Este documento resume el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Explica que el objetivo del sistema es garantizar el acceso a la salud para toda la población colombiana mediante la protección de contingencias que afecten la salud. Describe los principios de universalidad, solidaridad e integralidad que rigen al sistema, así como sus entidades promotoras, prestadoras y mecanismos de financiamiento y control.

1. UNIVERSIDADNACIONAL DEUNIVERSIDADNACIONAL DE
COLOMBIACOLOMBIA
FACULTADDE CIENCIAS ECONOMICASFACULTADDE CIENCIAS ECONOMICAS
PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADAPROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA

2. VIGILANCIA Y CONTROLVIGILANCIA Y CONTROL
DEL SISTEMA GENERALDEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDADSOCIALDE SEGURIDADSOCIAL

3. SISTEMA DE SEGURIDADSOCIALSISTEMA DE SEGURIDADSOCIAL
OBJETO:
Garantizar los derechos
irrenunciables de la
persona y la comunidad
para obtener la calidad de
vida acorde a la dignidad
humana, mediante la
protección de las
contingencias que la
afecten
(Art. 1)

4. SISTEMA DE SEGURIDADSOCIALSISTEMA DE SEGURIDADSOCIAL
OBJETIVO:
Regular el Servicio
Público esencial de
salud y crear
condiciones de acceso
en toda la población al
servicio en todos los
niveles de atención.
(Art. 152)

5. PRINCIPIOS GENERALES (I)PRINCIPIOS GENERALES (I)
• EFICIENCIA: Mejor uso
de Recursos financieros,
administrativos y técnicos
disponibles.
• UNIVERSALIDAD: No
discriminación de las
personas.
• SOLIDARIDAD: Mutua
Ayuda entre las personas.
• INTEGRALIDAD: Total
cobertura de las
contingencias que afectan
la salud.

6. PRINCIPIOS GENERALES (II)PRINCIPIOS GENERALES (II)
• UNIDAD: Articulación
de políticas, instituciones,
regímenes,
procedimientos y
prestaciones.
• PARTICIPACION:
Intervención de la
Comunidad en la
Organización, Control,
Gestión y Fiscalización
del Sistema.
(Art. 2).

7. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD
• EQUIDAD: Igual calidad del
servicio para todas las
personas.
• OBLIGATOREIDAD: La
Afiliación es responsabilidad
del Empleador y del Estado.
• PROTECCION
INTEGRAL: El Sistema
brindará protección integral
en Salud a la población.
• LIBRE ESCOGENCIA: Los
usuarios son libres para
decidir sus IPS y EPS.

8. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD
• AUTONOMIA DE
INSTITUCIONES: De acuerdo al
tamaño, las IPS tendrán personería
jurídica, autonomía administrativa
y patrimonio independiente.
• DESCENTRALIZACION
ADMINISTRATIVA
• PARTICIPACION SOCIAL
• PARTICIPACION
CIUDADANA
• CONCENTRACION
• CALIDAD
(Art. 153)

9. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA
Todo colombiano
participará en el servicio
público esencial de salud
que permite el Sistema
General de Seguridad
Social en Salud. Uno los
harán en su condición de
afiliados al régimen
contributivo o subsidiado
y otros lo harán en forma
temporal como
participantes vinculados

10. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA
• Afiliados al Sistema de
Seguridad Social
– Mediante Régimen
Contributivo: Personas
con capacidad de pago
– Mediante Régimen
Subsidiado: Sin
capacidad de pago para
cubrir el monto total de
la cotización. Población
más pobre y vulnerable
del país en áreas urbana
y rural.
• Personas Vinculadas al
Sistema
Personas que por
incapacidad de pago y
mientras logran ser
beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho
a los servicios de salud.
(Art. 157)

11. GARANTIAS DE LOS AFILIADOSGARANTIAS DE LOS AFILIADOS
• Servicios del Plan
Obligatorio de Salud.
• Atención en todo el país.
• Libre escogencia y
traslado entre EPS e IPS.
• Participación de las
entidades rectoras,
promotoras y prestadoras.
(Art. 159)

