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DEL SISTEMA GENERALDEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDADSOCIALDE SEGURIDADSOCIAL
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Garantizar los derechos
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OBJETIVO:
Regular el Servicio
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salud y crear
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PRINCIPIOS GENERALES (I)PRINCIPIOS GENERALES (I)
• EFICIENCIA: Mejor uso
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• UNIVERSALIDAD: No
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PRINCIPIOS GENERALES (II)PRINCIPIOS GENERALES (II)
• UNIDAD: Articulación
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• PARTICIPACION:
Intervención de la
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del Sistema.
(Art. 2).
FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD
• EQUIDAD: Igual calidad del
servicio para todas las
personas.
• OBLIGATOREIDAD: La
Afiliación es responsabilidad
del Empleador y del Estado.
• PROTECCION
INTEGRAL: El Sistema
brindará protección integral
en Salud a la población.
• LIBRE ESCOGENCIA: Los
usuarios son libres para
decidir sus IPS y EPS.
FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD
• AUTONOMIA DE
INSTITUCIONES: De acuerdo al
tamaño, las IPS tendrán personería
jurídica, autonomía administrativa
y patrimonio independiente.
• DESCENTRALIZACION
ADMINISTRATIVA
• PARTICIPACION SOCIAL
• PARTICIPACION
CIUDADANA
• CONCENTRACION
• CALIDAD
(Art. 153)
AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA
Todo colombiano
participará en el servicio
público esencial de salud
que permite el Sistema
General de Seguridad
Social en Salud. Uno los
harán en su condición de
afiliados al régimen
contributivo o subsidiado
y otros lo harán en forma
temporal como
participantes vinculados
AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA
• Afiliados al Sistema de
Seguridad Social
– Mediante Régimen
Contributivo: Personas
con capacidad de pago
– Mediante Régimen
Subsidiado: Sin
capacidad de pago para
cubrir el monto total de
la cotización. Población
más pobre y vulnerable
del país en áreas urbana
y rural.
• Personas Vinculadas al
Sistema
Personas que por
incapacidad de pago y
mientras logran ser
beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho
a los servicios de salud.
(Art. 157)
GARANTIAS DE LOS AFILIADOSGARANTIAS DE LOS AFILIADOS
• Servicios del Plan
Obligatorio de Salud.
• Atención en todo el país.
• Libre escogencia y
traslado entre EPS e IPS.
• Participación de las
entidades rectoras,
promotoras y prestadoras.
(Art. 159)
AFILIADOS AL SISTEMA SOCIAL DE SALUD
(Datos Estimados en Personas)
ENTIDADES AFILIADOS
19 Entidades Promotoras de Salud (EPS)
Privadas
3,571,852
11 Entidades Promotoras de Salud (EPS)
Públicas
387,857
Seguro Social 8,197,510
Caprecom 221,854
Sistema
Contributivo
Cajanal 476,986
16 Administradoras de; Régimen
Subsidiado (ARS)
3,652,946
27 Cajas de Compensación Familiar 1,583,359
159 Entidades Solidarias de Salud 2,792,696
Sistema
Subsidiado
TOTAL SISTEMA SOCIAL DE SALUD 20,885,060
COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUDENCOBERTURA DEL SISTEMA DE SALUDEN
COLOMBIACOLOMBIA
BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA
Plan Obligatorio de
Salud
Este plan permitirá la
protección integral de las
familias a la maternidad y
enfermedad en general, en
las fases de promoción y
fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico,
tratamiento y
rehabilitación para todas
las patologías.
(Art. 162)
BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA
COBERTURA FAMILIAR
• Cónyuge o compañero (a)
permanente del afiliado.
• Hijos menores de 18 años que
hagan parte del núcleo familiar
y dependan económicamente de
este.
• Hijos mayores de 18 años que
tengan incapacidad permanente.
• Hijos menores de 25 años que
sean estudiantes con dedicación
exclusiva.
