SlideShare una empresa de Scribd logo
Introducción al SistemaIntroducción al Sistema
General de Seguridad SocialGeneral de Seguridad Social
en Saluden Salud
SaludSalud
• Estado completo de bienestar
físico, mental y social y no solo
la ausencia de afecciones o
enfermedades (OMS)
LA SALUD ES…LA SALUD ES…
• UN SERVICIO PÚBLICO
ESENCIAL
Art. 49CP
(Regulado por autoridades
públicas)
OBJETIVO DELSGSSSOBJETIVO DELSGSSS
(Artículo152ley100de1993)(Artículo152ley100de1993)
• … Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud son regular el servicio
público esencial de salud y crear condiciones
de acceso en toda la población al servicio en todos
losnivelesdeatención …
Descripción de objetivosDescripción de objetivos
GARANTIZAR:
Prestaciones económicas y de salud.
Prestación de servicios sociales
complementarios.
Ampliación de cobertura.
Unificar la normatividad.
Planeación de la seguridad Social.
Coordinación en la prestación del servicio.
FundamentosFundamentos
• Equidad
• Obligatoriedad
• Libertad de escogencia
• Protección integral
• Participación social
• Calidad en la atención
• Concertación
• Descentralización administrativa
• Autonomía de las instituciones
• Equidad : Igual
calidad a todos
los afiliados sin
considerar su
capacidad de
pago
Cruz Roja
Colombiana
FundamentosFundamentos
• Obligatoriedad: Todos los habitantes
deben estar afiliados
FundamentosFundamentos
• Libertad de
escogencia:
Puedo escoger
Entidad
Administradora y, en
cada entidad, los
prestadores del
servicio
• Protección
Integral:
– Educación y fomento
de la salud
– Atención
• Prevención
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Rehabilitación
FundamentosFundamentos
• Participación
social:
– Intervención de los
usuarios en el
sistema en las
políticas generales.
– Grupos de sana
presión.
FundamentosFundamentos
• Calidad de la
atención
– Oportuna
– Humanizada
– Contínua
– Idonea
FundamentosFundamentos
ORGANISMOSDEDIRECCIÓNORGANISMOSDEDIRECCIÓN
VIGILANCIAYCONTROLVIGILANCIAYCONTROL
MINISTERIO DELA PROTECCIÓN SOCIAL
(Ley 790 de 2002 y Decreto 205 de 2003)
ARTÍCULO 1o. OBJETIVOS.
El Ministerio delaProtección Social tendrá
como objetivosprimordialesla
formulación, adopción, dirección,
coordinación, ejecución, control y
seguimiento del SistemadelaProtección
Social …
• Comisión de Regulación
en Salud CRES: Rector del
Sistema
– Define el POS y el POS-S
– Define:
• UPC
• Copagos
• Cuotas moderadoras
• Régimen de
incapacidades
– Señala beneficiarios
subsidiados
– Consejo de Administración del
Fondo de solidaridad
-- Elabora y actualiza manual de
tarifas
-- Elabora y actualiza manual de
medicamentos
• Consejo Nacional
de Seguridad
Social en Salud:
Asesor y
consultor del
Ministerio de la
Protección Social
ORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYCONTROLORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYCONTROL
REDDECONTROLADORES
(Circularexterna 021 de 1996)
CONTROLADORESNATURALESDEL SGSSS
Ministerio delaProtección Social
SuperintendenciaNacional deSalud
INVIMA
DireccionesSeccionalesdeSalud
DireccionesLocalesdeSalud
Institucionesprestadorasdeserviciosdesalud
Tribunalesdeéticaen salud
EmpresasPromotorasdeSalud y otrasentidadesadministradoras
deplanesdesalud.
ORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAY
CONTROLCONTROL
Sistemadeinspección, vigilanciay
control
SUPERINTENDENCIA DESALUD
INSTITUTO NACIONALDESALUD
INVIMA
Los PersonajesLos Personajes
• BENEFICIOS: POS
: Plan Obligatorio
de Salud
(Contributivos)
• POSS: Plan
Obligatorio de
Salud Subsidiado
• OTROS BENEFICIOS:
– PAB : Plan de Atenciòn
Básica
– PTS plan territorial de
salud
– ATEC: Accidentes de
tránsito y eventos
catastróficos
– AIU: Atención inicial de
urgencias
Los PersonajesLos Personajes
• OTROS BENEFICIOS:
PAS
• Planes adicionales de
Salud
– PACS: Plan de atención
complementaria en
Salud
– Medicina prepagada
– Pólizas de Salud
Los PersonajesLos Personajes
• EPS: Entidad
promotora de salud
- Afilia
– Recauda
– Presta el POS
Los PersonajesLos Personajes
• IPS: Instituciòn
prestadora del
Servcio
– Instrumento de la
EPS para prestar el
servicio
Los PersonajesLos Personajes
• UPC: Unidad de
pago por capitaciòn
• Copagos
• Cuotas
moderadoras
Los PersonajesLos Personajes
• Consejo Nacional
de SS en Salud:
Rector del Sistema
– Define el POS y el
POS-S
– Define:
• UPC
• Copagos
• Cuotas moderadoras
Los PersonajesLos Personajes
• Consejo: Rector
del Sistema
– Señala beneficiarios
subsidiados
– Consejo de
Administración del
Fondo de
solidaridad
Los PersonajesLos Personajes
• Fondo de
Solidaridad y
garantia FOSYGA
Se encarga de
financiar el sistema
Los PersonajesLos Personajes
8. Afiliados:
Pueden ser de dos
clases:
– Contributivos
– Subsidiados
– Personas
Vinculadas
Operación del POSOperación del POS
-Conjunto básico de
servicios de atención
en salud de afiliados al
régimen contributivo
Ver acuerdo 3 de 2009 CRES
– Actualización POS y POSS
Qué es el POS?
Operación del POSOperación del POS
-Su contenido lo define la
CRES .
-Educación, información y
fomento a la salud
--Prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación
--Suministro medicamentos
--Medicinas alternativas
“Principio y enfoque integralidad POS”
Qué es el POS?
Operación del POSOperación del POS
Los servicios de salud del POS se
actualizan por la CRES con base en:
1-Estructura demográfica de la población
2-Perfil epidemiológico del país
3-Tecnología apropiada disponible
4-Situación financiera del sistema
Aclaración especialAclaración especial
Los contenidos del POS para niños y
niñas de 0 a 12 años a partir del 1-01-10,
será el previsto en al régimen
contributivo, sin distinguir si es
población subsidiada o no. Acuerdo 04 de 2009
CRES
INCAPACIDAD POR ACCIDENTEINCAPACIDAD POR ACCIDENTE
