BIRMM en México: Antecedentes & Normatividad Mtro. Manuel Yáñez, DGIS/CEMECE, SSM II Taller Regional de Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas - 7 al 9 de noviembre del 2018, Ciudad de México OBJETIVOS 1. Sensibilizar sobre la necesidad de la implementación y ejecución continua, en todos los países de la Región, de una metodología para mejorar el registro de muertes maternas. 2. Ahondar en el conocimiento de la “Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas (BIRMM)”, desarrollada e implementada con resultados exitosos desde 2002 en México. 3. Proporcionar las herramientas mínimas necesarias que apoyen e incentiven la réplica/adaptación de la BIRMM al interior de los países participantes del Taller. 4. Fomentar la discusión e intercambio de experiencias relacionadas con la producción de información sobre mortalidad materna. Más Información: www.bit.ly/2JAfpU6 | www.paho.org/relacsis Sistemas de Información para la Salud / Information Systems for Health. (ISH4) Comunidad académica y de práctica dedicada al Fortalecimiento de los Sistemas de Información de Salud (SIS)

2. Metodología para la Búsqueda Intencionada
y Reclasificación de Muertes Maternas
(BIRMM)

3. Técnica para la Búsqueda Intencionada y
Reclasificación de Muertes Maternas
(BIRMM)

4. VIDEO:
¿Por qué se murió la señora “X”?
https://www.youtube.com/watch?v=8UWBDzOKQbU&t=68s

5. Búsqueda Intencionada y Reclasificación
de Muertes Maternas
(BIRMM)
Antecedentes
Dr. Luis M. Torres Palacios
Noviembre de 2018
“La calidad de la información es también un indicador de la calidad de la atención” CEMECE

6. Contenido
1. Reconocimiento del problema de
medición de la mortalidad materna en
México
2. Decisión política de alto nivel para
corregir la medición
3. Diseño de la BIRMM a partir de la
metodología RAMOS
4. El análisis y difusión de la información

7. 1. Reconocimiento del problema de medición de la mortalidad
materna en México
• Muertes maternas
subestimadas
• Nacidos vivos sobrestimados
• Estudios internacionales y
nacionales de subregistro y
mala clasificación de las
muertes maternas
0
20
40
60
Subestimación de la mortalidad
materna en México (%).
Estudios locales 1/.
1/ Fuentes: Sandra Reyes. Mortalidad materna en el DF del 1 de enero de
1988 al 30 de junio de 1989. Langer A., Hernández B. y cols. 1995.
Identificación de intervenciones para prevenir la MM
Vergara M. Estudio sobre calidad en atención prenatal en una Jurisdicción de
Tlaxcala en 1997

8. 2. Decisión política de alto nivel para corregir la medición
• Notificación de la Dirección General de Información en Salud a autoridades
superiores e instituciones involucradas, sobre los problemas de medición de la
mortalidad materna
• Aceptación de la subestimación inicial (+ -34 %)
• Apoyo de Epidemiología, de Salud Reproductiva, de las instituciones de salud y
del INEGI para corregir el problema
• Inclusión del CEMECE para la revisión y codificación de las causas de muerte
materna
• Un estudio piloto en 2003 en 14 entidades federativas comprobó la persistencia
de la mala clasificación de las muertes maternas
• Revisión y cambio del denominador de nacidos vivos
• Incorporación de la mortalidad materna en la vigilancia epidemiológica

9. FUNCIÓN RESPONSABLES DE LA
SECRETARÍA DE SALUD
1. Notificación inmediata Dirección General de
Epidemiología
2. Investigación y
documentación de cada
caso
Centro Nacional de
Equidad de Género y
Salud Reproductiva
3. Coordinación de la
BIRMM, reclasificación de
casos e integración de
información
Dirección General de
Información en Salud
(CEMECE)
Instituciones participantes
Secretaría de Salud
IMSS Prospera
Seguridad Social: (IMSS, ISSSTE, PEMEX,
SDN, SEMAR)
Instituto Nacional de Estadística y Geografía
Servicios médicos forenses
Unidades médicas privadas
Otras Unidades e instituciones
En todo el país
Permanente
desde 2003
3. Organización y operación de
la BIRMM