(Art. 163)
OTROS BENEFICIOS DELOTROS BENEFICIOS DEL
SISTEMASISTEMA
• Preexistencias
• Atención Básica
• Atención Materno
Infantil
• Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito
• Atención Inicial de
Urgencias
• Planes Complementarios
DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
El Sistema está bajo la orientación, regulación,
supervisión y control del Gobierno Nacional y del
Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes,
programas y prioridades del gobierno en la lucha
contra las enfermedades y el mantenimiento de la
salud
(Art. 170)
DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (II)
– Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales
representa a los pensionados.
– El representante legal del Instituto de Seguros Sociales.
– Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud
diferente del ISS.
– Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la
asociación mayoritaria.
– Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios
de salud del sector rural.
DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I)
• Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados.
• Definir el Monto de la cotización de los Afiliados al
Sistema.
• Definir el valor de la Unidad de Pago por capitación UPC
• Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios
de salud.
• Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán
parte del Plan Obligatorio de Salud.
• Definir los criterios generales de selección de los
beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de
las entidades territoriales.
DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (I)
Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de
Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por:
– El Ministro de Salud quien lo preside.
– El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.
– El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado.
– Sendos representantes de las Entidades departamentales y
municipales de salud.
– Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales
representa la pequeña y mediana empresa y otras formas
asociativas.
DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II)
• Definir el régimen de pagos compartidos.
• Definir el régimen que deben aplicar las EPS para el
reconocimiento y pago de las incapacidades.
• Definir las medidas necesarias para evitar la selección
adversa de usuarios por parte de las EPS.
• Recomendar el régimen y los criterios que debe adoptar el
Gobierno Nacional para establecer procedimientos de
cobro y pago y las tarifas de los servicios prestados.
• Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad
Social en Salud.
DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (III)
• Ejercer las Funciones de Consejo de Administración del
Fondo de Solidaridad y Garantía.
• Presentar ante las Comisiones séptimas de Senado y
Cámara un informe anual sobre evolución del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
• Adoptar su propio reglamento.
• Las demás que le sean asignadas por ley o que sean
necesarias para el adecuado funcionamiento del Consejo.
(Art. 172)
ORGANIZACION DEL SISTEMAORGANIZACION DEL SISTEMA
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el
registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones,
por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su
función básica será organizar y garantizar la prestación del
Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD (I)
• Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para
la captación de los aportes de los afiliados al Sistema.
• Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos
actualmente por la Seguridad Social.
• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los
afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de
salud en todo el territorio nacional.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de
los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD (II)
• Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la
información relativa a la afiliación del trabajador y su
familia.
• Establecer procedimientos para controlar la atención
integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados.
• Las demás que determine el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se
presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.
Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector
solidario de la economía.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
• Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente
a los afiliados y beneficiarios.
• Deben laborar con calidad y eficiencia.
• Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.
• Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos
por el Ministerio de Salud.
(Art. 185)
FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA
REGIMEN CONTRIBUTIVO
El régimen contributivo se financia
exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa
de cotización es del 12%. (8% para el empleador,
4% para el empleado, 12% para los independientes
y pensionados). De la cual:
– Un punto se va al sistema subsidiado
– 0.5 puntos son para promoción y prevención
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FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA
REGIMEN SUBSIDIADO
El sistema subsidiado se financia con varias
fuentes, a saber:
– 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país.
– 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la
Nación).
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– 9%. Esfuerzos propios. (Municipios).
– 3%. Cajas de Compensación Familiar.
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
INFORMACION
REQUERIDA
Las EPS, cualquiera sea
su naturaleza, deberán
establecer sistemas de
costos (discriminando la
cuantía subsidiada),
facturación y
publicidad.
(Art. 225)
INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL
RECAUDO
La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación
del régimen general de pensiones.
