Este documento discute tres problemas principales con los sistemas de salud públicos en Madrid, España: 1) La crisis financiera y los recortes al presupuesto del sistema de salud, 2) Las contra-reformas en respuesta a la crisis que han erosionado el servicio, y 3) Las peculiaridades de la gestión sanitaria en Madrid que han creado un modelo sin una clara estrategia.

1. Situación sistemas públicos
sanitarios
pongamos que hablo de Madrid
José R. Repullo
jrepullo@gmail.com

2. Primer
problema: la
crisis y la
asfixia
financiera del
SNS

3. En comparación, gastamos poco en total, y
proporcionalmente mucho en privada

4. LO PRIMERO DE TODO
(por ir simplificando)
Descartar por ineficiente e inequitativo
los modelos de privatización del
aseguramiento y financiación

5. Health at a Glance 2011 OECD http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/49105858.pdf
Parece carísimo el aseguramiento
voluntario (EEUU)… y descontrolado
1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932523215

6. Health at a Glance 2011 OECD
http://www.oecd.org/els/healthpolicie
sanddata/49105858.pdf
Y no parece tener un impacto en
salud y longevidad acorde al gasto

7. HAY RECORTES INSENSATOS

8. Del 6,5% al 5,1% del PIB
• http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf
• Objetivo 2015: Gasto en Sanidad 5,1% PIB

9. TINA METHOD: There Is No Alternative… Margaret
Thatcher
¿ES VERDAD QUE NO HAY OTRA ALTERNATIVA QUE
ACEPTAR LOS RECORTES EN SANIDAD Y SERVICIOS DE
BIENESTAR?

10. Segundo
problema: la
respuesta en
clave contra-
reforma del
SNS

11. http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/
04/24/pdfs/BOE-
A-2012-5403.pdf
http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/0
5/15/pdfs/BOE-A-
2012-6364.pdf
http://www.boe.es/boe/
dias/2012/05/26/pdfs/B
OE-A-2012-6929.pdf

12. http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resource
s/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf
GASTO SANITARIO TOTAL
Reducción
del Cobertura
copago económica
Extensión
a Amplía
población presta-
sin ciones
cobertura
Gasto Sanitario Público
Cobertura de
prestaciones y
servicios
Cobertura Poblacional