10. 3. Diseño de la BIRMM a partir de la metodología RAMOS
“Modificada”
RAMOS BIRMM
Todas las defunciones de
mujeres en edad fértil
Sólo defunciones maternas
confirmadas y sospechosas de
ocultar una muerte materna
Todas las causas de muerte
de mujeres en edad fértil
Causas obstétricas y 49
causas no obstétricas
sospechosas de ocultar una
muerte materna
Toda la información
disponible
Toda la información disponible
Análisis y acciones
preventivas desde el nivel
local
Análisis y acciones
preventivas desde el nivel
local
Estudio ocasional y regional Permanente y nacional
Causas básicas o múltiples: O00-O99,
A34, C58, D392, E230, F53, M830
49 afecciones reportadas como causa
básica, sospechosas de ocultar una
muerte materna (12-49 años)
Fallecidas durante el embarazo, parto,
puerperio o 43 días y antes de un año
después del parto o aborto (Marca CD).
Un sistema de información, un manual
y un formato para el registro y captura
de los casos
Capacitación a médicos y codificadores
en clasificación de muertes maternas

11. Formato de captura de información

12. 3. Actividades locales y centrales de la BIRMM
1. Notificación de casos
confirmados a la DGE
3. Investigación, documentación, análisis local, dictamen,
medidas de prevención y captura de clasificación inicial
2. Investigación de casos
sospechosos 1/
DGIS- CEMECE
4. Selección de sospechosos 1/
5. reclasificación de MM e
integración base de datos
CNEGySR
Análisis y prevención
Bases de
defunciones
Documentos
Documentos
6. Confronta con otras fuentes
7. Corrección a bases de INEGI
Entidades federativas. Nivel local
Áreas centrales. Nivel Nacional
DGE
Información
diaria
en Plataforma
1/ La lista se envía a las
entidades desde la DGIS

13. 3. Las causas básicas sospechosas de
ocultar una MM
• Choque, septicemia, abscesos pélvicos,
abdomen agudo, peritonitis,
• Bronconeumonía, desequilibrio hidroelectrolítico,
• Anemia, hemorragias y trastornos de
coagulación,
• Insuficiencias renales, hepáticas, respiratorias,
cardíacas, falla orgánica múltiple,
• Convulsiones, coma, accidentes vasculares
cerebrales, embolias,
• Hipertensión, infarto agudo del miocardio,
arritmias y cardiomiopatías,
• Causas mal definidas, fiebre, dolor abdominal,
cefalea, pérdida del conocimiento, etc.
También otras complicaciones en donde no se describe la causa básica que las ocasionó

14. 3. Reclasificación de casos sospechosos
Mujer de 44 años
I a) Hemorragia subaracnoidea
b) Embarazo complicado con ruptura de
aneurisma cerebral
c) Ruptura de aneurisma cerebral
Falleció durante el embarazo CB: O99.4
Mujer de 44 años
I a) Hemorragia subaracnoidea
b) Ruptura de aneurisma cerebral
No respuesta a preguntas sobre embarazo
Mujer de 20 años
I a) Acidosis metabólica
b) Choque séptico
c) Endometritis
No respuesta a preguntas sobre embarazo
CB: N71.9CB: I60.9
Mujer de 20 años
I a) Choque séptico
b) Peritonitis aguda
c) Perforación uterina e intestinal
postlegrado
d) Endomiometritis postparto
Falleció durante el puerperio
CB: O85.X
Codificación sólo con el certificado de defunción
Codificación luego de la investigación del caso