La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a
las entidades rectoras del régimen general de pensiones la
información que permita determinar la evasión y elusión
de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
(Art. 226)
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
CONTROL Y EVALUACION DE
LA CALIDAD DEL SERVICIO
EN SALUD
Es facultad del Gobierno Nacional
expedir las normas relativas a la
organización de un sistema
obligatorio de garantía de calidad de
la atención en salud, incluyendo la
auditoría médica, de obligatorio
desarrollo en las Entidades
Promotoras de Salud, con el objeto de
garantizar la adecuada calidad en la
prestación de los servicios.
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
REVISORIA FISCAL
Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su
naturaleza, deberán tener un Revisor Fiscal designado por
la Asamblea General de Accionistas, o por el órgano
competente. Este será posesionado por el Superintendente
Nacional de Salud. (Art. 228)
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
CONTROL FISCAL
El Control Fiscal de las entidades de que habla la Ley, se
hará por las respectivas Contralorías para las que tenga
carácter oficial y, por los controles estatutarios para las
que tenga un carácter privado.
(Art. 229)
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
REGIMEN
SANCIONATORIO
La Superintendencia
Nacional de Salud, previa
solicitud de explicaciones,
podrá imponer, en caso de
violación, multas hasta de
1.000 salarios mínimos
legales mensuales
vigentes a favor del Fondo
de Solidaridad y Garantía.
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
CAUSAS DE REVOCACION
DEL CERTIFICADO DE
AUTORIZACION
– Petición de la Entidad Promotora de
Salud.
– Incumplimiento de requisitos
establecidos.
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actividad en un plazo de tres meses.
– Cuando ejecute prácticas de
selección adversa.
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presta efectivamente los servicios
del Plan Obligatorio de Salud.
(Art. 230)
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
VEEDURIAS
COMUNITARIAS
Surgen para garantizar
cobertura, eficiencia y
calidad de servicios, la
prestación de servicios
mediante el régimen de
subsidios en Salud son
objeto de control por parte
de las veedurías
comunitarias, elegidas
popularmente.
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INSTITUTO DE MEDICAMENTOS YINSTITUTO DE MEDICAMENTOS Y
ALIMENTOSALIMENTOS
• Creación del INVIMA, como
establecimiento público del orden nacional,
adscrito al Ministerio de Salud, con
personería jurídica, patrimonio
independiente y autonomía administrativa.
• FUNCION: Vigilancia Sanitaria y Control
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(Art. 245).
PROGRAMAS EN EL AREA DE SALUDPROGRAMAS EN EL AREA DE SALUD
PORINSTITUCIONES DE EDUCACIONPORINSTITUCIONES DE EDUCACION
SUPERIORSUPERIOR
Las Instituciones de Educación Superior deberán
contar con un Centro de Salud propio o formalizar
convenios docente-asistenciales (presentados al
Ministerio de Salud)
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SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDADCALIDAD
Es el Conjunto de
acciones y procesos
regulados con que
cuenta el Estado para
la evaluación,
seguimiento y control
para obtener la calidad
de la atención en
salud.
COMPONENTES GENERALES DELCOMPONENTES GENERALES DEL
SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDADEN SALUDCALIDADEN SALUD
• Subsistema de Información
• Tecnología Biomédica
• Control de Gestión
• Idoneidad del Recurso Humano
• Calidad de Otros Insumos
• Licenciamiento
• Acreditación
• Participación del Usuario
COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS
PARA EL SISTEMA EN LAS EPSPARA EL SISTEMA EN LAS EPS
• Subsistema de Información.