O ENFERMEDAD COMUNO ENFERMEDAD COMUN
• Solo al afiliado Cotizante
• 2/3 partes del IBC
• 180 dias, prorrogables
• Desde el 4º.- día de incapacidad salvo
cuando es por hospitalización
• Empleador paga los 3 primeros días (CSJ
Sentencia Oct. 31/94 Rad. 7310)
LICENCIA DE MATERNIDADLICENCIA DE MATERNIDAD
• 12 SEMANAS DESDE EL PARTO
• SALARIO ACTUAL O SI ES VARIBLE,
PROMEDIO DEVENGADOEN EL ULTIMO AÑO
• MISMA GARANTIA MADRE O PADRE
ADOPTANTE
• LICENCIA PATERNIDAD: 8 DIAS HÁBILES
(Ley 755/02) Sentencia C-174/09
LICENCIA DE MATERNIDADLICENCIA DE MATERNIDAD
• Haber cotizado durante toda la gestación
• Estar al día en los pagos
• La Corte Constitucional, ordenó que a las
madres que cotizan sobre 1 SMLMV, se les
reconozca la licencia, si han dejado de cotizar
hasta 10 semanas
• Si dejó de pagar más semanas, la licencia es
proporcional a los aportes.
• Ver Acuerdo 414 de 2009 CNSSS
SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• SALUD: Derecho fundamental autónomo
que NO requiere conexidad grave con
el derecho a la vida o integridad personal,
cuando:
• Se lesiona la dignidad humana
• Sujeto de especial protección constitucional (niños,3ª
edad, discapacitados)
• Indefensión por falta de capacidad económica
SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• OBLIGACIONES DERIVADAS
• RESPETAR
• PROTEGER
• GARANTIZAR
SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• ELEMENTOS ESENCIALES DERECHO
A LA SALUD
• DISPONIBILIDAD
• ACCESIBILIDAD
• ACEPTABILIDAD
• CALIDAD
SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• Limites del DERECHO A LA SALUD:
• El Derecho Fundamental es limitable
• Plan de Beneficios no es infinito
• Prioridades según necesidades
• Concepto científico del médico tratante – es el
principal criterio para saber si se requiere o
no el servicio de salud- no es exclusivo
• Ejemplos.
• Cuotas moderadoras y Copagos
Su objeto es ?
– El recaudo pertenece a la E.P.S.
– Por estratificación socioeconómica
– Cada E.P.S. Informa su sistema de Copagos
y Cuotas moderadoras anualmente
– No podrán aplicarse simultáneamente
– Autonomía de frecuencia y sistema de
información
– No se pueden suprimir
Operación del POS
• Cuotas moderadoras y Copagos
– Es deber del afiliado cotizante y beneficiarios
cancelar estos conceptos.
– Se aplican con base en el IBC del afiliado
cotizante
– Si hay más de un cotizante por núcleo
familiar el IBC para el cálculo de las CM y
COP., es el del menor ingreso declarado
– Cuota moderadora aplica a cotizantes y
beneficiarios
– Copago solo aplica a beneficiarios
Operación del POS
• Principios para aplicación de Cuotas
moderadoras y Copagos:
– Equidad
– Información al usuario
– Aplicación general
– No simultaneidad para un mismo servicio
Operación del POS
12.5%
IBC
CotizaciónCotización
8.5% 4%
CotizaciónCotización
• Què es el IBC?
Suma sobre la cual se aplica el porcentaje
de cotizaciòn: Ingreso Base de Cotizaciòn
CotizaciónCotización
• Precisiones
– IBC Mínimo: 1 SMM
– IBC Máximo: 25 SMM
– Salario Integral: 70%
– Independientes:1 SMM 25 SMMM
– Servicio doméstico:1 SMM
– Pensionados 12%
AfiliaciónAfiliación
Mecanismo de ingreso al SistemaMecanismo de ingreso al Sistema
• Clases
–Contributivos
–Subsidiados
–Vinculados
• Deberes de afiliados y beneficiarios:
– Art. 160 Ley 100/93
– Carta de derechos del afiliado y del paciente(15-01-10
nuevos afiliados, dentro de los 2 meses siguientes al 15-01-10 antiguos
afilados)
– Carta de desempeño
• Formas de Afiliación:
– Individual
– Colectiva
GARANTIAS
Afiliados contributivos
Trabador dependiente
Servidor Público
Pensionado
Independientes
Otros (rentistas, dueños de empresas, todos los
residentes en el país)
Cotizantes
Afiliados - ContributivosAfiliados - Contributivos
• Beneficiarios: Grupo familiar
– Cónyuge o compañero permanente. Hijos del cónyuge o
compañero permanente: menores de 18 años, o estudiantes
dependientes económicamente menores de 25 años.
– A Falta de los anteriores: Padres dependientes
económicamente
– Otros con aporte adicional (UPC)
Todos en la misma EPS
Afiliados - ContributivosAfiliados - Contributivos
• Beneficiarios adicionales hasta el tercer
grado consanguinidad:
– Padres de los cónyugues
– Hermanos
– Abuelo y Bisabuelos
– Tíos y Sobrinos
– Nietos y Bisnietos.
Todos en la misma EPS
Afiliados - SubsidiadosAfiliados - Subsidiados
• Vinculación mediante el pago de la UPC
parcial o total
Beneficiarios:
– Personas sin capacidad de pago según
Consejo
Afiliados Cotizantes;Afiliados Cotizantes;
• Prestaciones asistenciales;
Urgencias;30 días iniciales( No antigüedad)D.783/00 Art 10.
Art. 20 Parágrafo Ley 1122 de 2007
POS a partir de los 30 días
Servicios sujetos a antigüedad ; 26 semanas Art 14 ley 1122
de 2007.
• Prestaciones económicas;
Solo cotizante dependiente e independiente; 4 semanas
seguidas de cotización
Licencia por maternidad; periodo de gestación VER
SENTENCIA
Beneficios POS
USUARIOS – SUSPENSIÓN (Decreto 1703 deUSUARIOS – SUSPENSIÓN (Decreto 1703 de
2002, decreto 2400 de 2002)2002, decreto 2400 de 2002)
SUSPENSIÓN DELA AFILIACIÓN
La afiliación a la EPS será suspendida después de un mes de no pago de la
cotización correspondiente al afiliado, al empleador o a la administradora
de pensiones, según sea el caso, o cuando el afiliado cotizante que
incluyó dentro de su grupo a un afiliado dependiente no cancele la UPC
adicional quecorresponda. (Artículo 57 decreto 1406 de1999)
ARTÍCULO 9o. (Decreto 1703) SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN.
Además de las causales previstas en el artículo 57 del Decreto 1406 de
1999, la afiliación será suspendida cuando no se presenten los soportes
exigidos para los beneficiarios de que tratan los artículos 3o., 5o., 6o. y 7
o. en lostérminosestablecidosen el presentedecreto.
 