15. 3. Reclasificación de casos sospechosos
Mujer de 21 años
I a) Hemorragia pulmonar
b) Embarazo y puerperio complicado con
tuberculosis pulmonar
c) Tuberculosis pulmonar
Falleció 50 días postparto CB: O96.1
Mujer de 21 años
I a) Hemorragia pulmonar
b) Tuberculosis pulmonar
Falleció 50 días postparto
CB: A16.2
Codificación sólo con el certificado de defunción
Codificación luego de la investigación del caso

16. 3. Favorecieron el desarrollo de la
BIRMM
• Médicos con conocimiento de la CIE y codificadores expertos que
analizan y ratifican o rectifican las causas
• Coordinación con las Instituciones de Salud y Seguridad Social
• Decreto del Consejo de Salubridad General para implantar la
vigilancia epidemiológica de las defunciones maternas.
• Disponibilidad de documentos de los casos
• Comparación con varias fuentes de datos
• Acuerdo con el INEGI para corregir la mortalidad
• Capacitación en el llenado del certificado de defunción y en la BIRMM
• Reuniones nacionales e informes para difusión de los resultados

17. 4. Análisis y difusión de la información

18. 4. Medición de la subestimación y del tipo de causas más
subestimadas
• Cobertura preliminar de muertes maternas del INEGI comparada con la
base final
• 30-50%
• Concordancia entre la causa básica obtenida de los certificados de
defunción de todas las muertes confirmadas y las causas resultantes luego
de la investigación de cada muerte materna
• Codificación solo con el certificado
• Codificación con el resumen clínico, autopsia verbal,
necropsia, etc.
• Causas no maternas que cambian a maternas y a la
inversa
• Causas obstétricas directas que cambian a indirectas y a la
inversa

19. Total
Causa básica con información (resumen clínico, AV)
O00-
O06
O10-
O16
O20, O44-
O46, O67,
O72
O85-
O86
O21-O43.1, O438,
O439, O47-O66, O68-
O71, O73-O75, O87-O95
O96-
O97
O98-
O99
C58 E23
Total 958 70 198 150 12 142 116 241 23 6
Causabásicasoloconcertificadodedefunción
Maternas inicialmente 793 65 187 144 11 130 47 188 21 0
Aborto O00-O06 57 47 0 1 0 3 2 3 1 0
Hipertensivas O10-O16 164 0 149 2 1 7 3 2 0 0
Hemorragia O20, O44-O46, O67,
O72
134 6 6 106 0 14 1 1 0 0
Sepsis puerperal O85-O86 10 0 0 2 7 1 0 0 0 0
Otras directas O21-O438,O439,
O47-O66, O68-O71, O73-O75, O87-
O95
129 4 11 23 0 79 0 12 0 0
Tardías y secuelas O96-O97 43 1 0 0 0 1 39 1 1 0
Indirectas O98-O99 236 7 21 10 3 25 2 168 0 0
C58X 20 0 0 0 0 0 0 1 19 0
NO maternas inicialmente 165 5 11 6 1 12 69 53 2 6
A00-B99 9 0 0 0 0 0 5 4 0 0
C00-C57, C59-D49 30 0 0 0 0 0 17 12 1 0
D50-G99 23 0 3 0 1 1 7 6 0 5
I00-I99 44 2 4 0 0 7 19 11 1 0
J00-N99 38 2 3 2 0 1 18 11 0 1
Q00-R99 9 0 0 2 0 1 3 3 0 0
W00-Y98 12 1 1 2 0 2 0 6 0 0
Concordancia Muertes Maternas:
codificación sólo con certificado VS
resumen clínico o AV del caso. 2016

20. 4. Beneficios de la BIRMM para la codificación
1. Detección de problemas en las definiciones y procedimientos de registro y
codificación de las muertes maternas, sobre todo indirectas, en la CIE-10
2. Elaboración de propuestas para la revisión de estos problemas entregadas a la
OMS
3. Aceptación de la OMS a algunas propuestas de modificación a la CIE-10 hechas
por el CEMECE
4. Detección y notificación de inconsistencias de la Guía de la OMS para el
registro y codificación de muertes maternas
5. Medición del efecto de la Influenza AH1N1 en la mortalidad materna
6. Reconocimiento de las cifras de MM de México por la OMS sin aplicar factores
de ajuste.
7. Incremento en la capacitación a médicos sobre la certificación de las muertes