13. Tercer
problema: las
peculiaridades
del gobierno
sanitario de
Madrid

14. TOTAL PRESUPUESTO 2007 2008 2009 2010 2011 2012 (*) 08/07 09/08 10/09 11/10 12/11
Andalucía 1.145,59 1.231,34 1.249,25 1.238,72 1.174,58 1.177,69 7,49 1,45 -0,84 -5,18 0,26
Aragón 1.334,81 1.390,73 1.474,49 1.495,80 1.450,49 1.455,17 4,19 6,02 1,45 -3,03 0,32
Asturias (Principado de) 1.284,13 1.305,88 1.480,35 1.557,40 1.478,54 1.484,82 1,69 13,36 5,21 -5,06 0,42
Balears (Illes) 1.090,66 1.152,61 1.184,66 1.097,39 1.089,41 1.125,85 5,68 2,78 -7,37 -0,73 3,34
Canarias 1.298,79 1.406,64 1.449,13 1.404,26 1.243,86 1.282,59 8,30 3,02 -3,10 -11,42 3,11
Cantabria 1.307,97 1.345,22 1.396,21 1.391,71 1.275,90 1.316,40 2,85 3,79 -0,32 -8,32 3,17
Castilla y León 1.284,94 1.387,55 1.414,90 1.462,32 1.438,65 1.430,91 7,99 1,97 3,35 -1,62 -0,54
Castilla-La Mancha 1.272,83 1.345,98 1.429,97 1.449,56 1.386,81 1.281,43 5,75 6,24 1,37 -4,33 -7,60
Cataluña 1.232,06 1.271,86 1.289,46 1.346,11 1.247,75 1.183,69 3,23 1,38 4,39 -7,31 -5,13
Comunidad Valenciana 1.080,72 1.123,33 1.150,57 1.158,86 1.116,53 1.110,29 3,94 2,42 0,72 -3,65 -0,56
Extremadura 1.425,86 1.548,83 1.655,22 1.595,64 1.503,01 1.692,50 8,62 6,87 -3,60 -5,81 12,61
Galicia 1.284,64 1.372,52 1.414,42 1.397,89 1.330,68 1.332,00 6,84 3,05 -1,17 -4,81 0,10
Madrid (Comunidad de) 1.135,54 1.174,03 1.178,75 1.157,36 1.159,78 1.164,86 3,39 0,40 -1,81 0,21 0,44
Murcia (Región de ) 1.186,85 1.305,72 1.348,29 1.427,76 1.447,01 1.281,48 10,02 3,26 5,89 1,35 -11,44
Navarra (Comunidad Foral de) 1.362,64 1.438,36 1.468,83 1.582,36 1.545,02 1.449,97 5,56 2,12 7,73 -2,36 -6,15
País Vasco 1.392,86 1.543,52 1.662,29 1.696,64 1.632,23 1.618,58 10,82 7,69 2,07 -3,80 -0,84
Rioja (La) 1.576,58 1.444,89 1.463,77 1.329,36 1.398,50 1.189,95 -8,35 1,31 -9,18 5,20 -14,91
TOTAL CCAA 1.215,43 1.283,34 1.320,28 1.329,47 1.272,85 1.256,98 5,59 2,88 0,70 -4,26 -1,25
Desviación estandar 127,06 123,62 148,57 166,43 159,22 170,92
Promedio 1.276,32 1.340,53 1.394,74 1.399,36 1.348,16 1.328,13
Coeficiente de variación 0,100 0,092 0,107 0,119 0,118 0,129
(*) Año 2012: Poblacion protegida provisional, en base al avance del Padrón 2012 publicado por el INE el 19 de abril de 2012.
PRESUPUESTO INICIAL CCAA POR PERSONA
PROTEGIDA

16. Los problemas de la Sanidad de Madrid (1)
• Varias oleadas de malas decisiones han acabado por erosionar uno
de los mejores servicios regionales de salud de España
– Preparación pre-transferencial retórica y poco ambiciosa en la integración de
recursos: Ley de Ordenación Sanitaria de 2001 (ECHANIZ)
– Negociación pre-transferencial de dudosa eficacia para Madrid (per cápita de
2002 muy ajustado)
– Gigantismo burocrático de la organización de Consejería y el SERMAS;
– 2003 Esperanza Aguirre gana al segundo intento: prometiendo siete nuevos
hospitales: uso de las concesiones de obra al sector privado; modelo bicefálico
con empresa pública (¿redistribución de efectivos de hospitales
administrados?) y UTEs, y algunas bajas temerarias. LAMELA
– Ensañamiento ideológico con el Hospital Severo Ochoa (sedaciones) 2005

17. Los problemas de la Sanidad de Madrid (2)
– 2007 nueva legislatura autonómica de Esperanza Aguirre : 4 nuevos hospitales;
GUEMES; rescate y ampliación de zona a FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ – CAPIO
– 2008 Desaparece la Salud Pública del organigrama de la Consejería, y se fragmenta en
múltiples unidades.
– El área única (Ley 6/2009 de libre elección) viene a ocultar demagógicamente la falta de
planificación (desajuste población-oferta) y fomenta la desvertebración primaria /
especializada
– 2010 ante la crisis económica brutal GUEMES escapa y LASQUETTI llega
disciplinadamente
– Elecciones 2011 manteniendo el tipo, con pocas promesas, pero sin anticipar recortes;
mucha participación de los profesionales en planes estratégicos (activado el modo
consenso)
– 2012: Crisis y tempestad de movimientos: el Plan de Garantías de Sostenibilidad de
Ignacio González. La conversión tardía al modelo valenciano ALZIRA 1.0; a por la
primaria; el copago catalán
– Ahora sorprendidos por la movilización de la MAREA BLANCA