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• Auditoría Médica
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LAS IPSLAS IPS
• Subsistema de Información
• Coordinación del Sistema
• Auditoría Médica
• Comités Técnico-Científicos
• Mantenimiento Hospitalario
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AUDITORIA MEDICAAUDITORIA MEDICA
• AUDITORIA MEDICA
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MEDICAMEDICA
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Sistema de seguridad social colombia

  • 1. UNIVERSIDADNACIONAL DEUNIVERSIDADNACIONAL DE COLOMBIACOLOMBIA FACULTADDE CIENCIAS ECONOMICASFACULTADDE CIENCIAS ECONOMICAS PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADAPROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA
  • 2. VIGILANCIA Y CONTROLVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERALDEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDADSOCIALDE SEGURIDADSOCIAL
  • 3. SISTEMA DE SEGURIDADSOCIALSISTEMA DE SEGURIDADSOCIAL OBJETO: Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde a la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten (Art. 1)
  • 4. SISTEMA DE SEGURIDADSOCIALSISTEMA DE SEGURIDADSOCIAL OBJETIVO: Regular el Servicio Público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención. (Art. 152)
  • 5. PRINCIPIOS GENERALES (I)PRINCIPIOS GENERALES (I) • EFICIENCIA: Mejor uso de Recursos financieros, administrativos y técnicos disponibles. • UNIVERSALIDAD: No discriminación de las personas. • SOLIDARIDAD: Mutua Ayuda entre las personas. • INTEGRALIDAD: Total cobertura de las contingencias que afectan la salud.
  • 6. PRINCIPIOS GENERALES (II)PRINCIPIOS GENERALES (II) • UNIDAD: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones. • PARTICIPACION: Intervención de la Comunidad en la Organización, Control, Gestión y Fiscalización del Sistema. (Art. 2).
  • 7. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD • EQUIDAD: Igual calidad del servicio para todas las personas. • OBLIGATOREIDAD: La Afiliación es responsabilidad del Empleador y del Estado. • PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindará protección integral en Salud a la población. • LIBRE ESCOGENCIA: Los usuarios son libres para decidir sus IPS y EPS.
  • 8. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD • AUTONOMIA DE INSTITUCIONES: De acuerdo al tamaño, las IPS tendrán personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. • DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA • PARTICIPACION SOCIAL • PARTICIPACION CIUDADANA • CONCENTRACION • CALIDAD (Art. 153)
  • 9. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA Todo colombiano participará en el servicio público esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Uno los harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados
  • 10. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA • Afiliados al Sistema de Seguridad Social – Mediante Régimen Contributivo: Personas con capacidad de pago – Mediante Régimen Subsidiado: Sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Población más pobre y vulnerable del país en áreas urbana y rural. • Personas Vinculadas al Sistema Personas que por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de salud. (Art. 157)
  • 11. GARANTIAS DE LOS AFILIADOSGARANTIAS DE LOS AFILIADOS • Servicios del Plan Obligatorio de Salud. • Atención en todo el país. • Libre escogencia y traslado entre EPS e IPS. • Participación de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras. (Art. 159)
  • 12. AFILIADOS AL SISTEMA SOCIAL DE SALUD (Datos Estimados en Personas) ENTIDADES AFILIADOS 19 Entidades Promotoras de Salud (EPS) Privadas 3,571,852 11 Entidades Promotoras de Salud (EPS) Públicas 387,857 Seguro Social 8,197,510 Caprecom 221,854 Sistema Contributivo Cajanal 476,986 16 Administradoras de; Régimen Subsidiado (ARS) 3,652,946 27 Cajas de Compensación Familiar 1,583,359 159 Entidades Solidarias de Salud 2,792,696 Sistema Subsidiado TOTAL SISTEMA SOCIAL DE SALUD 20,885,060 COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUDENCOBERTURA DEL SISTEMA DE SALUDEN COLOMBIACOLOMBIA
  • 13. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA Plan Obligatorio de Salud Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad en general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías. (Art. 162)
  • 14. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA COBERTURA FAMILIAR • Cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado. • Hijos menores de 18 años que hagan parte del núcleo familiar y dependan económicamente de este. • Hijos mayores de 18 años que tengan incapacidad permanente. • Hijos menores de 25 años que sean estudiantes con dedicación exclusiva. (Art. 163)
  • 15. OTROS BENEFICIOS DELOTROS BENEFICIOS DEL SISTEMASISTEMA • Preexistencias • Atención Básica • Atención Materno Infantil • Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito • Atención Inicial de Urgencias • Planes Complementarios
  • 16. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA El Sistema está bajo la orientación, regulación, supervisión y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno en la lucha contra las enfermedades y el mantenimiento de la salud (Art. 170)
  • 17. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II) – Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representa a los pensionados. – El representante legal del Instituto de Seguros Sociales. – Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud diferente del ISS. – Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria. – Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.
