; 79: 790-800
Laakso M. Am J Epidemiol 1993; 137: 959-65
Rosolva H y cols. Cas Lek Cesk 1998; 137: 80-83
Parra A y cols. R.I.C. 1994; 46: 363-368
Mathews DR. Diabetologia 1985; 28: 412-419
OMS. Diabetic Medicine 1998; 15: 539-553

25. DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME METABÓLICO
• El diagnóstico generalmente puede hacerse en bases
clínicas cuando existen varios componentes del
síndrome.
• Aunque la OMS señala que es necesaria la
comprobación de la resistencia a la insulina (RI) a través
de estudios con clamp en normotolerantes a la glucosa,
este procedimiento sólo está disponible para estudios de
investigación (< 4).
• Otros métodos de evaluación de RI son la relación G/I
(<4.1) en normotolerantes y HOMA (Homeostasis Model
Assesment) (> 2.5).
* La sensibilidad a la insulina es un fenómeno contínuo. Los números
entre paréntesis sugieren puntos de corte arbitrarios a partir de los
cuales se sugiere la presencia de RI.

26. MÉTODOS PARA DETERMINAR LA
DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA
CORPORAL
CLÍNICOS1
A - Circunferencia de la cintura: Mujeres >88 cm, hombres >
102 cm (hispanos –10-15%)
B - Relación cintura/cadera: Mujeres > 0.85, hombres > 0.95
OTROS2
1. Absorciometría por rayos X de energía dual (DEXA)
2. Tomografía computarizada
a) Relación área de grasa abdominal visceral / subcutánea
3. Resonancia magnética nuclear (RMN)
a) Relación área de grasa abdominal visceral / subcutánea
b) Relación de masa grasa abdominal intraperitoneal /
subcutánea
1. Lean NEJ et al. Lancet 1998;351:853-56 Bray GA et al Diabetes Metab Rev
1988
2. Reaven GN Insulin Resistance. Humana Press. 1999

27. CLAMP EN ESTADOS DE
RESISTENCIA A LA INSULINA
[ glucosa ] normal, estable
[ insulina ] elevada, estable
Ferrannini
HIPERTENSIÓN OBESIDAD
Insulina
0
2
4
6
8
10
-30 0 20 40 60 80 100
Tiempo
Infusión
de
glucosa
(mg/kg/min)
Controles
Hipertensos
0
2
4
6
8
10
-30 0 20 40 60 80 100
Tiempo (min)
Controles
Obesos
Insulina

28. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
METABÓLICO
EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO
OBESIDAD
SIBUTRAMINA
ORLISTAT
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
METFORMINA
¿GLITAZONAS?
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
IECAS
BRA-II
DILTIAZEM
VERAPAMIL
FIBRATOS
Y/O ESTATINAS (si
está indicado)
¿AG OMEGA-3?
HIPERCOAGULABILIDAD
ASPIRINA
CLOPIDOGREL
¿AG OMEGA-3?
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
METFORMINA
FIBRATOS
ESTATINAS
IECAS

29. ESTUDIOS DE PREVENCIÓN
PRIMARIA DE DIABETES MELLITUS
TIPO 2
ESTUDIOS PROSPECTIVOS EN EUA, CHINA, SUECIA Y FINLANDIA
DEMUESTRAN QUE CAMBIOS MODERADOS EN DIETA Y
EJERCICIO RETRASAN EL INICIO DE LA DIABETES TIPO 2:
• Estudio Diabetes Prevention Program. NIH preliminary Report,
2001
• Ericksson KF, Lindgarde F. Diabetologia 1991;34: 891-8
• Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20: 537-44
• Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50

30. INTERVENCIÓN SOBRE LA OBESIDAD EFECTO
DE LA PÉRDIDA DE PESO EN MUJERES*
*43,457 mujeres americanas no-fumadoras,
40-69 años, 12 años de seguimiento
Williamson. Am J Epidemiol,
1995
0
10
20
30
40
50
Reducción
de
la
mortalidad
(%)
Todas las causas CV Cancer Condiciones
asociadas a DM
> 10 kg
0,5-10 kg

31. PAPEL DEL EJERCICIO Y LA DIETA EN LA
PREVENCIÓN DE LA DIABETES
0
4
8
12
16
20
Controles Dieta Ejercicio Dieta +
Ejercicio
Incidencia
anual
de
DM
(/1000)
Total
Delgados
Obesos
Pan et al. Diabetes Care
1997
N = 577 chinos (ambos sexos)
con ITG; 6 años de seguimiento
Incidencias
acumuladas
68% - controles
44% - dieta
41% - ejercicio
46% - d. + ex.
El Qing IGT y Estudio de Diabetes