18. Las nuevas
formas de
gestión y el
no-modelo de
Madrid

19. Madrid, parque temático de formas de
gestión
• Gestión directa
– Administrativa
• Grandes y medios hospitales
• Gerencias de Atención Primaria (hasta su extinción 2009)
– Agencial (con personalidad jurídica propia)
• Fundación clásica (Alcorcón)
• Empresa Pública (Fuenlabrada)
• Empresas Públicas de los hospitales bicéfalos
• Gestión Indirecta
– UTES para la concesión de obra y servicios no clínicos (modelos bicéfalos)
– Colaboración Público Privado tipo ALZIRA 1.0 (sin primaria)
• Y se anuncian
– Sociedades cooperativas profesionales en atención primaria
– Gestión por empresa interpuesta de los servicios generales (no clínicos) de los
grandes hospitales

20. Tres posibles tipologías de meta-
estrategias
• Valenciana
– Preferencia ideológica
conspicua por la provisión
privada
• Madrileña
– Primero: compulsión política
para obtener ventaja
electoral sin incurrir en
costes inmediatos
– Luego, lo mismo que
Valencia

21. Problemas de evaluación de nuevas formas de gestión
basadas en la externalización-privatización
• Falta de transparencia • Marketing político:
• Ajustes de costes – El mejor invento de los políticos: EL
EXPERIMENTO A PRUEBA DE
• Ajustes de casuística FALLOS
– Comorbilidad clínica • Engaños con las cifras
– Comorbilidad social
– 600 vs 411???
• Ajustes de historia del centro – ¿Por qué nunca se enseñan los
hospitalario informes y cálculos?
• Descreme vía derivación – Queremos algo más que el power
– Funcionamiento imperfecto de la point: el word para ver los
facturación cruzada argumentos y el excel para estudiar
las cifras
• Externalidad positiva de los
grandes centros que recogen • Profecía autocumplida:
todo – Los centros administrados
funcionan peor …
– Porque ya me ocupo yo de que así
sea para demostrar que los
privados funcionan mejor

22. The Impact of PFI on Scotland’s NHS: a briefing. Mark Hellowell, Allyson
Pollock. 6th December 2006
La figura muestra (en rojo) el desembolso que hará el Sistema Nacional
de Salud escocés al consorcio privado a lo largo de los años de duración
del contrato (un 60% por la obra y un 40% por los prestación de servicios
residenciales), comparado con el gasto de capital que adelanta el PFI en
los primeros años (en verde).
http://www.keepournhspublic.com/pdf/PFIintheScottishNHS.pdf

23. Alan Maynard
Profesor de Política Sanitaria de la Universidad de York y Director
del “York NHS Foundation Trust” afirmaba a un periódico
británico:
• “Si pretendes sacar dinero para un nuevo
hospital, los mejores tipos de interés los encuentras a
través del endeudamiento público. ¿Porqué recurrir
al capital privado si es siempre más caro?... “la única
justificación para usar financiación privada sería que
se asociara a mejor gestión, pero, simplemente no
hay evidencia de ello. No hay datos. No han existido
estudios.”
http://www.telegraph.co.uk/health/7407484/The-pros-and-
cons-of-PFI-hospitals.html

24. McKee, Nigel y Atun; Boletín de la OMS de
noviembre de 2006:
• “Los nuevos servicios han sido en general más
costosos que si se hubiera empleado los métodos
tradicionales... En comparación con el sistema
habitual, los nuevos servicios suelen construirse
respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se
logra a expensas de la calidad... estos proyectos son
prohibitivamente complejos... parece que la
colaboración público privada complica aún más la ya
de por sí difícil tarea de construir y dirigir un
hospital.”
• http://www.who.int/bulletin/volumes/84/11/06-
030015ab/es/index.html

