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Andradis Peña Miguel Ángel Huertas
LIBRO III: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 100 de 1993 Articulo 152: Objetivo La presente Ley establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación. Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención.
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[object Object],4 . Empleadores y trabajadores  5. Beneficiarios del SGSS 6. Comités de participación ciudadana en salud Articulo 155: Los integrantes del SGSSS son:
Articulo 156: Características básicas del SGSSS : ,[object Object],[object Object]
Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas  que tengan contrato con el Estado. A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162. Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS: Persona vinculadas al sistema
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:
¿Cuáles son los deberes del empleador?  Los empleadores que al no tener afiliado a sus trabajadores deben asumir los gastos que se generen en caso de enfermedad, accidente o muerte, además de las sanciones que pueda imponerle la Superintendencia Nacional de Salud por incumplimiento de sus deberes.  Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Artículos 162-169: EL régimen de beneficios: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Artículos 162-169: EL régimen de beneficios:
Artículos 170-176: De la dirección del sistema: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
1. El Ministro de Salud, quien lo presidirá. 2. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado. 3. El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado. 4. Sendos representantes de las entidades departamentales y municipales de salud. 5. Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representará la pequeña y mediana empresa y otras formas asociativas. 6. Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representará a los pensionados. 7. El representante legal del Instituto de Seguros Sociales. 8. Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud, diferentes del Instituto de Seguros Sociales. 9. Un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 10. Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria. 11. Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural. Artículos 170-176: De la dirección del sistema:
Artículos 177-184: Entidades promotoras de salud: Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados.
Artículos 185-193: De las instituciones prestadoras de servicio de salud: Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente Ley. Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. Además, propenderán a la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios y evitando el abuso de posición dominante en el sistema. Para que una entidad pueda constituirse como Institución Prestadora de Servicios de Salud deberá cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud.
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Artículos 185-193: De las instituciones prestadoras de servicio de salud:
CAPÍTULO IV.  DE LOS USUARIOS
ARTÍCULO 198,199. INFORMACIÓN A LOS USUARIOS Las Instituciones Prestadoras de Salud deberán garantizar un adecuado sistema de información de sus servicios y atención a los usuarios, mediante la implementación de una línea telefónica abierta con atención permanente 24 horas.  El Ministerio de Salud definirá normas de calidad y satisfacción del usuario, pudiendo establecer medidas como tiempos máximos de espera por servicios y métodos de registro en listas de espera, de acuerdo con las patologías y necesidades de atención del paciente.
ARTÍCULO 200. PROMOCIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS.  Para aquellas poblaciones no afiliadas al régimen contributivo, el gobierno promoverá la organización de las comunidades como demandantes de servicios de salud, sobre la base de las organizaciones comunitarias de que trata el artículo  22 de la Ley 11 de 1986 , y el  Decreto 1416 de 1990 , los cabildos indígenas y, en general, cualquier otra forma de organización comunitaria .
[object Object],[object Object],ARTÍCULO 22 DE LA LEY 11 DE 1986 Decreto 1416 de 1990 ORNATOS :  Conjunto de obras públicas realizadas por el municipio para embellecer las ciudades o pueblos COPACO:  comité de participación comunitario Por medio del Decreto 1416/90 se creó una estructura piramidal de la participación comunitaria teniendo como eje los organismos de prestación de servicios. Con este decreto los individuos podrían hacer uso de la participación comunitaria a través de sus representantes en las juntas directivas de los hospitales, COPACOS, y consejos comunitarios. Los COPACOS debían funcionar en todos los organismos o entidades de prestación de servicios de salud de primero y segundo nivel, y debían contar con representación de las organizaciones comunitarias y cívicas. Los miembros de la comunidad que participarían en las JUNTAS DIRECTIVAS de los hospitales serían elegidos de entre aquellos que hacían parte de los COPACOS de cada institución.
[object Object],TÍTULO III.  DE LA ADMINISTRACIÓN Y FINANCIACIÓN DEL SISTEMA
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ARTICULO 211, 212, 213, 214 Créase el Régimen  Subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Este régimen de subsidios será complementario del sistema de salud definido por la  Ley 10 de 1990.  Será beneficiaria  del Régimen Subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la presente Ley.  El Gobierno Nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, definirá los criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable de la Unidad de Pago por Capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda.  El Régimen Subsidiado se financiará con  El 15 % de los recursos adicionales que a partir de 1997 reciban los municipios, distritos y departamentos como participaciones y transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producción de las empresas de la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana, Entre otros.
