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1. MANUAL DE TERAPÉUTICA
Dr. Giovanni B. Patierno, MD., PhD.
ASMA
La OMS define el Asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
aéreas inferiores (bronquios) del Sistema Respiratorio, que se caracteriza por ataques
recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una
persona a otra.
La palabra Asma proviene del griego asthma de azein, respirar con dificultad y significa
‘episodio agudo de falta de aire’.
PATOGENIA: Progresión de la respuesta a inflamación crónica.
La patogenia del Asma deriva de un estado de inflamación crónica, subaguda,
persistente de las vías respiratorias.
El hallazgo más común es un incremento general de la celularidad (Células
Cebadas/Mastocitos, Eosinófilos, Linfocitos y Células Epiteliales).
Los mediadores precoces preformados de la inflamación (aminas vasoactivas Histamina
y Serotonina), los metabolitos lipídicos del Ácido Araquidónico (PGE, PAF y
Leucotrienos), las Citocinas Proinflamatorias (TNF e IL1), Quimiocinas quimiotácticas
y Productos de la activación del Complemento (C3a y C5a, en menor medida C4a
estimulan liberación de Histamina de los Mastocitos) inducen una respuesta
inflamatoria inmediata e intensa y una progresión de la respuesta hacia un estado de
inflamación crónica.
FISIOLOGÍA: Obstrucción del flujo aéreo
La obstrucción es debida a dos factores:
1. Contracción de los músculos que rodean los Bronquios
2. Inflamación de la pared bronquial que hace que su luz se estreche, debido al
aumento de moco, líquido, proteínas y células.
Se manifiesta en los pacientes como una sensación de falta de aire, tos y ruidos al
espirar el aire que se asemejan a un silbido (las llamadas sibilancias), aunque no
siempre todos los síntomas están presentes en los episodios de Asma.
Otra característica de los pacientes asmáticos es que sus Bronquios son más sensibles a
ciertos estímulos y responden con un espasmo bronquial, mientras que las personas sin
Asma los toleran sin problemas.
Desde el punto de vista de los mecanismos que acontecen en el Pulmón, el Asma
comprende una serie de enfermedades que siguen un comportamiento-dependiente del
azar (estocástico).
Esto se traduce en que la estimulación de un solo componente pulmonar puede afectar a
otros muchos y de manera no lineal, lo que puede llevar a importantes fluctuaciones en
los cambios fisiológicos y en su expresión clínica.

2. Esto explica que un mismo desencadenante conocido de Asma en un paciente, pueda
dar lugar a una expresión clínica diferente, desde un ligero broncoespasmo a un Asma
Fatal (efecto no lineal).
CLASIFIACIÓN SEGÚN LA CAUSA
La heterogeneidad, en las causas y manifestaciones del Asma, hace que se considere
como un síndrome y no una enfermedad.
En la actualidad, hay una tendencia a clasificar el Asma según la valoración de
diferentes características, como la expresión clínica, el tipo de inflamación, la edad de
comienzo, la respuesta a la terapia.
Actualmente se admiten varios fenotipos del Asma clasificados en tres grandes
categorías:
1. por criterios clínicos o fisiológicos;
2. en relación con desencadenantes ambientales
3. en relación con su patrón inflamatorio.
-Asma Infantil se han sugerido otros fenotipos basados fundamentalmente en la edad de
comienzo:
 Asma transitoria
 Asma no alérgica en niños de hasta 3 años
 Asma alérgica
 Asma tardía
-Asma provocada por el ejercicio, que puede empeorar con el aire frío y seco
-Asma ocupacional, desencadenada por irritantes en el lugar de trabajo, como vapores
químicos, gases o polvo
-Asma inducida por la alergia, desencadenada por sustancias transportadas por el aire,
como el polen, esporas de moho, residuos de cucarachas, o partículas de piel y saliva
seca derramada por los animales domésticos (caspa de mascotas).