25. En Portugal las PFI se han considerado parte del
endeudamiento real… ¡porque lo es!

26. "Los informes decían que no era viable mantener lo que
gastábamos en Sanidad, pero todos los gobiernos
decidieron que si hacían caso a esos informes no podrían
ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajón"
el modelo Alzira -es decir la gestión completa
http://www.levante-
de la sanidad por parte de empresas privadas-
emv.com/comarcas/2012/07/05/ro es el camino a seguir y que si no lo ha
sado-gastamos-perder-
elecciones/918230.html implantado en toda la C. Valenciana es por los
45.000 profesionales de la sanidad "que tienen
un vínculo con la Administración por oposición
y eso generaría un problema político

27. ¿Concesiones buenas o malas?
• las bombas de racimos son esencialmente malas
• la plastilina es esencialmente buena
• los cuchillos afilados depende: no son esencialmente buenos ni
malos y dependerá del contexto
+ pero en las mesitas de las guarderías yo no pondría cuchillos
afilados para que jugaran los pequeñines (ni siquiera para cortar la
plastilina)
= las nuevas formas de gestión concesional puede que no sean
buenas ni malas, pero en manos de nuestros políticos (y con su
estructura de incentivos y reglas) son cuchillos de cocina, por no
decir que bombas de racimo.

28. El País, lunes 31 de octubre de 2011

29. INFORME HIT ESPAÑA OBSERVATORIO OMS
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/128830/e94549.pdf
The main source of controversy is whether there are enough efficiency gains to offset the costs, which
must include the companies’ profit (or compensate them for income lost), the transaction and
monitoring costs derived from follow-up, and quality and equity concerns.
The Valencia Health Service (SVS) pioneered and advocated this model as a way to obtain needed
health care structure (a new hospital) without compromising the regional budget (the classic
private finance initiative (PFI) argument). Critics have argued that costs have in fact escalated
(though spread out over time, putting a 20-year mortgage on Valencia health budgets) with no
demonstrable outcome benefit for the population served.
Nevertheless, the model has been extended within Valencia, with four other administrative concessions
already running in Torrevieja (2006) and Denia, Manises and Eix-Crevillente (2009). Overall, about
16% of Valencia’s population is served under this model.
Madrid has also adopted the formula for one of the eight new hospitals6 (Valdemoro) and the four
additional planned hospitals, all included in its General health infrastructures plan 2007–2011. The
“administrative concession” has actually become the “flagship” of health policy for conservative
regional governments.
Unfortunately, the debate about the pros and cons of the
formula has suffered from too much partisan struggle and
propaganda, and too little data and rigorous comparative
assessment.

30. http://www.asociacionfacultativos.com/images/comunicados/informeafem.pdf

31. Son igual de eficientes la provisión
pública y la privada?

32. VALOR OBTENIDO
EFICIENCIA =
COSTE CAUSADO
Hay estudios que
demuestran que … el
hospital privado nos
cuesta 440 € al año, y el Ganancia de Salud en el
individuo, Satisfacción, Equidad, Se
público 600 € … guridad, Protección de
¿porqué pagar más si rentas, Ganancia de Salud en la
Comunidad, Mejora del Capital
podemos pagar menos? Salud…
MOSTRAR LOS ESTUDIOS
POR FAVOR!!!

33. Gestión privada de la sanidad pública: ¿más barata y mejor? La falta de transparencia impide comparar las diferentes
formas de gestión Los estudios de otros países no sustentan la premisa de que la empresarial es más eficiente
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html

34. ¿Es la provisión privada más eficiente?
• Más barato no es más eficiente
• A Igualdad de efectividad menor coste
• Y además elementos de contexto
– Producción compleja y acoplada
– Funciones de docencia e investigación
– Características del paciente que permite discriminar costes
no recogidos en el case mix
– Aspectos estratégicos y de medio plazo (“captura por el
proveedor” y demanda inducida por la oferta)

35. Comparado con el hospital privado puro
• Son dos modelos muy diferentes
– Estructura ligera (lancha rápida)
– Actividad: orientada a
• Procedimientos
• Procesos
• Modalidades de pacientes
– Producción acoplada
– Factores de producción comunes
• La mañana y la tarde

