Este documento discute los cambios fisiológicos y psicológicos asociados con la menopausia y cómo afectan la sexualidad femenina. Describe las etapas de la respuesta sexual y cómo los niveles decrecientes de estrógenos alteran cada etapa, resultando en una disminución del deseo, lubricación, placer y frecuencia sexual. También analiza las evaluaciones y tratamientos para las disfunciones sexuales relacionadas con la menopausia, incluidos los estrógenos tópicos y sistémicos.

1. Dra. Lilian Elizabeth Ortiz Gavilan
*

2. *
*pérdida de la función menstrual y la reproducción,
pero de manera simbólica también de la feminidad.
*Renuncia a la maternidad definitiva y al deseo, a
dar y recibir placer.
*Interrelación entre los trastornos psicológicos, las
relaciones conyugales, los problemas de la vida y la
actividad sexual, en conjunto con aspectos
sociológicos y culturales.
*La mujer menopáusica es más vulnerable y la
morbilidad psiquiátrica aumenta.

3. *
*1. Disminución global cualitativa y cuantitativa de la respuesta
sexual.
*2. Dispareunia.
*3. Menor actividad sexual y disminución de las fantasías
sexuales.
*4. Disminución del deseo sexual.
*5. Disfunción del compañero sexual.

4. *

5. *La deficiencia de estrógenos priva al
cerebro y a todo el cuerpo de un
elemento natural que contribuye a la
percepción de la identidad sexual
femenina, función sexual satisfactoria y
comportamientos sensuales y seductores
que mejoran la calidad de las relaciones
sexuales. Esto conlleva una pérdida
progresiva de la libido y crisis de la
autopercepción como objeto de deseo

6. *Los estrógenos permiten la acción del péptido
vasointestinal (VIP), neurotransmisor clave
para los cambios endoteliales y vasculares que
producen la lubricación vaginal
La concentración de estradiol se relaciona con
la transmisión de impulsos nerviosos
(sensaciones vibratorias en clítoris y vagina) y
el aspecto vascular. Su descenso disminuye el
deseo sexual, por lo que el temor al dolor
también explica las dificultades de algunas
mujeres para sentirse sexualmente
estimuladas.

7. *
*Fase de excitación: a nivel extragenital, la
erección del pezón se mantiene igual que en la
mujer joven; lo que disminuye paulatinamente
con la edad es el aumento del tamaño mamario y
existe menor reacción vasodilatadora, ambos
elementos dependientes de los estrógenos.
También disminuye la miotonía, proporcional al
aumento de la edad de la paciente. La respuesta
erectiva del clítoris, el cambio de coloración e
ingurgitación se mantiene intacta conforme
aumenta la edad.

8. *Fase de meseta: el enrojecimiento sexual de
esta etapa es menor en mujeres añosas y,
prácticamente, no se aprecia en mujeres
mayores de 65 años de edad. La respuesta
miotónica voluntaria disminuye con la edad
de la paciente, con una plataforma orgásmica
menor y, en ocasiones, dispareunia.

9. *Fase de orgasmo: el orgasmo es de menor
intensidad y duración. Los movimientos
miotónicos involuntarios se mantienen o
disminuyen en cuanto a su intensidad.

10. Fase de resolución: aparecen dos
cambios casi constantes en todas las
mujeres:
*1) pérdida del enrojecimiento sexual y
*2) desaparición de la tumefacción
areolar, propios de esta etapa.

11. *
• Disminución de la tensión muscular.
• Al iniciar el coito no se perciben los cambios tópicos en los labios
mayores y es menor la vasodilatación de los labios menores.
• Debilitamiento de la musculatura vaginal y de la zona perineal, por
lo que existe menor contracción de la vagina durante la fase de
plataforma orgásmica.
• Menor elevación uterina.
• Contracciones uterinas del orgasmo más débiles y en ocasiones
dolorosas por ser más espásticas que rítmicas.
• Distensión del meato urinario.
• Ausencia de secreción en la glándula de Bartholino.
• Disminución del vello axilar y púbico.