21. Lecciones aprendidas
1. La decisión política y la coordinación con las instituciones es indispensable para
el éxito de la BIRMM
2. La mortalidad materna no descendió a la velocidad deseada conforme a los
ODM, y una parte de ello es atribuible a la BIRMM
3. Esta metodología aporta un mejor conocimiento de la magnitud y de las causas
de defunción materna, así como de los factores asociados, para la prevención
4. Corresponde ahora medir los factores relacionados con problemas en la
atención, disponibilidad de recursos y socioculturales, ya que también se
obtienen de la BIRMM
5. Para descentralizar el proceso se requiere mayor responsabilidad, capacitación,
experiencia y permanencia del personal a nivel local
6. Acortar el tiempo de investigación y acopio de documentos de cada caso evita
la pérdida de información

22. Publicaciones sobre la BIRMM en el sitio del CEMECE
1. Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas en México. Informe 2011
2. Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas en México. Informe 2010
3. Mortalidad Materna en México durante 2009. El efecto de las enfermedades
respiratorias agudas(neumonía e influenza)
4. Búsqueda Intencionada de Muertes Maternas. Informe 2008
5. Búsqueda Intencionada de Muertes Maternas y de Menores de cinco años, y Registro
de Nacimientos en los 101 Municipios con bajo índice de Desarrollo Humano
http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/cemece/documentos_gobmx.html

23. Artículos publicados sobre la BIRMM
• Hogan MC, Saavedra-Avendano B, Darney BG, Torres-Palacios LM, Rhenals-Osorio A, Vazquez Sierra
B, Soliz-Sanchez PN, Gakidoua E, Lozano AR. Reclassifying causes of obstetric death in Mexico: a
repeated crosssectional study. Bull World Health Organ 2016; 94:362–369B
• Lamadrid-Figueroa H, Montoya A, Fritz J, Olvera M, Torres LM, Lozano R. Towards an inclusive and
evidence-based definition of the maternal mortality ratio: An analysis of the distribution of time
after delivery of maternal deaths in Mexico, 2010-2013. PLOS ONE, 11(6):
e0157495. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0157495 June 2016,
• Torres LM, Rhenals AL, Jiménez A, Ramírez-Villalobos D, Urióstegui R, Piña M, Rocha H. Búsqueda
intencionada y reclasificación de muertes maternas en México: el efecto en la distribución de las
causas. Salud Pública México 2014; 56: 333-347.
• Torres LM. La estrategia RAMOS modificada para la identificación de defunciones maternas en
México. Pág 113-147. En Monitoreos, diagnósticos y evaluaciones en salud materna y reproductiva.
Coordinadoras de la Edición Freyermuth G. y Sesia P. Ed. Areagrafi-k. México, 2013. ISBN 978-607-
48620-9-6.

24. Gracias

25. Normatividad de Búsqueda Intencionada y
Reclasificación de Muertes Maternas
(BIRMM) en México

26. Definiciones CIE-10, OMS
Defunción materna
La defunción materna se define como la muerte de una mujer mientras
está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del
embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo,
debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo
mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
Defunción materna tardía
Una defunción materna tardía es la muerte de una mujer por causas
obstétricas directas o indirectas después de los 42 días pero antes de un
año de la terminación del embarazo.

27. Definiciones CIE-10, OMS
Las defunciones maternas pueden subdividirse en dos grupos:
Defunciones obstétricas directas: son las que resultan de complicaciones
obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de
intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena
de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias
mencionadas.
Defunciones obstétricas indirectas: son las que resultan de una
enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que
evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas
pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.