  • 18. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I) • Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados. • Definir el Monto de la cotización de los Afiliados al Sistema. • Definir el valor de la Unidad de Pago por capitación UPC • Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios de salud. • Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud. • Definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de las entidades territoriales.
  • 19. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I) Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por: – El Ministro de Salud quien lo preside. – El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado. – El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado. – Sendos representantes de las Entidades departamentales y municipales de salud. – Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representa la pequeña y mediana empresa y otras formas asociativas.
  • 20. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II) • Definir el régimen de pagos compartidos. • Definir el régimen que deben aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades. • Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las EPS. • Recomendar el régimen y los criterios que debe adoptar el Gobierno Nacional para establecer procedimientos de cobro y pago y las tarifas de los servicios prestados. • Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.
  • 21. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (III) • Ejercer las Funciones de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía. • Presentar ante las Comisiones séptimas de Senado y Cámara un informe anual sobre evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud. • Adoptar su propio reglamento. • Las demás que le sean asignadas por ley o que sean necesarias para el adecuado funcionamiento del Consejo. (Art. 172)
  • 22. ORGANIZACION DEL SISTEMAORGANIZACION DEL SISTEMA ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados
  • 23. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (I) • Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema. • Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social. • Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. • Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.
  • 24. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (II) • Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia. • Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados. • Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
  • 25. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector solidario de la economía.
  • 26. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD • Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios. • Deben laborar con calidad y eficiencia. • Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. • Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos por el Ministerio de Salud. (Art. 185)
  • 27. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA REGIMEN CONTRIBUTIVO El régimen contributivo se financia exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa de cotización es del 12%. (8% para el empleador, 4% para el empleado, 12% para los independientes y pensionados). De la cual: – Un punto se va al sistema subsidiado – 0.5 puntos son para promoción y prevención – 10.5 puntos son para el propio sistema contributivo
  • 28. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA REGIMEN SUBSIDIADO El sistema subsidiado se financia con varias fuentes, a saber: – 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país. – 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la Nación). – 10% Está formado por el situado fiscal. (Departamentos) – 9%. Esfuerzos propios. (Municipios). – 3%. Cajas de Compensación Familiar.
  • 29. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA INFORMACION REQUERIDA Las EPS, cualquiera sea su naturaleza, deberán establecer sistemas de costos (discriminando la cuantía subsidiada), facturación y publicidad. (Art. 225)
  • 30. INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL RECAUDO La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación del régimen general de pensiones. La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a las entidades rectoras del régimen general de pensiones la información que permita determinar la evasión y elusión de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Art. 226) VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  • 31. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA CONTROL Y EVALUACION DE LA CALIDAD DEL SERVICIO EN SALUD Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios.
  • 32. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA REVISORIA FISCAL Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza, deberán tener un Revisor Fiscal designado por la Asamblea General de Accionistas, o por el órgano competente. Este será posesionado por el Superintendente Nacional de Salud. (Art. 228)
  • 33. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA CONTROL FISCAL El Control Fiscal de las entidades de que habla la Ley, se hará por las respectivas Contralorías para las que tenga carácter oficial y, por los controles estatutarios para las que tenga un carácter privado. (Art. 229)
  • 34. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA REGIMEN SANCIONATORIO La Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podrá imponer, en caso de violación, multas hasta de 1.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor del Fondo de Solidaridad y Garantía.