12. AFILIADOS AL SISTEMA SOCIAL DE SALUD
(Datos Estimados en Personas)
ENTIDADES AFILIADOS
19 Entidades Promotoras de Salud (EPS)
Privadas
3,571,852
11 Entidades Promotoras de Salud (EPS)
Públicas
387,857
Seguro Social 8,197,510
Caprecom 221,854
Sistema
Contributivo
Cajanal 476,986
16 Administradoras de; Régimen
Subsidiado (ARS)
3,652,946
27 Cajas de Compensación Familiar 1,583,359
159 Entidades Solidarias de Salud 2,792,696
Sistema
Subsidiado
TOTAL SISTEMA SOCIAL DE SALUD 20,885,060
COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUDENCOBERTURA DEL SISTEMA DE SALUDEN
COLOMBIACOLOMBIA

13. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA
Plan Obligatorio de
Salud
Este plan permitirá la
protección integral de las
familias a la maternidad y
enfermedad en general, en
las fases de promoción y
fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico,
tratamiento y
rehabilitación para todas
las patologías.
(Art. 162)

14. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA
COBERTURA FAMILIAR
• Cónyuge o compañero (a)
permanente del afiliado.
• Hijos menores de 18 años que
hagan parte del núcleo familiar
y dependan económicamente de
este.
• Hijos mayores de 18 años que
tengan incapacidad permanente.
• Hijos menores de 25 años que
sean estudiantes con dedicación
exclusiva.
(Art. 163)

15. OTROS BENEFICIOS DELOTROS BENEFICIOS DEL
SISTEMASISTEMA
• Preexistencias
• Atención Básica
• Atención Materno
Infantil
• Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito
• Atención Inicial de
Urgencias
• Planes Complementarios

16. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
El Sistema está bajo la orientación, regulación,
supervisión y control del Gobierno Nacional y del
Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes,
programas y prioridades del gobierno en la lucha
contra las enfermedades y el mantenimiento de la
salud
(Art. 170)

17. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (II)
– Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales
representa a los pensionados.
– El representante legal del Instituto de Seguros Sociales.
– Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud
diferente del ISS.
– Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la
asociación mayoritaria.
– Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios
de salud del sector rural.

18. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I)
• Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados.
• Definir el Monto de la cotización de los Afiliados al
Sistema.
• Definir el valor de la Unidad de Pago por capitación UPC
• Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios
de salud.
• Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán
parte del Plan Obligatorio de Salud.
• Definir los criterios generales de selección de los
beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de
las entidades territoriales.

19. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (I)
Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de
Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por:
– El Ministro de Salud quien lo preside.
– El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.
– El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado.
– Sendos representantes de las Entidades departamentales y
municipales de salud.
– Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales
representa la pequeña y mediana empresa y otras formas
asociativas.

20. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II)
• Definir el régimen de pagos compartidos.
• Definir el régimen que deben aplicar las EPS para el
reconocimiento y pago de las incapacidades.
• Definir las medidas necesarias para evitar la selección
adversa de usuarios por parte de las EPS.
• Recomendar el régimen y los criterios que debe adoptar el
Gobierno Nacional para establecer procedimientos de
cobro y pago y las tarifas de los servicios prestados.
• Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad
Social en Salud.

21. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (III)
• Ejercer las Funciones de Consejo de Administración del
Fondo de Solidaridad y Garantía.
• Presentar ante las Comisiones séptimas de Senado y
Cámara un informe anual sobre evolución del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
• Adoptar su propio reglamento.
• Las demás que le sean asignadas por ley o que sean
necesarias para el adecuado funcionamiento del Consejo.
(Art. 172)

22. ORGANIZACION DEL SISTEMAORGANIZACION DEL SISTEMA
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el
registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones,
por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su
función básica será organizar y garantizar la prestación del
Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados

23. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD (I)
• Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para
la captación de los aportes de los afiliados al Sistema.
• Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos
actualmente por la Seguridad Social.
• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los
afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de
salud en todo el territorio nacional.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de
los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.

24. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD (II)
• Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la
información relativa a la afiliación del trabajador y su
familia.
• Establecer procedimientos para controlar la atención
integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados.
• Las demás que determine el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.

25. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se
presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.
Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector
solidario de la economía.

26. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
• Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente
a los afiliados y beneficiarios.
• Deben laborar con calidad y eficiencia.
• Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.
• Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos
por el Ministerio de Salud.
(Art. 185)

27. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA
REGIMEN CONTRIBUTIVO
El régimen contributivo se financia
exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa
de cotización es del 12%. (8% para el empleador,
4% para el empleado, 12% para los independientes
y pensionados). De la cual:
– Un punto se va al sistema subsidiado
– 0.5 puntos son para promoción y prevención
– 10.5 puntos son para el propio sistema contributivo

28. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA
REGIMEN SUBSIDIADO
El sistema subsidiado se financia con varias
fuentes, a saber:
– 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país.
– 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la
Nación).
– 10% Está formado por el situado fiscal.
(Departamentos)
– 9%. Esfuerzos propios. (Municipios).
– 3%. Cajas de Compensación Familiar.

29. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
INFORMACION
REQUERIDA
Las EPS, cualquiera sea
su naturaleza, deberán
establecer sistemas de
costos (discriminando la
cuantía subsidiada),
facturación y
publicidad.
(Art. 225)

30. INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL
RECAUDO
La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación
del régimen general de pensiones.
La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a
las entidades rectoras del régimen general de pensiones la
información que permita determinar la evasión y elusión
de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
(Art. 226)
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

31. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
CONTROL Y EVALUACION DE
LA CALIDAD DEL SERVICIO
EN SALUD
Es facultad del Gobierno Nacional
expedir las normas relativas a la
organización de un sistema
obligatorio de garantía de calidad de
la atención en salud, incluyendo la
auditoría médica, de obligatorio
desarrollo en las Entidades
Promotoras de Salud, con el objeto de
garantizar la adecuada calidad en la
prestación de los servicios.

32. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
REVISORIA FISCAL
Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su
naturaleza, deberán tener un Revisor Fiscal designado por
la Asamblea General de Accionistas, o por el órgano
competente. Este será posesionado por el Superintendente
Nacional de Salud. (Art. 228)

33. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
CONTROL FISCAL
El Control Fiscal de las entidades de que habla la Ley, se
hará por las respectivas Contralorías para las que tenga
carácter oficial y, por los controles estatutarios para las
que tenga un carácter privado.
(Art. 229)

34. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
REGIMEN
SANCIONATORIO
La Superintendencia
Nacional de Salud, previa
solicitud de explicaciones,
podrá imponer, en caso de
violación, multas hasta de
1.000 salarios mínimos
legales mensuales
vigentes a favor del Fondo
de Solidaridad y Garantía.

35. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
CAUSAS DE REVOCACION
DEL CERTIFICADO DE
AUTORIZACION
– Petición de la Entidad Promotora de
Salud.
– Incumplimiento de requisitos
establecidos.
– Cuando no haya iniciado su
actividad en un plazo de tres meses.
– Cuando ejecute prácticas de
selección adversa.
– Cuando se compruebe que no se
presta efectivamente los servicios
del Plan Obligatorio de Salud.
(Art. 230)

36. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
VEEDURIAS
COMUNITARIAS
Surgen para garantizar
cobertura, eficiencia y
calidad de servicios, la
prestación de servicios
mediante el régimen de
subsidios en Salud son
objeto de control por parte
de las veedurías
comunitarias, elegidas
popularmente.
(Art. 231)

37. INSTITUTO DE MEDICAMENTOS YINSTITUTO DE MEDICAMENTOS Y
ALIMENTOSALIMENTOS
• Creación del INVIMA, como
establecimiento público del orden nacional,
adscrito al Ministerio de Salud, con
personería jurídica, patrimonio
independiente y autonomía administrativa.
• FUNCION: Vigilancia Sanitaria y Control
de Calidad
(Art. 245).