La prestación de los servicios de salud que requieran los beneficiarios
suspendidos por esta causal, serán de cargo del afiliado cotizante del cual
dependen.
Operación del POSSOperación del POSS
-Conjunto básico de
servicios de atención en
salud de afiliados al
régimen subsidiado
No contempla
preexistencias ni
períodos mínimos de
afiliación
Qué es el POSS?
Acuerdo 415 del 29-05-09
Operación del POSSOperación del POSS
-Potencialmente; Población pobre y vulnerable, sin
capacidad de pago.
Niveles 1 y 2 del Sisbén o instrumento que lo sustituya.
(Subsidio pleno o total)
-Nivel III del Sisbén. (Subsidio parcial o pleno)
-Poblaciones especiales en listados censales
(Subsidios plenos)
-Poblaciones prioritarias (Art. 14 Ley 1122/07)
(Subsidios plenos)
LA ELEGIBILIDAD ESTARÁ SUJETA A
REVISIÓN PERIODICA Y PERMANENTE
Beneficiarios POSS
Operación del POSSOperación del POSS
-Trabajadores dependientes
(1 SMMLV)
-Trabajadores independientes
-Pensionados (Salvo FSP)
-Beneficiarios del contributivo
.
No son beneficiarios
del POSS
Contribuciones de afiliados alContribuciones de afiliados al
Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado
1 Indigentes, comunidades indígenas: no1 Indigentes, comunidades indígenas: no
cobrocobro
2 Nivel 1 Sisben y listado censal: No cobro.2 Nivel 1 Sisben y listado censal: No cobro.
Art 14 Literal h, ley 1122 de 2007Art 14 Literal h, ley 1122 de 2007
Contribuciones de afiliadosContribuciones de afiliados
al Régimen Subsidiadoal Régimen Subsidiado
33 Nivel 2 Sisben y listado censal,Nivel 2 Sisben y listado censal,
máximo 10%de la cuenta,sinmáximo 10%de la cuenta,sin
exceder de ¼ parte del SMMLV yexceder de ¼ parte del SMMLV y
máximo por año 1 SMMLVmáximo por año 1 SMMLV
No hay cobro por control natal, parto yNo hay cobro por control natal, parto y
1er año vida1er año vida
Algunas precisiones
NUCLEO FAMILIAR
- Cónyuge - Compañero(a)
Hijos menores 18 años de cualquiera de los dos
- Hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos, con
incapacidad permanente
- Hijos entre 18 y 25 años estudiantes (Sentencia T-917 del 7-12-
09)
- Nietos de cualquiera de los dos que sean hijos de menores de
18 años o de 25 si son estudiantes
- Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la
ficha SISBEN a cargo de cualquiera de los dos o bajo protección
de familia
Algunas precisiones
Afiliación automática
RECIEN NACIDO de hijos de padres
afiliados al RS (todo menor hasta que cumpla un año
de vida): Registro civil de nacimiento (certificado
de nacido vivo primer año – seguimiento para que acrediten RCN los
padres), carné respectivo
PRIORIDAD
Algunas precisiones
Afiliación automática
RECIEN NACIDO de hijos de padres
NO afiliados al RS (todo menor hasta que cumpla
un año de vida): Afiliación individual Registro
civil de nacimiento (certificado de nacido vivo primer año
– seguimiento par que acrediten RCN los padres), carné
respectivo
PRIORIDAD
Algunas precisiones
Reemplazos personas afiliadas:
- Fallecimiento beneficiario
- Pérdida calidad beneficiario de RS
- Liberación subsidios por multiafiliación a
cualquier régimen o por traslados.
Algunas precisiones
Pérdida calidad beneficiario:
1 Por tener condiciones para ser del RC
2 Incurrir en actos fraudulentos
• Servicios
• Acciones de promoción salud y prevención
enfermedad (esterilización quirúrgica femenina, vasectomía
masculina)
• Acciones recuperación de la salud: Atención médico
general, auxiliar o paramédico ambulatoria o con
hospitalización nivel 1. Atención interconsulta especialista o
referidos a nivel superior de complejidad.
• Segundo y tercer nivel de complejidad (embarazo, parto,
puerperio, atención de menor de un año en cualquier patología, niños
mayores de un año, consulta oftalmológica y optómetra menores de 20 años
y mayores de 60 años apendicetomía, estrabismo menores de 5 años,
cataratas cualquier edad, ortopedia y traumatología, etc)
• Alto costo
Operación del POSS
• Exclusiones:
• Igual que el POS
• Tratamientos de complicaciones
no cubiertas POSS
• Lo que diga el Acuerdo 8 de 2009
Operación del POSS
FinanciaciónFinanciación
Fondo de solidaridad
y garantía.
FOSYGAFOSYGA
• Es una cuenta adscrita a Minprotección Social
• Se maneja por encargo fiduciario
• No tiene personería juridía
• No tiene planta de personal propia
Dirección del FOSYGADirección del FOSYGA
• Minprotección Social
• CNSS es el Consejo
Administrador