  • 35. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA CAUSAS DE REVOCACION DEL CERTIFICADO DE AUTORIZACION – Petición de la Entidad Promotora de Salud. – Incumplimiento de requisitos establecidos. – Cuando no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses. – Cuando ejecute prácticas de selección adversa. – Cuando se compruebe que no se presta efectivamente los servicios del Plan Obligatorio de Salud. (Art. 230)
  • 36. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA VEEDURIAS COMUNITARIAS Surgen para garantizar cobertura, eficiencia y calidad de servicios, la prestación de servicios mediante el régimen de subsidios en Salud son objeto de control por parte de las veedurías comunitarias, elegidas popularmente. (Art. 231)
  • 37. INSTITUTO DE MEDICAMENTOS YINSTITUTO DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOSALIMENTOS • Creación del INVIMA, como establecimiento público del orden nacional, adscrito al Ministerio de Salud, con personería jurídica, patrimonio independiente y autonomía administrativa. • FUNCION: Vigilancia Sanitaria y Control de Calidad (Art. 245).
  • 38. PROGRAMAS EN EL AREA DE SALUDPROGRAMAS EN EL AREA DE SALUD PORINSTITUCIONES DE EDUCACIONPORINSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIORSUPERIOR Las Instituciones de Educación Superior deberán contar con un Centro de Salud propio o formalizar convenios docente-asistenciales (presentados al Ministerio de Salud) (Art. 247)
  • 39. SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE CALIDADCALIDAD Es el Conjunto de acciones y procesos regulados con que cuenta el Estado para la evaluación, seguimiento y control para obtener la calidad de la atención en salud.
  • 40. COMPONENTES GENERALES DELCOMPONENTES GENERALES DEL SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE CALIDADEN SALUDCALIDADEN SALUD • Subsistema de Información • Tecnología Biomédica • Control de Gestión • Idoneidad del Recurso Humano • Calidad de Otros Insumos • Licenciamiento • Acreditación • Participación del Usuario
  • 41. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS PARA EL SISTEMA EN LAS EPSPARA EL SISTEMA EN LAS EPS • Subsistema de Información. • Coordinación del Sistema • Auditoría Médica • Control de Gestión • Red de Servicios • Evaluación de Satisfacción de Usuarios • Incentivos para un mejor servicio.
  • 42. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS MINIMOS PARA EL SISTEMA ENMINIMOS PARA EL SISTEMA EN LAS IPSLAS IPS • Subsistema de Información • Coordinación del Sistema • Auditoría Médica • Comités Técnico-Científicos • Mantenimiento Hospitalario • Control de Gestión • Satisfacción de Usuarios • Control de Insumos • Plan de Desarrollo Institucional
  • 43. AUDITORIA MEDICAAUDITORIA MEDICA • AUDITORIA MEDICA Evaluación sistemática de la Atención en Salud principalmente en su proceso y resultado. • PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA – Objetividad – Documentación – Planeación – Publicidad – Continuidad – Autonomía de la prestación de Servicios de Salud
  • 44. MODALIDADES DE LA AUDITORIAMODALIDADES DE LA AUDITORIA MEDICAMEDICA • Funcionario Auditor – Auditor Principal • Consejo Médico Auditor – Auditoría Médica • Comités Ad-Hoc de auditoría – Comités Temporales • Auditoría Médica Externa
  • 45. DICTAMEN DE AUDITORIADICTAMEN DE AUDITORIA MEDICAMEDICA • Destinatario • Descripción del Problema • Metodología Adoptada • Análisis de la Información • Concepto • Recomendaciones • Lugar y Fecha de emisión • Firma del Auditor (es)
  • 46. GUIAS DE ATENCION INTEGRALGUIAS DE ATENCION INTEGRAL Todas las IPS deben contar con Guías de Atención Integral, al menos para cada una de las cinco primeras causas de morbilidad y de mortalidad de la Institución.
  • 47. VISITAS DE INSPECCION EVISITAS DE INSPECCION E INSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOSINSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOS INVESTIGATIVOSINVESTIGATIVOS Las Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales, deben ejercer inspección y vigilancia de la aplicación de las disposiciones.
  • 48. COMITÉ TECNICO-CIENTIFICOCOMITÉ TECNICO-CIENTIFICO • Función Análisis y expedición de un dictamen de auditoría médica, en los casos que exista inconformidad por parte del usuario. • Este comité es convocado por la dirección Seccional de Salud.