3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA
•Intermitente.
•Persistente leve.
•Persistente moderada.
•Persistente grave.
DESENCADENANTES DEL ASMA
 Mecanismos inmunopatogénicos IgE mediados
 Animales (caspa o pelaje de mascotas)
 Ácaros del polvo
 Fármacos (ácido acetilsalicílico y otros AINE, Antibióticos...)
 Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima frío)
 Químicos en el aire o en los alimentos
 Actividad física
 Moho
 Polen
 Infecciones respiratorias, como el resfriado común
 Trastornos emocionales (inapropiada gestión de las emociones)
 Humo del tabaco
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Broncoespasmo (estimulación de los receptores colinérgicos parasimpáticos)
 Congestión vascular
 Edema
 Contracción duradera del músculo liso
 Mayor producción de moco
 Alteración de transporte mucociliar
 Obstrucción grave del flujo aéreo
 Falta de aire
 Dolor u opresión del pecho
 Sibilancias al exhalar, que es un signo común de asma en los niños
 Problemas para dormir causados por falta de aliento, tos o sibilancia al respirar
 Tos o sibilancia al respirar que empeora con un virus respiratorio, como un
resfriado o gripe
ASMA ALÉRGICA
Deterioro de la respuesta inmune de un Sistema Inmunitario anormalmente activo
La Hipersensibilidad refleja el desequilibrio entre mecanismos efectores y los
mecanismos de control de la reactividad inmunitaria que limitan los excesos.
Según la clasificación de GELL y COOMB Tipo I. Inmediata (Atópica o Anafiláctica)
mediada por Mastocitos, dependientes de IgE (Anafilaxia, Urticaria, Angioedema,

4. Asma y Rinitis alérgica), que no solamente apunta a la cinética de las reacciones, sino
también a los mecanismos involucrados.
Se produce pocos minutos después de la exposición al alergeno por la combinación de
un Antígeno (alérgeno) con un Anticuerpo Ig E, unido a Mastocitos activados, en
pacientes sensibilizados previamente al alergeno (Re-exposición).
Resumen de Inmunología
La Hipersensibilidad Tipo 1 es una reacción alérgica provocada por Re-exposición a
un tipo específico de antígeno referido como un alérgeno. La exposición puede haber
sido por ingestión, inyección o por contacto directo. La diferencia entre una respuesta
inmunitaria normal y una Hipersensibilidad de Tipo 1 es que las células plasmáticas
secretan IgE de una forma descontrolada, superando ampliamente las 100 U/I
establecidas como el conteo estándar de este tipo de Ig.
Esta clase de anticuerpos se unen a los receptores para el Fragmento constante (Fc)
del Inmunoglobulina/anticuerpo sobre la superficie de los Mastocitos Tisulares y
Basófilos Circulantes. Al cubrirse estas células con IgE son sensibilizadas al
momento de la aparición inicial del alérgeno.
Con subsecuentes exposiciones al mismo alérgeno, hace que las IgE se entrecrucen
en la superficie celular de células sensibilizadas, resultando en una desgranulación y
secreción de mediadores farmacológicamente activos, tales como la Histamina,
Leucotrieno y Prostaglandinas.
Los principales efectos de estos productos son la vasodilatación, extravasación de
líquido intravascular y proteínas (edema inflamatorio) y la contracción del músculo
liso.
Este tipo de reacción puede ser localizada o sistémica. Los síntomas varían de una
irritación leve a la muerte súbita por Choque anafiláctico. El tratamiento
generalmente involucra el uso de Adrenalina, Antihistamínicos y Corticosteroides.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se debe basar no sólo en la presencia de síntomas, sino en unas pruebas
específicas que confirmen la enfermedad, como el estudio alérgico y distintas pruebas
funcionales respiratorias.
 Ig E total
 Ig E específicas (Alérgenos)
 Eritrosedimentación
 Proteína “C” reactiva
 Espirometrías seriadas (para analizar el espasmo que se produce en los
bronquios) y respuesta a un Agonista β2 adrenérgico (Salbutamol, Formeterol,
Salmeterol, Indacaterol)
 Inhalación de productos como Metacolina, Adenosina o Manitol
 Análisis del esputo, que se suele inducir haciendo inhalar al paciente agua con
un cierto contenido en sal.