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Reforma a la salud en colombia
Reforma a la salud en colombiaReforma a la salud en colombia
Reforma a la salud en colombia
Maria Eugenia Martinez Garcia
 
Ensayo ley 1438
Ensayo ley 1438Ensayo ley 1438
Ensayo ley 1438
Elizabeth Garnica
 
La nueva reforma a la salud en Colombia...
La nueva reforma a la salud en Colombia...La nueva reforma a la salud en Colombia...
La nueva reforma a la salud en Colombia...
WËën Dël PrÄdö
 
Att1350517562 2
Att1350517562 2Att1350517562 2
Att1350517562 2
Alejita Cortes
 
Reforma ley 1438 2011
Reforma ley 1438 2011Reforma ley 1438 2011
Reforma ley 1438 2011
vivianateran27
 
Conocimientos básicos de ley 100
Conocimientos básicos de ley 100Conocimientos básicos de ley 100
Conocimientos básicos de ley 100
Alba Marina Rueda Olivella
 
Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)
Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)
Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)
Universidad de La Sabana
 
Decreto 1283 de 1996 fosyga
Decreto 1283 de 1996 fosygaDecreto 1283 de 1996 fosyga
Decreto 1283 de 1996 fosyga
JORGE AMERICO PALACIOS PALACIOS
 
Taller de regimen laboral
Taller de regimen laboralTaller de regimen laboral
Taller de regimen laboral
Carolina Villamil
 
Colombia: Ley 1122 de 2007
Colombia: Ley 1122 de 2007Colombia: Ley 1122 de 2007
Colombia: Ley 1122 de 2007
udeasoft
 
El POS
El POSEl POS
Generalidades Ley 100 De 1993
Generalidades Ley 100 De 1993Generalidades Ley 100 De 1993
Generalidades Ley 100 De 1993
Luis Eduardo Bermudez Narvaez
 
Eps,arp,ips,afp
Eps,arp,ips,afpEps,arp,ips,afp
Eps,arp,ips,afp
ifbenavides8
 
Diapositiva
DiapositivaDiapositiva
Diapositiva
DiiTho KrriiZosah
 
Presentación ssssc
Presentación sssscPresentación ssssc
Presentación ssssc
Natalia de la Vega
 
Sentencia760 para medicos22
Sentencia760 para medicos22Sentencia760 para medicos22
Sentencia760 para medicos22
william881122
 
Ley 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Ley 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en SaludLey 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Ley 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Hospital Simon Bolivar
 
Sistema de salud colombiano presentacion
Sistema de salud colombiano presentacionSistema de salud colombiano presentacion
Sistema de salud colombiano presentacion
Jessica Arias
 
Actividad 3
Actividad 3Actividad 3
Sistema general en salud
Sistema general en saludSistema general en salud
Sistema general en salud
omfib123
 

La actualidad más candente (20)

Reforma a la salud en colombia
Reforma a la salud en colombiaReforma a la salud en colombia
Reforma a la salud en colombia
 
Ensayo ley 1438
Ensayo ley 1438Ensayo ley 1438
Ensayo ley 1438
 
La nueva reforma a la salud en Colombia...
La nueva reforma a la salud en Colombia...La nueva reforma a la salud en Colombia...
La nueva reforma a la salud en Colombia...
 
Att1350517562 2
Att1350517562 2Att1350517562 2
Att1350517562 2
 
Reforma ley 1438 2011
Reforma ley 1438 2011Reforma ley 1438 2011
Reforma ley 1438 2011
 
Conocimientos básicos de ley 100
Conocimientos básicos de ley 100Conocimientos básicos de ley 100
Conocimientos básicos de ley 100
 
Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)
Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)
Reforma a la salud en Colombia 2013 (Univ Sabana: Erwin H)
 
Decreto 1283 de 1996 fosyga
Decreto 1283 de 1996 fosygaDecreto 1283 de 1996 fosyga
Decreto 1283 de 1996 fosyga
 
Taller de regimen laboral
Taller de regimen laboralTaller de regimen laboral
Taller de regimen laboral
 
Colombia: Ley 1122 de 2007
Colombia: Ley 1122 de 2007Colombia: Ley 1122 de 2007
Colombia: Ley 1122 de 2007
 
El POS
El POSEl POS
El POS
 
Generalidades Ley 100 De 1993
Generalidades Ley 100 De 1993Generalidades Ley 100 De 1993
Generalidades Ley 100 De 1993
 
Eps,arp,ips,afp
Eps,arp,ips,afpEps,arp,ips,afp
Eps,arp,ips,afp
 
Diapositiva
DiapositivaDiapositiva
Diapositiva
 
Presentación ssssc
Presentación sssscPresentación ssssc
Presentación ssssc
 
Sentencia760 para medicos22
Sentencia760 para medicos22Sentencia760 para medicos22
Sentencia760 para medicos22
 
Ley 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Ley 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en SaludLey 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Ley 1438 de 2011 Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud
 
Sistema de salud colombiano presentacion
Sistema de salud colombiano presentacionSistema de salud colombiano presentacion
Sistema de salud colombiano presentacion
 
Actividad 3
Actividad 3Actividad 3
Actividad 3
 
Sistema general en salud
Sistema general en saludSistema general en salud
Sistema general en salud
 

Destacado

Ley 1438 de 2 o11
Ley 1438 de 2 o11Ley 1438 de 2 o11
Ley 1438 de 2 o11
Manuel Bedoya D
 
Reforma Pensional Colombia
Reforma Pensional ColombiaReforma Pensional Colombia
Reforma Pensional Colombia
guest62ce98d
 
Medicamentos del poss
Medicamentos del possMedicamentos del poss
Medicamentos del poss
fabio jaramillo
 
Sentencia resumen
Sentencia  resumenSentencia  resumen
Sentencia resumen
Maria Montoya
 
Ponencia custodia y cuidado personal del menor
Ponencia custodia y cuidado personal del menorPonencia custodia y cuidado personal del menor
Ponencia custodia y cuidado personal del menor
mauxibarros
 
Microsoft Power Point Delcy Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]
Microsoft Power Point   Delcy   Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]Microsoft Power Point   Delcy   Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]
Microsoft Power Point Delcy Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]
Foros Semana
 
Ley 1438 del 2011
Ley 1438 del 2011Ley 1438 del 2011
Ley 1438 del 2011
kelly_kiss
 
1. presentacion 2011
1. presentacion  20111. presentacion  2011
1. presentacion 2011
oscarreyesnova
 
Ley 1438 de 2011
Ley 1438 de 2011 Ley 1438 de 2011
Ley 1438 de 2011
Laura Gonzalez
 
diapositivas Ley 1438 de 2011
diapositivas Ley 1438 de 2011diapositivas Ley 1438 de 2011
diapositivas Ley 1438 de 2011
Miguel Diaz
 
Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)
Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)
Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)
Fabian Rojas
 
Ley 1438
Ley 1438Ley 1438
Ley 1438
Vampiire1211
 
Como hacer diapositivas para una exposicion de calidad
Como hacer diapositivas para una exposicion de calidadComo hacer diapositivas para una exposicion de calidad
Como hacer diapositivas para una exposicion de calidad
NJHM
 
COMO HACER DIAPOSITIVAS
COMO HACER DIAPOSITIVASCOMO HACER DIAPOSITIVAS
COMO HACER DIAPOSITIVAS
expovirtual
 
Powerpoint2011
Powerpoint2011Powerpoint2011
Powerpoint2011
Jesús Diago
 

Destacado (15)

Ley 1438 de 2 o11
Ley 1438 de 2 o11Ley 1438 de 2 o11
Ley 1438 de 2 o11
 
Reforma Pensional Colombia
Reforma Pensional ColombiaReforma Pensional Colombia
Reforma Pensional Colombia
 
Medicamentos del poss
Medicamentos del possMedicamentos del poss
Medicamentos del poss
 
Sentencia resumen
Sentencia  resumenSentencia  resumen
Sentencia resumen
 
Ponencia custodia y cuidado personal del menor
Ponencia custodia y cuidado personal del menorPonencia custodia y cuidado personal del menor
Ponencia custodia y cuidado personal del menor
 
Microsoft Power Point Delcy Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]
Microsoft Power Point   Delcy   Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]Microsoft Power Point   Delcy   Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]
Microsoft Power Point Delcy Panel 1 Acemi 24072009 [Modo De Compatibilidad]
 
Ley 1438 del 2011
Ley 1438 del 2011Ley 1438 del 2011
Ley 1438 del 2011
 
1. presentacion 2011
1. presentacion  20111. presentacion  2011
1. presentacion 2011
 
Ley 1438 de 2011
Ley 1438 de 2011 Ley 1438 de 2011
Ley 1438 de 2011
 
diapositivas Ley 1438 de 2011
diapositivas Ley 1438 de 2011diapositivas Ley 1438 de 2011
diapositivas Ley 1438 de 2011
 
Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)
Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)
Diapositivas ley 1438 de 2011 (1)
 
Ley 1438
Ley 1438Ley 1438
Ley 1438
 
Como hacer diapositivas para una exposicion de calidad
Como hacer diapositivas para una exposicion de calidadComo hacer diapositivas para una exposicion de calidad
Como hacer diapositivas para una exposicion de calidad
 
COMO HACER DIAPOSITIVAS
COMO HACER DIAPOSITIVASCOMO HACER DIAPOSITIVAS
COMO HACER DIAPOSITIVAS
 
Powerpoint2011
Powerpoint2011Powerpoint2011
Powerpoint2011
 

Similar a Sistema de seguridad_social_en_salud_septiembre_2010

politicas
politicaspoliticas
ley 100.pdf
ley 100.pdfley 100.pdf
Sistemagralseguridad
SistemagralseguridadSistemagralseguridad
Sistemagralseguridad
Fonoibero
 
Sistemagralseguridad
SistemagralseguridadSistemagralseguridad
Sistemagralseguridad
Fonoibero
 
Sistema de seguridad social colombia
Sistema de seguridad social colombiaSistema de seguridad social colombia
Sistema de seguridad social colombia
Rochy Montenegro
 
Sistema general de seguridad martha
Sistema general de seguridad  marthaSistema general de seguridad  martha
Sistema general de seguridad martha
elipinilla
 
Modulo no 1 seguiridad social
Modulo no 1 seguiridad socialModulo no 1 seguiridad social
Modulo no 1 seguiridad social
Tu Tarea
 
Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad -
Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad - Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad -
Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad -
Marcelo Isidro Rodriguez
 
Reforma en salud leyes
Reforma en salud leyes Reforma en salud leyes
Reforma en salud leyes
edomarino
 
Derechos en salud[1]
Derechos en salud[1]Derechos en salud[1]
Derechos en salud[1]
Ana López
 
Sistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTT
Sistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTTSistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTT
Sistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTT
AURAGOMEZ32
 
Diapositivas sistemas de seguridad
Diapositivas sistemas de seguridadDiapositivas sistemas de seguridad
Diapositivas sistemas de seguridad
aleka0612
 
Tipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en Salud
Tipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en SaludTipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en Salud
Tipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en Salud
NicomediaPestana1
 
1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx
1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx
1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx
YeimyLeandraGonzalez
 
Pilon
PilonPilon
Pilon
famsa
 
Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091
Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091
Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091
Horacio Joffre Galibert
 
Gestión y resultados en salud pública
Gestión y resultados en salud públicaGestión y resultados en salud pública
Gestión y resultados en salud pública
corporacioncosesam
 
Sistemas de salud
Sistemas de salud Sistemas de salud
Sistemas de salud
SaraiCastro10
 
sistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdf
sistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdfsistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdf
sistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdf
AURAGOMEZ32
 
Sistema general-de-seguridad-social-en-salud-fish
Sistema general-de-seguridad-social-en-salud-fishSistema general-de-seguridad-social-en-salud-fish
Sistema general-de-seguridad-social-en-salud-fish
paola mina
 

Similar a Sistema de seguridad_social_en_salud_septiembre_2010 (20)

politicas
politicaspoliticas
politicas
 
ley 100.pdf
ley 100.pdfley 100.pdf
ley 100.pdf
 
Sistemagralseguridad
SistemagralseguridadSistemagralseguridad
Sistemagralseguridad
 
Sistemagralseguridad
SistemagralseguridadSistemagralseguridad
Sistemagralseguridad
 
Sistema de seguridad social colombia
Sistema de seguridad social colombiaSistema de seguridad social colombia
Sistema de seguridad social colombia
 
Sistema general de seguridad martha
Sistema general de seguridad  marthaSistema general de seguridad  martha
Sistema general de seguridad martha
 
Modulo no 1 seguiridad social
Modulo no 1 seguiridad socialModulo no 1 seguiridad social
Modulo no 1 seguiridad social
 
Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad -
Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad - Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad -
Marcelo Isidro Rodriguez - Sistema gral seguridad -
 
Reforma en salud leyes
Reforma en salud leyes Reforma en salud leyes
Reforma en salud leyes
 