12. Para las mujeres la sexualidad sigue siendo algo
negado, víctimas de la educación y la cultura.
Es un mito considerar que se pierde el deseo
sexual. Sólo se ha demostrado que la duración
de la fase orgásmica en la mujer de 50 a 70
años disminuye paulatinamente; sin embargo,
no tiene mayor importancia.
La mayoría de las mujeres piensa,
erróneamente, que al terminar su
función reproductiva también se
pierde la función sexual, pero la
sexualidad permanece sin muchos
cambios

13. *
*Las disfunciones sexuales son complicaciones que aparecen en
cualquier etapa de la respuesta sexual (deseo, excitación,
orgasmo y resolución), que evita que el individuo o la pareja
disfrute de la actividad sexual.
*Se manifiesta como una falta de interés en el sexo,
imposibilidad de sentir placer, fracaso en la respuesta
fisiológica necesaria para la interacción sexual, incluso
incapacidad para controlar o sentir el orgasmo

14. *Basson, centrado en la respuesta sexual femenina,
establece la siguiente clasificación:
• Trastorno del deseo subjetivo.
• Trastorno de la excitación sexual genital o combinado
(incluye lo subjetivo).
• Trastorno del orgasmo o persistencia de la excitación
sexual.
• Dispareunia, vaginismo, aversión sexual.

15. *
*Los efectos estrógeno-dependientes son:
deficiente lubricación vaginal, atrofia de la
mucosa vaginal que a su vez produce
dispareunia con la penetración.
*En cambio, los efectos andrógeno-
dependientes incluyen: disminución de la
motivación para la actividad sexual, escasa
reactividad del clítoris frente a la estimulación
manual o digital, y deficiencia de la congestión
vascular de la mucosa

16. *Los cambios psicológicos relacionados
con la depresión, ansiedad,
irritabilidad, insomnio, dificultad para
la concentración, falta de energía,
sentimientos negativos frente a la
pérdida de la capacidad reproductiva,
creerse menos femenina o menos
deseada, conlleva al detrimento de la
confianza en sí misma, lo que le
produce un complejo de inferioridad
sexual.

17. *Los trastornos ginecológicos suelen relacionarse
con cambios en la actividad sexual. Los que
afectan los genitales o el sistema reproductivo
tienen repercusión directa en la sexualidad
femenina, pues afectan su imagen, autoestima,
estado reproductivo o provocan malestar o
incomodidad físicas.
*La incontinencia urinaria es la tercera causa más
común dentro de las complicaciones de excitación
genital.
*Las complicaciones orgásmicas pueden deberse a
diversos factores biológicos, motivacionales,
afectivos y cognitivos

18. *
*1. Índice de Blatt (Blatt’s Menopausal Index), introducido por
Kupperman en 1953. Aplica una constante a cada síntoma, que se
multiplica por un valor asignado según la intensidad.
*2. Watts Sexual Function Questionnaire (WSFQ): valora el deseo y
la excitación sexuales; el orgasmo y la satisfacción alcanzada.
*3. Personal Experiences Questionnaire (PEQ): evalúa en general
los sentimientos hacia la pareja, la respuesta sexual conseguida,
frecuencia sexual cohabitacional, estado de la libido, problemas
de pareja, incluso aspectos tan somáticos como la resequedad
vaginal y dispareunia.
*4. Female Sexual Function Index (FSFI): valora el deseo y la
excitación sexual de la mujer, estado de lubricación vaginal
durante, excitación sexual, orgasmo u orgasmos conseguidos,
satisfacción alcanzada, incluso el dolor relacionado con la
penetración o actividad sexual.

19. *
a. Antecedente sexológico general, donde señale:
• Episodios problemáticos durante la infancia, juventud y en las
primeras relaciones sexuales.
• Relaciones sexuales actuales y su comparación con las previas.
• Actitudes y expectativas en general hacia la sexualidad
compartida.
b. Antecedente médico de disfunción, tomando en cuenta:
• Tiempo de evolución y modo de inicio.
• Características generales de la disfunción experimentada por la
mujer o la pareja.
• Características específicas del trastorno.
• Actitud general ante la disfunción sexual

20. c. Evaluación de la pareja: analizar los conflictos y la
actitud general de la pareja ante el problema sexual.
Los abordajes terapéuticos pueden ser:
• Aplicación de lubricantes vaginales.
• Terapia hormonal de reemplazo.
• Complementación androgénica.
• Empleo de dilatadores vaginales acompañados de
técnicas de relajación.
• Alternativas a medicamentos que afectan
adversamente la función sexual.
• Terapias especializadas: psicoterapia, terapia
sexual, terapia de pareja.