5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento: Aplacar la inflamación y disminuir el
broncoespasmo
FARMACOTERAPIA
 Agonistas de los Receptores Adrenérgicos β2
-de acción rápida (SABA): Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol (2 a 5 minutos después
de administrarse por vía inhalada). Su administración 10 a 15 minutos antes de hacer
ejercicio, es el tratamiento de elección de los pacientes que padecen asma asociada al
ejercicio
SALBUTAMOL solución para inhalación dosis Ads. 100 a 200 μg máximo 4 veces al
día “a demanda”
TERBUTALINA solución para inhalación dosis 500 μg (2 inhalaciones) cada 4-6horas
FENOTEROL solución para inhalación dosis 100 a 200 μg máximo 4 veces al día “a
demanda”
-de acción larga (Long-acting β 2-adrenergic agonists - LABA: Salbutamol, Salmeterol,
Formeterol, Indacaterol
SALBUTAMOL Oral, Ads. 2-4 mg/6-8 horas u 8 mg/12 horas
SALMETEROL administración por inhalación de un aerosol presurizado
Adultos 42 mg (2 inhalaciones orales) dos veces al día, mañana y tarde,
aproximadamente 12 horas de diferencia
Administración por inhalación de polvo oral para inhalación
Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) dos veces al día, mañana
y tarde, aproximadamente con 12 horas de diferencia
FORMETEROL inhalación oral Ads. Inhalar el contenido de una cápsula de 12 mg
cada 12 horas utilizando el inhalador. Las dosis no deben exceder de 24 mg / día. Si se
presentan síntomas entre las dosis, se debe usar agonista beta2 inhalado de acción corta
para el alivio inmediato
INDACATEROL inhalación del contenido de una cápsula de 150 μg una vez al día,
utilizando el inhalador
 Glucorticoides inhalados y/o sistémicos
Budesónida, Beclometasona, Flunisolide, Fluticasona

6. BUDESONIDA Ads 200 a 400 μg inhal. 1 o 2 veces al día
BECLOMETASONA Ads.50 a 250 μg 2 inhal. de 2 a 4 veces al día
FLUNISOLIDE Ads. 250 μg 2 inhal. 2-4 veces al día
FLUTICASONA Ads. 50 – 125 – 250 μg 2 inhal. 2 veces al día
 Inhibidores de la liberación de Mediadores y Autocoides*
* Autacoide es un neologismo constituido por raíces del griego. Está formado por aytós,
cuyo significado es sobre sí mismo y ákos que significa remedio, cura y eidos que
significa figura, forma. En consecuencia, el concepto etimológico de esta palabra es lo
que tiene forma de remedio o cura que actúa sobre sí mismo.
Una serie de sustancias como Histamina, Serotonina, Bradiquininas, Angiotensina,
Sustancia P y Eicosanoides (Prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos) se
denominan Autocoides (agentes medicinales por sí mismos) pues son formados por el
metabolismo de un grupo de células, alterando la función de otras células a nivel local.
Son importantes en el mantenimiento de la Homeostasis y hacen parte de los fenómenos
fisiológicos y patológicos que le dan racionalidad a la terapéutica farmacológica. Se
consideran mediadores químicos de la inflamación
CROMOGLICATO SÓDICO Administración por inhalación oral (polvo en cápsulas)
Ads. 20 mg inhalados cuatro veces al día a intervalos regulares. Una vez que el paciente
se estabilice la dosis debe ser reducida a la dosis efectiva más baja.
Administración por inhalación (inhalador spray) Ads. 2 pulverizaciones (800 mg /
spray) inhalados por vía oral cuatro veces al día a intervalos regulares.
Administración por inhalación (solución nebulizada) Ads. 20 mg inhalado oralmente
cuatro veces al día a intervalos regulares. Una vez que el paciente se estabilice la dosis
debe ser reducida a la dosis efectiva más baja.
NEDOCROMILO Ads. 2 pulsaciones del spray (1.75 mg/pulsación) 4 veces al día a
intervalos regulares. Estas dosis se pueden reducir a 2 o 3 administraciones al día, una
vez que se ha conseguido la respuesta clínica.
 Metilxantinas
TEOFILINA Ads. 5 mg/kg de una Teofilina "regular" ocasiona unas concentraciones
máximas de Teofilina de 10 µg/ml (entre 5-15 µg/ml).
 Antagonistas de los receptores de Leucotrienos
Zafirlukast, Montelukast
ZAFIRLUKAST Oral. Ads. 20 mg, 2 veces/día. Ancianos: iniciar con 20 mg, 2
veces/día y ajustar según respuesta. No administrar con alimentos.
MONTELUKAST Oral (por la noche) Ads. 10 mg/día. Los comprimidos recubiertos
con película pueden tomarse con o sin alimentos. Los comprimidos masticables no