Derechos en salud[1]
Derechos en salud[1]Derechos en salud[1]
Derechos en salud[1]
 
Sistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTT
Sistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTTSistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTT
Sistema de salud.pptx EN COLOBIA TTTTTTTT
 
Diapositivas sistemas de seguridad
Diapositivas sistemas de seguridadDiapositivas sistemas de seguridad
Diapositivas sistemas de seguridad
 
Tipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en Salud
Tipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en SaludTipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en Salud
Tipos de Sistemas Sanitarios y Redes de Atención en Salud
 
1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx
1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx
1._Sistema_Seguridad_Social_Integral.pptx
 
Pilon
PilonPilon
Pilon
 
Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091
Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091
Lic. Beatríz Pérez, 20 años de la ley 24.091
 
Gestión y resultados en salud pública
Gestión y resultados en salud públicaGestión y resultados en salud pública
Gestión y resultados en salud pública
 
Sistemas de salud
Sistemas de salud Sistemas de salud
Sistemas de salud
 
sistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdf
sistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdfsistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdf
sistema-general-de-seguridad-social-en-salud-fish-160211121454 (1).pdf
 
Sistema general-de-seguridad-social-en-salud-fish
Sistema general-de-seguridad-social-en-salud-fishSistema general-de-seguridad-social-en-salud-fish
Sistema general-de-seguridad-social-en-salud-fish
 