36. HOSPITALES GENERALES número camas/
EESCRI 2009 hospitales camas hospital
HOSPITALES DEL SNS 191 79.378 416
OTROS HOSPITALES PÚBLICOS 11 1.179 107
OTROS PÚBLICOS 34 6.588 194
HOSPITALES PRIVADOS SIN FIN DE LUCRO 38 6.460 170
HOSPITAL PRIVADO CON FIN DE
LUCRO 179 17.181 96

37. HOSPITALES GENERALES MIR +
otros Auxiliares *
EESCRI 2009 Médicos * residentes Enfermeras * de clínica
Sistema Nacional de Salud total 60537 17831 108514 75920
Sistema Nacional de Salud x 100
camas 76 22 137 96
Otros hospitales publicos total 935 71 1403 1120
Otros hospitales publicos x 100 camas 79 6 119 95
Otros publicos total 5882 1424 8538 5475
Otros publicos x 100 camas 89 22 130 83
Privados sin fin de lucro total 4296 922 5915 4461
Privados sin fin de lucro x 100
camas 67 14 92 69
Privados con fin de lucro total 11330 494 12181 10609
Privados con fin de lucro x 100
camas 66 3 71 62

38. Públicos- Privados
SNS
Datos 2008 EESCRI
POR MILLÓN DE HABITANTES
Máquinas de hemodiálisis 60,32 15,55
Equipos de Angiografía Digital 2,98 1,23
Salas de Hemodinámica 3,14 1,78
Equipos de Litotricia Renal 0,81 0,59
Equipos de Resonancia Nuclear Magnética 3,73 4,65
Equipos de TAC 9,61 4,65
POR CIEN MIL HABITANTES
Plazas de hospital de día 18,54 5,52
Quirófanos en funcionamiento 5,93 2,79
POR MIL HABITANTES
Camas en funcionamiento 2,31 0,91

39. HOSPITALES GENERALES Estancias / Estancia
EESCRI 2009 año Altas / año Media
HOSPITALES DEL SNS 23.138.670 3.194.535 7
OTROS HOSPITALES PÚBLICOS 262.362 31.614 8
OTROS PÚBLICOS 2.013.497 290.879 7
HOSPITALES PRIVADOS SIN FIN DE LUCRO 1.779.534 331.355 5
HOSPITAL PRIVADO CON FIN
DE LUCRO 4.189.042 1.010.275 4

40. indicadores por grupo de hospital
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
Est.Media
%Mortalidad
4,0
3,0
2,0
1,0
-
2007 GI 2007 GII 2007 GIII 2007 GIV 2007 GV
• Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1
• Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo
de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1
• Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden
casos con cierta complejidad (1,3 de promedio)
• Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas).
Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio)
• Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los
grandes complejos

41. Comparando los nuevos hospitales de gestión
agencial
• Distintos prototipos de hospital
– 211 camas en nuevos hospitales bajo formas innovadoras
de gestión (420 en modelos de gestión directa pública):
“lanchas rápidas frente a transatlánticos”.
• Distintas expectativas y misiones
– Accesibilidad a la población local (nuevos)
– Alta y media especialización (antiguos), junto con docencia
e investigación
• Distintas “edades” y dotaciones de plantillas
– H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas
– H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con sedimentos de
distintos períodos glaciares

42. Las propuestas
que se
trabajaron
para el Libro
Blanco de la
Sanidad de
Madrid

43. www.librosanidadmadrid.es/

44. http://librosanidadmadrid.es/wp-content/uploads/W%20capitulo%204.pdf

45. LA SANIDAD QUE QUEREMOS PARA MADRID
EN EL LIBRO BLANCO
Una Sanidad Pública
• PERSONALIZADA,
• CONFIABLE
• y HONESTA

46. 1- PERSONALIZADA
Apostamos por las PERSONAS, no por los LADRILLOS.
Porque lo central son las personas:
ciudadanos, pacientes y personal sanitario.
• CIUDADANOS: queremos que asuman un
protagonismo en los órganos colegiados de Buen
Gobierno de las Áreas de Salud y los Hospitales.
• PACIENTES: son el centro del Sistema, y se merecen
un trato personalizado, respetuoso y cordial;
• PERSONAL SANITARIO: más que hablar de recursos
humanos, debemos hablar de PERSONAS;