21. *
*Es conveniente iniciar el tratamiento con agentes
hidratantes vaginales, complementados con lubricantes
durante el coito vaginal. Para las mujeres en quienes
las cremas hidratantes y lubricantes vaginales son
insuficientes y que reciben tratamiento exclusivo para
la atrofia vaginal, y no para otros síntomas de la
menopausia, se recomiendan las dosis bajas de
estrógenos vaginales en lugar de sistémicos

22. *
*Su objetivo es brindar a la mujer una mejor calidad de vida.
*La terapia de reemplazo hormonal precoz e iniciada en mujeres
sanas puede indicarse como máximo durante cinco años, lo que
disminuye el síndrome menopaúsico.
*Se recomienda la prescripción de estrógenos y progesterona en
dosis bajas, de preferencia con nuevas progestinas, sin radicales
metilados.

23. *
*1. Síntomas del climaterio: para los bochornos, diaforesis,
insomnio y labilidad emocional.
*2. Atrofia urogenital: disminuye la resequedad vaginal,
dispareunia, infecciones vaginales, prurito vaginal, disuria y
urgencia miccional. En pacientes con única indicación para la
atrofia urogenital deberán considerarse estrógenos locales.
*3. Prevención y tratamiento de la osteoporosis.

24. *
*1. Estrógenos: debe indicarse la dosis más baja para aliviar los
síntomas vasomotores, evitar la pérdida ósea y prevenir la atrofia
urogenital. La duración depende de la indicación del tratamiento.
Los estrógenos locales son eficaces para aliviar los síntomas de
atrofia vaginal moderados o intensos. Normalizan el pH ácido,
aumentan la vascularización del epitelio, la lubricación y
disminuyen la resequedad vaginal. La eficacia es similar para todos
los preparados estrogénicos vaginales. Las dosis bajas por vía
vaginal evitan o minimizan los efectos sistémicos.
*2. Progestina: se prescriben a mujeres con útero para proteger el
endometrio. La vía vaginal es adecuada y segura para pacientes
con síntomas urogenitales, pero sin síntomas climatéricos
sistémicos.

25. *3. Tibolona: es un profármaco con actividad progestagénica,
androgénica y estrogénica. a. Alivia los síntomas vasomotores de
la menopausia, protege los tejidos urogenitales, tiene efectos
benéficos en el estado de ánimo y la libido, conserva la masa ósea
y no aumenta la densidad mamaria.
*4. Fitoestrógenos: no se consideran medicamentos. La mayor
parte de los estudios clínicos publicados no demuestran acción
significativa en la disminución de los síntomas vasomotores y en el
sistema óseo. Tampoco se encuentra suficientemente avalada su
seguridad clínica.

26. *
*- Inicio en edad mayor o después de un largo periodo de
evolución desde la menopausia (principalmente en mujeres
asintomáticas)
-Estados protrombóticos o trombosis activa
-Enfermedad coronaria
-Accidente vascular encefálico
-Antecedente personal de cáncer de mama
-Antecedente o sospecha de tumor estrógeno-dependiente:
hiperplasia endometrial, adenocarcinoma de endometrio o cuello
uterino.
-Sangrado uterino de origen no especificado
- Insuficiencia hepática aguda

27. *
*Los andrógenos mejoran o aumentan la actividad sexual, el
deseo, las fantasías, la energía y la sensación de bienestar.
También aumentan la afectividad y disminuyen la
irritabilidad, el nerviosismo e insomnio. Disminuyen los
bochornos graves, el humor variable, la mala concentración
y memoria, resequedad de la piel y el cabello, la
mastodinia, resequedad y escozor vulvar, la osteoporosis y
los dolores cervical y de espalda

28. *
*Se indican para extender y agrandar la vagina después de
varios años de atrofia vaginal severa, principalmente si la
actividad sexual es poco frecuente y la vagina se ha
vuelto muy corta y estrecha para el coito; se utilizan ante
una respuesta aprensiva al dolor, que contribuyen a las
molestias durante la actividad sexual.
*Deben combinarse con la aplicación regular de estrógenos
vaginales, lubricantes e hidratantes, por varios meses en
forma de ejercicios diarios. Son la mejor elección en
mujeres en quienes se haya contraindicado la terapia
estrogénica, pues mejoran la función vaginal.