Sistema de seguridad_social_en_salud_septiembre_2010

  • 1. Introducción al SistemaIntroducción al Sistema General de Seguridad SocialGeneral de Seguridad Social en Saluden Salud
  • 2. SaludSalud • Estado completo de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS)
  • 3. LA SALUD ES…LA SALUD ES… • UN SERVICIO PÚBLICO ESENCIAL Art. 49CP (Regulado por autoridades públicas)
  • 4. OBJETIVO DELSGSSSOBJETIVO DELSGSSS (Artículo152ley100de1993)(Artículo152ley100de1993) • … Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos losnivelesdeatención …
  • 5. Descripción de objetivosDescripción de objetivos GARANTIZAR: Prestaciones económicas y de salud. Prestación de servicios sociales complementarios. Ampliación de cobertura. Unificar la normatividad. Planeación de la seguridad Social. Coordinación en la prestación del servicio.
  • 6. FundamentosFundamentos • Equidad • Obligatoriedad • Libertad de escogencia • Protección integral • Participación social • Calidad en la atención • Concertación • Descentralización administrativa • Autonomía de las instituciones
  • 7. • Equidad : Igual calidad a todos los afiliados sin considerar su capacidad de pago Cruz Roja Colombiana FundamentosFundamentos
  • 8. • Obligatoriedad: Todos los habitantes deben estar afiliados FundamentosFundamentos
  • 9. • Libertad de escogencia: Puedo escoger Entidad Administradora y, en cada entidad, los prestadores del servicio
  • 10. • Protección Integral: – Educación y fomento de la salud – Atención • Prevención • Diagnóstico • Tratamiento • Rehabilitación FundamentosFundamentos
  • 11. • Participación social: – Intervención de los usuarios en el sistema en las políticas generales. – Grupos de sana presión. FundamentosFundamentos
  • 12. • Calidad de la atención – Oportuna – Humanizada – Contínua – Idonea FundamentosFundamentos
  • 13. ORGANISMOSDEDIRECCIÓNORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYCONTROLVIGILANCIAYCONTROL MINISTERIO DELA PROTECCIÓN SOCIAL (Ley 790 de 2002 y Decreto 205 de 2003) ARTÍCULO 1o. OBJETIVOS. El Ministerio delaProtección Social tendrá como objetivosprimordialesla formulación, adopción, dirección, coordinación, ejecución, control y seguimiento del SistemadelaProtección Social …
  • 14. • Comisión de Regulación en Salud CRES: Rector del Sistema – Define el POS y el POS-S – Define: • UPC • Copagos • Cuotas moderadoras • Régimen de incapacidades – Señala beneficiarios subsidiados – Consejo de Administración del Fondo de solidaridad -- Elabora y actualiza manual de tarifas -- Elabora y actualiza manual de medicamentos
  • 15. • Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: Asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social
  • 16. ORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYCONTROLORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYCONTROL REDDECONTROLADORES (Circularexterna 021 de 1996) CONTROLADORESNATURALESDEL SGSSS Ministerio delaProtección Social SuperintendenciaNacional deSalud INVIMA DireccionesSeccionalesdeSalud DireccionesLocalesdeSalud Institucionesprestadorasdeserviciosdesalud Tribunalesdeéticaen salud EmpresasPromotorasdeSalud y otrasentidadesadministradoras deplanesdesalud.
  • 17. ORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAY CONTROLCONTROL Sistemadeinspección, vigilanciay control SUPERINTENDENCIA DESALUD INSTITUTO NACIONALDESALUD INVIMA
  • 18. Los PersonajesLos Personajes • BENEFICIOS: POS : Plan Obligatorio de Salud (Contributivos) • POSS: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
  • 19. • OTROS BENEFICIOS: – PAB : Plan de Atenciòn Básica – PTS plan territorial de salud – ATEC: Accidentes de tránsito y eventos catastróficos – AIU: Atención inicial de urgencias Los PersonajesLos Personajes
  • 20. • OTROS BENEFICIOS: PAS • Planes adicionales de Salud – PACS: Plan de atención complementaria en Salud – Medicina prepagada – Pólizas de Salud Los PersonajesLos Personajes
  • 21. • EPS: Entidad promotora de salud - Afilia – Recauda – Presta el POS Los PersonajesLos Personajes
  • 22. • IPS: Instituciòn prestadora del Servcio – Instrumento de la EPS para prestar el servicio Los PersonajesLos Personajes
  • 23. • UPC: Unidad de pago por capitaciòn • Copagos • Cuotas moderadoras Los PersonajesLos Personajes
  • 24. • Consejo Nacional de SS en Salud: Rector del Sistema – Define el POS y el POS-S – Define: • UPC • Copagos • Cuotas moderadoras Los PersonajesLos Personajes
  • 25. • Consejo: Rector del Sistema – Señala beneficiarios subsidiados – Consejo de Administración del Fondo de solidaridad Los PersonajesLos Personajes
  • 26. • Fondo de Solidaridad y garantia FOSYGA Se encarga de financiar el sistema Los PersonajesLos Personajes
  • 27. 8. Afiliados: Pueden ser de dos clases: – Contributivos – Subsidiados – Personas Vinculadas
  • 28. Operación del POSOperación del POS -Conjunto básico de servicios de atención en salud de afiliados al régimen contributivo Ver acuerdo 3 de 2009 CRES – Actualización POS y POSS Qué es el POS?
  • 29. Operación del POSOperación del POS -Su contenido lo define la CRES . -Educación, información y fomento a la salud --Prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación --Suministro medicamentos --Medicinas alternativas “Principio y enfoque integralidad POS” Qué es el POS?
  • 30. Operación del POSOperación del POS Los servicios de salud del POS se actualizan por la CRES con base en: 1-Estructura demográfica de la población 2-Perfil epidemiológico del país 3-Tecnología apropiada disponible 4-Situación financiera del sistema
  • 31. Aclaración especialAclaración especial Los contenidos del POS para niños y niñas de 0 a 12 años a partir del 1-01-10, será el previsto en al régimen contributivo, sin distinguir si es población subsidiada o no. Acuerdo 04 de 2009 CRES
  • 32. INCAPACIDAD POR ACCIDENTEINCAPACIDAD POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD COMUNO ENFERMEDAD COMUN • Solo al afiliado Cotizante • 2/3 partes del IBC • 180 dias, prorrogables • Desde el 4º.- día de incapacidad salvo cuando es por hospitalización • Empleador paga los 3 primeros días (CSJ Sentencia Oct. 31/94 Rad. 7310)
  • 33. LICENCIA DE MATERNIDADLICENCIA DE MATERNIDAD • 12 SEMANAS DESDE EL PARTO • SALARIO ACTUAL O SI ES VARIBLE, PROMEDIO DEVENGADOEN EL ULTIMO AÑO • MISMA GARANTIA MADRE O PADRE ADOPTANTE • LICENCIA PATERNIDAD: 8 DIAS HÁBILES (Ley 755/02) Sentencia C-174/09
  • 34. LICENCIA DE MATERNIDADLICENCIA DE MATERNIDAD • Haber cotizado durante toda la gestación • Estar al día en los pagos • La Corte Constitucional, ordenó que a las madres que cotizan sobre 1 SMLMV, se les reconozca la licencia, si han dejado de cotizar hasta 10 semanas • Si dejó de pagar más semanas, la licencia es proporcional a los aportes. • Ver Acuerdo 414 de 2009 CNSSS
  • 35. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008 • SALUD: Derecho fundamental autónomo que NO requiere conexidad grave con el derecho a la vida o integridad personal, cuando: • Se lesiona la dignidad humana • Sujeto de especial protección constitucional (niños,3ª edad, discapacitados) • Indefensión por falta de capacidad económica
  • 36. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008 • OBLIGACIONES DERIVADAS • RESPETAR • PROTEGER • GARANTIZAR
  • 37. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008 • ELEMENTOS ESENCIALES DERECHO A LA SALUD • DISPONIBILIDAD • ACCESIBILIDAD • ACEPTABILIDAD • CALIDAD
  • 38. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008 • Limites del DERECHO A LA SALUD: • El Derecho Fundamental es limitable • Plan de Beneficios no es infinito • Prioridades según necesidades • Concepto científico del médico tratante – es el principal criterio para saber si se requiere o no el servicio de salud- no es exclusivo • Ejemplos.
  • 39. • Cuotas moderadoras y Copagos Su objeto es ? – El recaudo pertenece a la E.P.S. – Por estratificación socioeconómica – Cada E.P.S. Informa su sistema de Copagos y Cuotas moderadoras anualmente – No podrán aplicarse simultáneamente – Autonomía de frecuencia y sistema de información – No se pueden suprimir Operación del POS