[object Object],Acuerdo 244 del 2003 del CNSSS  1. Que se hace necesario integrar en un solo cuerpo normativo las disposiciones que regulan la forma y operación del Régimen Subsidiado a fin de facilitar y garantizar su eficiente implementación y desarrollo en todo el territorio nacional, armonizándolas en el marco de las competencias y en el modelo de asignación de recursos a las entidades territoriales previsto en la Ley  715  de 2001. 2. Que debido a la complejidad en la operación del Régimen Subsidiado se hace necesario su rediseño con miras a establecer mecanismos que permitan corregir y evitar las inconsistencias en el proceso de identificación y afiliación, mantener condiciones de viabilidad y de estabilidad de la operación, disminuir gastos administrativos, lograr una distribución adecuada de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo y garantizar el equilibrio financiero del SGSSS, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de la población relevante, los riesgos cubiertos y los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad y hotelería, de acuerdo con la tecnología disponible en el país, con el propósito de garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud de la población beneficiaria. 3. Que debido a la situación de orden público de algunas zonas del país, insuficiente oferta de servicios, monopolio o ausencia de administradores y diversidad cultural de los grupos étnicos, se hace necesario establecer condiciones especiales para la forma y operación del Régimen Subsidiado. 4. Que el número de afiliados con el que operan las Administradoras del Régimen Subsidiado, las condiciones de alta dispersión geográfica, las desbalanceadas relaciones de oferta y demanda entr e aseguradores, afiliados y prestadores en algunas regiones apartadas del país, conllevan a plantear un esquema de operación regional para garantizar una mayor estabilidad financiera y capacidad resolutiva de las Administradoras del Régimen Subsidiado. 5. Que se requiere fortalecer la función de las Administradoras del Régimen Subsidiado, con el fin de facilitar la continuidad de la afiliación, hacer más eficientes los procesos administrativos y garantizar la prestación de los servicios de salud con calidad a los usuarios, dentro de los lineamientos del POS-S.
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Sistema General De Seguridad Social En Salud

  • 1. Andradis Peña Miguel Ángel Huertas
  • 2. LIBRO III: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 100 de 1993 Articulo 152: Objetivo La presente Ley establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación. Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8. Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162. Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS: Persona vinculadas al sistema
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14. 1. El Ministro de Salud, quien lo presidirá. 2. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado. 3. El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado. 4. Sendos representantes de las entidades departamentales y municipales de salud. 5. Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representará la pequeña y mediana empresa y otras formas asociativas. 6. Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representará a los pensionados. 7. El representante legal del Instituto de Seguros Sociales. 8. Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud, diferentes del Instituto de Seguros Sociales. 9. Un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 10. Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria. 11. Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural. Artículos 170-176: De la dirección del sistema:
  • 15. Artículos 177-184: Entidades promotoras de salud: Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados.
  • 16. Artículos 185-193: De las instituciones prestadoras de servicio de salud: Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente Ley. Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. Además, propenderán a la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios y evitando el abuso de posición dominante en el sistema. Para que una entidad pueda constituirse como Institución Prestadora de Servicios de Salud deberá cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud.
  • 17.
  • 18. CAPÍTULO IV. DE LOS USUARIOS
  • 19. ARTÍCULO 198,199. INFORMACIÓN A LOS USUARIOS Las Instituciones Prestadoras de Salud deberán garantizar un adecuado sistema de información de sus servicios y atención a los usuarios, mediante la implementación de una línea telefónica abierta con atención permanente 24 horas. El Ministerio de Salud definirá normas de calidad y satisfacción del usuario, pudiendo establecer medidas como tiempos máximos de espera por servicios y métodos de registro en listas de espera, de acuerdo con las patologías y necesidades de atención del paciente.
  • 20. ARTÍCULO 200. PROMOCIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS. Para aquellas poblaciones no afiliadas al régimen contributivo, el gobierno promoverá la organización de las comunidades como demandantes de servicios de salud, sobre la base de las organizaciones comunitarias de que trata el artículo 22 de la Ley 11 de 1986 , y el Decreto 1416 de 1990 , los cabildos indígenas y, en general, cualquier otra forma de organización comunitaria .
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27. ARTICULO 211, 212, 213, 214 Créase el Régimen Subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Este régimen de subsidios será complementario del sistema de salud definido por la Ley 10 de 1990. Será beneficiaria del Régimen Subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la presente Ley. El Gobierno Nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, definirá los criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable de la Unidad de Pago por Capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda. El Régimen Subsidiado se financiará con El 15 % de los recursos adicionales que a partir de 1997 reciban los municipios, distritos y departamentos como participaciones y transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producción de las empresas de la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana, Entre otros.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.