47. 2- CONFIABLE
La organización sanitaria debe generar confianza en la
población y en los profesionales; hay que construir
organización, no disgregarla; y para ello planteamos
políticas de potenciación de Áreas de Salud, Atención
Primaria, y Red Hospitalaria de servicio público.
• AREAS DE SALUD BIEN GOBERNADAS;
– y serán éstas las que guíen las prioridades hacia su
población, con la participación comunitaria en sus órganos
colegiados de gobierno;
– los gestores profesionales y el marco plurianual de
acuerdos de gestión con el SERMAS, propiciarán ese BUEN
GOBIERNO que defendemos para la sanidad de Madrid.

48. • ATENCIÓN PRIMARIA CON FUERZA Y AUTONOMÍA; porque
el SERMAS que queremos, exige que sea la Atención Primaria
la que tenga la competencia, los recursos, y la iniciativa
necesaria como para articular la fragmentación clínica que
domina en la medicina moderna.
• UNA RED HOSPITALARIA MULTINIVEL; queremos un hospital
abierto; hacia su población, hacia su atención primaria…; y
también hacia otros hospitales;
– queremos redes hospitalarias sub-regionales para que los centros
se apoyen mutuamente;
– potenciar los centros de media y larga estancia;
– también queremos avanzar en el modelo de creación de unidades
de gestión clínica;
– y en la coordinación de la alta especialización de Madrid. La
gestión multi-nivel con confianza en gestores profesionales y en
gestores clínicos, es la alternativa más sólida y recomendada por
la evidencia para la organización de la red hospitalaria de Madrid.

49. 3- HONESTA
Demasiadas amistades
peligrosas, consultoras, publicidad, nombramientos a
dedo, externalización y privatización, llevan a que
muchos pensemos que las políticas sanitarias de
Madrid se han ido apartando del interés general.
La crisis económica ha traído aparejada también una crisis
ética, a nivel internacional y nacional. Construir
sociedades decentes es precondición de desarrollo
económico y social; hacer una sanidad honesta, es
también el reto que a todos nos debe convocar para
este próximo período.
Para ello proponemos la trasparencia, la igualación de
oportunidades de salud, y la creación de un capital de
confianza con todos los agentes del sector.

50. Propuestas al
límite del
colapso
financiero de
la sanidad

51. La sostenibilidad externa se establece por la La sostenibilidad interna depende de
Sociedad a través de los procesos políticos, y nosotros; tiene dos componentes “hacer
determina QUÉ SANIDAD DESEA TENER, Y
correctamente las cosas” y “hacer las
CUÁNTO QUIERE PAGAR para ello.
cosas correctas”

52. Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es más difícil …

53. Varios frentes de debate
• No olvidar la sostenibilidad externa
– Siempre hay más de una forma de hacer las cosas
– No olvidar que el objetivo esencial de las CCAA es la
gestión de los servicios personales de bienestar social
• Revisar componentes antisociales en un discurso
formalmente anti-autonómico
• Las alternativas a los recortes inespecíficos
implican
– Cambios estructurales en clave de Nueva Gestión del
Servicio Público
– Revitalizar el contrato social con los profesionales

54. Nueva Gestión del Servicio Público
• http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENT
O_DEBATE_SNS_AES.pdf

55. Prudencia ante los cantos de sirena de la
privatización por argumentos de eficiencia (lo
aparentemente barato que acaba saliendo caro)
http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf

56. Consensos con los profesionales: las propuestas
de la Organización Médica Colegial
10 diciembre 2012
https://www.cgcom.es/sites/default/files/profesion_m
edica_reforma_sanitaria_0.pdf