  • 40. • Cuotas moderadoras y Copagos – Es deber del afiliado cotizante y beneficiarios cancelar estos conceptos. – Se aplican con base en el IBC del afiliado cotizante – Si hay más de un cotizante por núcleo familiar el IBC para el cálculo de las CM y COP., es el del menor ingreso declarado – Cuota moderadora aplica a cotizantes y beneficiarios – Copago solo aplica a beneficiarios Operación del POS
  • 41. • Principios para aplicación de Cuotas moderadoras y Copagos: – Equidad – Información al usuario – Aplicación general – No simultaneidad para un mismo servicio Operación del POS
  • 43. CotizaciónCotización • Què es el IBC? Suma sobre la cual se aplica el porcentaje de cotizaciòn: Ingreso Base de Cotizaciòn
  • 44. CotizaciónCotización • Precisiones – IBC Mínimo: 1 SMM – IBC Máximo: 25 SMM – Salario Integral: 70% – Independientes:1 SMM 25 SMMM – Servicio doméstico:1 SMM – Pensionados 12%
  • 45. AfiliaciónAfiliación Mecanismo de ingreso al SistemaMecanismo de ingreso al Sistema • Clases –Contributivos –Subsidiados –Vinculados
  • 46. • Deberes de afiliados y beneficiarios: – Art. 160 Ley 100/93 – Carta de derechos del afiliado y del paciente(15-01-10 nuevos afiliados, dentro de los 2 meses siguientes al 15-01-10 antiguos afilados) – Carta de desempeño
  • 47. • Formas de Afiliación: – Individual – Colectiva GARANTIAS
  • 48. Afiliados contributivos Trabador dependiente Servidor Público Pensionado Independientes Otros (rentistas, dueños de empresas, todos los residentes en el país) Cotizantes
  • 49. Afiliados - ContributivosAfiliados - Contributivos • Beneficiarios: Grupo familiar – Cónyuge o compañero permanente. Hijos del cónyuge o compañero permanente: menores de 18 años, o estudiantes dependientes económicamente menores de 25 años. – A Falta de los anteriores: Padres dependientes económicamente – Otros con aporte adicional (UPC) Todos en la misma EPS
  • 50. Afiliados - ContributivosAfiliados - Contributivos • Beneficiarios adicionales hasta el tercer grado consanguinidad: – Padres de los cónyugues – Hermanos – Abuelo y Bisabuelos – Tíos y Sobrinos – Nietos y Bisnietos. Todos en la misma EPS
  • 51. Afiliados - SubsidiadosAfiliados - Subsidiados • Vinculación mediante el pago de la UPC parcial o total Beneficiarios: – Personas sin capacidad de pago según Consejo
  • 52. Afiliados Cotizantes;Afiliados Cotizantes; • Prestaciones asistenciales; Urgencias;30 días iniciales( No antigüedad)D.783/00 Art 10. Art. 20 Parágrafo Ley 1122 de 2007 POS a partir de los 30 días Servicios sujetos a antigüedad ; 26 semanas Art 14 ley 1122 de 2007. • Prestaciones económicas; Solo cotizante dependiente e independiente; 4 semanas seguidas de cotización Licencia por maternidad; periodo de gestación VER SENTENCIA Beneficios POS
  • 53. USUARIOS – SUSPENSIÓN (Decreto 1703 deUSUARIOS – SUSPENSIÓN (Decreto 1703 de 2002, decreto 2400 de 2002)2002, decreto 2400 de 2002) SUSPENSIÓN DELA AFILIACIÓN La afiliación a la EPS será suspendida después de un mes de no pago de la cotización correspondiente al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso, o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un afiliado dependiente no cancele la UPC adicional quecorresponda. (Artículo 57 decreto 1406 de1999) ARTÍCULO 9o. (Decreto 1703) SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN. Además de las causales previstas en el artículo 57 del Decreto 1406 de 1999, la afiliación será suspendida cuando no se presenten los soportes exigidos para los beneficiarios de que tratan los artículos 3o., 5o., 6o. y 7 o. en lostérminosestablecidosen el presentedecreto.   La prestación de los servicios de salud que requieran los beneficiarios suspendidos por esta causal, serán de cargo del afiliado cotizante del cual dependen.
  • 54. Operación del POSSOperación del POSS -Conjunto básico de servicios de atención en salud de afiliados al régimen subsidiado No contempla preexistencias ni períodos mínimos de afiliación Qué es el POSS? Acuerdo 415 del 29-05-09
  • 55. Operación del POSSOperación del POSS -Potencialmente; Población pobre y vulnerable, sin capacidad de pago. Niveles 1 y 2 del Sisbén o instrumento que lo sustituya. (Subsidio pleno o total) -Nivel III del Sisbén. (Subsidio parcial o pleno) -Poblaciones especiales en listados censales (Subsidios plenos) -Poblaciones prioritarias (Art. 14 Ley 1122/07) (Subsidios plenos) LA ELEGIBILIDAD ESTARÁ SUJETA A REVISIÓN PERIODICA Y PERMANENTE Beneficiarios POSS
  • 56. Operación del POSSOperación del POSS -Trabajadores dependientes (1 SMMLV) -Trabajadores independientes -Pensionados (Salvo FSP) -Beneficiarios del contributivo . No son beneficiarios del POSS
  • 57. Contribuciones de afiliados alContribuciones de afiliados al Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado 1 Indigentes, comunidades indígenas: no1 Indigentes, comunidades indígenas: no cobrocobro 2 Nivel 1 Sisben y listado censal: No cobro.2 Nivel 1 Sisben y listado censal: No cobro. Art 14 Literal h, ley 1122 de 2007Art 14 Literal h, ley 1122 de 2007
  • 58. Contribuciones de afiliadosContribuciones de afiliados al Régimen Subsidiadoal Régimen Subsidiado 33 Nivel 2 Sisben y listado censal,Nivel 2 Sisben y listado censal, máximo 10%de la cuenta,sinmáximo 10%de la cuenta,sin exceder de ¼ parte del SMMLV yexceder de ¼ parte del SMMLV y máximo por año 1 SMMLVmáximo por año 1 SMMLV No hay cobro por control natal, parto yNo hay cobro por control natal, parto y 1er año vida1er año vida
  • 59. Algunas precisiones NUCLEO FAMILIAR - Cónyuge - Compañero(a) Hijos menores 18 años de cualquiera de los dos - Hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos, con incapacidad permanente - Hijos entre 18 y 25 años estudiantes (Sentencia T-917 del 7-12- 09) - Nietos de cualquiera de los dos que sean hijos de menores de 18 años o de 25 si son estudiantes - Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha SISBEN a cargo de cualquiera de los dos o bajo protección de familia
  • 60. Algunas precisiones Afiliación automática RECIEN NACIDO de hijos de padres afiliados al RS (todo menor hasta que cumpla un año de vida): Registro civil de nacimiento (certificado de nacido vivo primer año – seguimiento para que acrediten RCN los padres), carné respectivo PRIORIDAD
  • 61. Algunas precisiones Afiliación automática RECIEN NACIDO de hijos de padres NO afiliados al RS (todo menor hasta que cumpla un año de vida): Afiliación individual Registro civil de nacimiento (certificado de nacido vivo primer año – seguimiento par que acrediten RCN los padres), carné respectivo PRIORIDAD
  • 62. Algunas precisiones Reemplazos personas afiliadas: - Fallecimiento beneficiario - Pérdida calidad beneficiario de RS - Liberación subsidios por multiafiliación a cualquier régimen o por traslados.
  • 63. Algunas precisiones Pérdida calidad beneficiario: 1 Por tener condiciones para ser del RC 2 Incurrir en actos fraudulentos
  • 64. • Servicios • Acciones de promoción salud y prevención enfermedad (esterilización quirúrgica femenina, vasectomía masculina) • Acciones recuperación de la salud: Atención médico general, auxiliar o paramédico ambulatoria o con hospitalización nivel 1. Atención interconsulta especialista o referidos a nivel superior de complejidad. • Segundo y tercer nivel de complejidad (embarazo, parto, puerperio, atención de menor de un año en cualquier patología, niños mayores de un año, consulta oftalmológica y optómetra menores de 20 años y mayores de 60 años apendicetomía, estrabismo menores de 5 años, cataratas cualquier edad, ortopedia y traumatología, etc) • Alto costo Operación del POSS
  • 65. • Exclusiones: • Igual que el POS • Tratamientos de complicaciones no cubiertas POSS • Lo que diga el Acuerdo 8 de 2009 Operación del POSS
  • 67. FOSYGAFOSYGA • Es una cuenta adscrita a Minprotección Social • Se maneja por encargo fiduciario • No tiene personería juridía • No tiene planta de personal propia
  • 68. Dirección del FOSYGADirección del FOSYGA • Minprotección Social • CNSS es el Consejo Administrador