28. Definiciones CIE-10, OMS
O97 Muerte por secuelas de causas obstétricas
Esta categoría debe usarse para indicar la muerte por secuelas de
cualquier causa obstétrica (condiciones en las categorías O00-O75, O85-
O92 y O98-O99) que ocurren después de un año del parto.
Use código adicional si desea identificar la causa obstétrica (directa o
indirecta)
Las "secuelas" incluyen condiciones especificadas como tales o como
efectos tardíos o aquellas presentes de un año o más después del parto.

29. MUERTES
MATERNAS
(TOTALES)
Muertes
maternas
directas
Muertes
maternas
indirectas
Muertes
maternas
tardías
Muerte
maternas
por
secuelas
Muertes
maternas
residencia en
el extranjero

30. Búsqueda Intencionada y
Reclasificación de
MUERTES MATERNAS

31. Manual de Procedimientos BIRMM

32. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5283738&fecha=28/12/2012

33. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5283738&fecha=28/12/2012

34. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5283738&fecha=28/12/2012

35. PROCESO ÁREA OPERATIVA A NIVEL
ESTATAL
ÁREA
NORMATIVA A
NIVEL FEDERAL
Notificación inmediata Epidemiología
DGE
Investigación,
documentación y
análisis de los casos
confirmados
Comités de prevención,
estudio y seguimiento de la
morbilidad y mortalidad
materna. Equipo jurisdiccional
del salud reproductiva,
epidemiología y estadística
CNEGySR
Búsqueda intencionada
y reclasificación
Salud reproductiva,
epidemiología y estadística
(jurisdiccional y estatal)
DGIS

36. Procesos coordinados desde la Federación y su
ejecución en las entidades federativas se llevan a
cabo en los diferentes niveles locales (unidad
médica, jurisdiccional y estatal)
Participación conjunta:
• epidemiología-salud reproductiva-estadística;
responsables
• del estudio de la mm en cada entidad.
EQUIPO TÉCNICO-MÉDICO

37. PROCESO ÁREA OPERATIVA A NIVEL ESTATAL
ÁREA NORMATIVA A
NIVEL FEDERAL
Notificación inmediata Epidemiología DGE
 Inicio en 2005 a través del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica (SINAVE)
 Finalidad: registro inmediato, continuo y sistemático de las mm
 Constituye el detonante para continuar con el proceso de
investigación, documentación y análisis
 A partir de 2010 incorporó CD y RC, documentación esencial
para el estudio
 Regulada mediante los Lineamientos para la Notificación
Inmediata de Defunciones Maternas

38. PROCESO ÁREA OPERATIVA A NIVEL ESTATAL
ÁREA NORMATIVA A
NIVEL FEDERAL
Investigación,
documentación y análisis
de los casos confirmados
Comités de prevención, estudio y
seguimiento de la morbilidad y mortalidad
materna. Equipo jurisdiccional del salud
reproductiva, epidemiología y estadística
CNEGySR
 Su coordinación es responsabilidad de las áreas de SR estatales
a través de los comités en apego a su manual
 A partir de los resultados de este proceso de investigación,
documentación y análisis de los casos confirmados de mm el
equipo técnico-médico, conformado por personal
multidisciplinario debe:

39. 50 días naturales después de ocurrido el fallecimiento CNEGySR-DGIS
Actividad Responsable
Ratificar o rectificar el llenado de las causas de muerte y la identificación
de la CB.
Equipo Técnico-Médico Estatal
(Estadística)
En caso de rectificación de las causas de defunción:
1. Corregir el registro de las causas incorporadas en la plataforma de
notificación inmediata.
2. Corregir el registro de las causas incorporadas en el Subsistema
Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED). Notificar la
rectificación de las causas al INEGI.
1. Epidemiología
2. Estadística (o Epidemiología
cuando es responsable del SEED)
Enviar al CNEGySR en un plazo máximo de 30 días naturales después de
ocurrido el fallecimiento copia de la siguiente documentación:
 CD
 RC (con énfasis en la descripción de las causas de la muerte y su
relación con el embarazo, parto o puerperio (un máximo de tres
cuartillas dependiendo del caso).
 CC
 AV
 Necropsia (si se realizó)
Salud Reproductiva