38. PROGRAMAS EN EL AREA DE SALUDPROGRAMAS EN EL AREA DE SALUD
PORINSTITUCIONES DE EDUCACIONPORINSTITUCIONES DE EDUCACION
SUPERIORSUPERIOR
Las Instituciones de Educación Superior deberán
contar con un Centro de Salud propio o formalizar
convenios docente-asistenciales (presentados al
Ministerio de Salud)
(Art. 247)

39. SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDADCALIDAD
Es el Conjunto de
acciones y procesos
regulados con que
cuenta el Estado para
la evaluación,
seguimiento y control
para obtener la calidad
de la atención en
salud.

40. COMPONENTES GENERALES DELCOMPONENTES GENERALES DEL
SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDADEN SALUDCALIDADEN SALUD
• Subsistema de Información
• Tecnología Biomédica
• Control de Gestión
• Idoneidad del Recurso Humano
• Calidad de Otros Insumos
• Licenciamiento
• Acreditación
• Participación del Usuario

41. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS
PARA EL SISTEMA EN LAS EPSPARA EL SISTEMA EN LAS EPS
• Subsistema de Información.
• Coordinación del Sistema
• Auditoría Médica
• Control de Gestión
• Red de Servicios
• Evaluación de Satisfacción de Usuarios
• Incentivos para un mejor servicio.

42. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS
MINIMOS PARA EL SISTEMA ENMINIMOS PARA EL SISTEMA EN
LAS IPSLAS IPS
• Subsistema de Información
• Coordinación del Sistema
• Auditoría Médica
• Comités Técnico-Científicos
• Mantenimiento Hospitalario
• Control de Gestión
• Satisfacción de Usuarios
• Control de Insumos
• Plan de Desarrollo Institucional

43. AUDITORIA MEDICAAUDITORIA MEDICA
• AUDITORIA MEDICA
Evaluación sistemática de la Atención en Salud
principalmente en su proceso y resultado.
• PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA
– Objetividad
– Documentación
– Planeación
– Publicidad
– Continuidad
– Autonomía de la prestación de Servicios de Salud

44. MODALIDADES DE LA AUDITORIAMODALIDADES DE LA AUDITORIA
MEDICAMEDICA
• Funcionario Auditor
– Auditor Principal
• Consejo Médico Auditor
– Auditoría Médica
• Comités Ad-Hoc de auditoría
– Comités Temporales
• Auditoría Médica Externa

45. DICTAMEN DE AUDITORIADICTAMEN DE AUDITORIA
MEDICAMEDICA
• Destinatario
• Descripción del Problema
• Metodología Adoptada
• Análisis de la Información
• Concepto
• Recomendaciones
• Lugar y Fecha de emisión
• Firma del Auditor (es)

46. GUIAS DE ATENCION INTEGRALGUIAS DE ATENCION INTEGRAL
Todas las IPS deben
contar con Guías de
Atención Integral, al
menos para cada una
de las cinco primeras
causas de morbilidad y
de mortalidad de la
Institución.

47. VISITAS DE INSPECCION EVISITAS DE INSPECCION E
INSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOSINSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOS
INVESTIGATIVOSINVESTIGATIVOS
Las Direcciones
Seccionales,
Distritales y
Municipales, deben
ejercer inspección y
vigilancia de la
aplicación de las
disposiciones.

48. COMITÉ TECNICO-CIENTIFICOCOMITÉ TECNICO-CIENTIFICO
• Función
Análisis y expedición de un dictamen de auditoría
médica, en los casos que exista inconformidad por
parte del usuario.
• Este comité es convocado por la dirección
Seccional de Salud.