7. deben tomarse junto con las comidas; deben tomarse por lo menos 1 hora antes ó 2
horas después de los alimentos.
 Anticolinérgicos espasmolíticos selectivos antagonistas de los receptores
Muscarínicos
Bromuro de Ipratropio, Tiotropio, Bromuro de Aclidinio
BROMURO DE IPRATROPIO - Sol. para inhalación: ads. y niños > 6 años: 40 mcg 4
veces/día. Máx. 240 mcg/día.
- Polvo para inhalación: Ads. Mantenimiento, 40 μg 3-4 veces/día, máx. 320 μg/día;
agudizaciones, 40 μg, repetir a los 5 min si es necesario, 2 h hasta siguiente dosis.
- Sol. para inhalación por nebulizador: Ads. Mantenimiento, 250-500 μg 3-4 veces/día;
ataque agudo (asociado a ß-adrenérgico), 500 μg, se puede repetir dosis hasta
estabilización, dosis > 2 mg/día bajo supervisión.
BROMURO DE TIOTROPIO Polvo para inhalación. Ads. 13 o 18 μg 1 vez/día y a la
misma hora. Sol. Para inhalación. Ads.: 5 mcg, 1 vez/día y a la misma hora
BROMURO DE ACLIDINIO Vía inhalatoria. Ads. 322 μg 2 veces/día.
BIOFÁRMACOS O TERAPIA BIOLÓGICA
Mecanismo de acción de Omalizumab
Anticuerpo monoclonal humanizado derivado del ADN recombinante que inhibe
selectivamente la unión de la IgE a los receptores de IgE de alta afinidad e impide a las
IgE de unirse en la superficie de Mastocitos y Basófilos, bloqueando la liberación de
mediadores químicos preformados inflamatorios de la respuesta alérgica, tras la
exposición al Alérgeno
OMALIZUMAB Ads. IV. según concentración basal de IgE (UI/ml).
Ajustar las dosis para cambios significativos en el peso corporal durante el tratamiento
Los niveles totales de IgE se elevan durante el tratamiento y permanecen elevados hasta
un año después de la finalización del tratamiento, por lo que la determinación repetida
de los niveles de IgE no puede usarse como guía para ajustar las dosis.
Peso corporal
IgE en suero 30-60 kg > 60-70 kg > 70-90 kg > 90-150 kg
= 30-100 IU/mL 150 mg 150 mg 150 mg 300 mg
> 100-200 IU/mL 300 mg 300 mg 300 mg
> 200-300 IU/mL 300 mg 225 mg 225 mg 300 mg
> 300-400 IU/mL 225 mg 225 mg 300 mg
> 400-500 IU/mL 300 mg 300 mg 375 mg
> 500-600 IU/mL 300 mg 375 mg No tratar
>600-700 IU/ml 375 mg

8. TRATAMIENTO DESENSIBILIZANTE
La Inmunoterapia (IT) es un método terapéutico basado en la administración de
cantidades crecientes de alérgeno hasta llegar a una dosis de mantenimiento, con el fin
de mejorar la tolerancia del paciente a esa sustancia.
Aun así, no debemos esperar que las vacunas la curen definitivamente, esto se consigue
en pocos casos.
La eficacia de la IT en el tratamiento del Asma ha sido fuertemente debatida en los
últimos años.