40. PROCESO ÁREA OPERATIVA A NIVEL ESTATAL
ÁREA NORMATIVA A
NIVEL FEDERAL
Búsqueda intencionada y
reclasificación
Salud reproductiva, epidemiología y
estadística (jurisdiccional y estatal) DGIS
 Determinar el número real de mm y sus verdaderas causas
 Investigación realizada tanto para mm iniciales como
sospechosas
 Comparación con otras fuentes de datos , permite recuperar
casos no registrados
 Niveles jurisdiccional, estatal y federal mediante la ejecución de
tres procedimientos:

41. Búsqueda, documentación y
análisis de los casos sospechosos
de muerte materna
Codificación y reclasificación de las
causas de muerte.
Integración de la base de datos y
elaboración del informe anual
sobre mortalidad materna.
Salud Reproductiva,
Epidemiología y
Estadística
(jurisdiccional y estatal)
Estadística Estatal /
DGIS(CEMECE)
DGIS / INEGI

42.  Integrantes del Equipo Técnico-Médico deben tener conocimiento en
la materia y ser capacitados constantemente para garantizar la
óptima ejecución de la BIRMM
 Fuentes de datos utilizadas:
SEED
IMSS SEDENA
PEMEXSEMAR
ISSSTESSINEGI
DGE
SINAC

43. • Documentación consiste en:
CD
Acta Def.
RC
Otros (necro,
eslabones,
notas)
CC
Dictamen
Comité
AV

44. Búsqueda, documentación y Análisis de los Casos Sospechosos de Muerte Materna para
Rectificación o Ratificación de Causas
 Componentes de metodología RAMOS
 El Equipo Técnico-Médico se reúne al menos una vez al mes para la revisión de los
certificados de defunción y selección de casos sospechosos
 Selección de casos sospechosos, mujeres de 12 a 49 años cuya causa básica de
defunción (anexo de las 49 causas)
 Que en el CD no aparezca una causa que explique cómo se inició la cadena de
acontecimientos.
 Para estar en posibilidades de descartar uno de estos casos: RC/unidad médica o
AV en caso contrario.

45. Mujeres de 12 a 49 años cuya causa básica de defunción:

46. Búsqueda, documentación y Análisis de los Casos Sospechosos de Muerte Materna para
Rectificación o Ratificación de Causas
Selección manual Selección automatizada (aBIRMM)
Pasos 1-4

47. En la aBIRMM se debe ejecutar cada mes para obtener del SEED
una selección de casos sospechosos:
Paso 1: Generar casos
sospechosos por
método RAMOS
modificado
Paso 2: Consultar y
revisar los casos por
método RAMOS;
hacer una selección de
los altamente
sospechosos
Paso 3: Generar casos
de estudio de
defunciones maternas
que “aplican” para la
investigación
Paso 4: Registro de
documentación,
análisis de casos,
captura de
información, cierre
Estadística
Equipo Téc-Med
Equipo Téc-MedEquipo Téc-Med

48. • Confronta con otras bases:
 SINAC
 Muertes fetales
 SAEH
 Notificación inmediata (DGE-SINAVE)
 Instituciones (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA,
SEMAR, etc.)
 Organismos no gubernamentales
 INEGI

49. BIRMM
Suicidio
La OMS recomienda recoger toda la información pertinente
describiendo los acontecimientos que llevaron a la muerte. Dentro de la
convención de codificación de CIE-10, las muertes maternas debidas a
suicidios y codificadas como corresponde en el Capítulo XX dentro de la
información de registro vital sola según la metodología actual no se
considerarían dentro de la estimación internacional de mortalidad
materna.
Éstas podrían ser consideradas en el conjunto de datos de estudios de
estimación de mortalidad materna.
Se recomienda hacerlo aunque no sea posible establecer
definitivamente el diagnóstico de psicosis puerperal y/o depresión
postparto.

50. Preguntas